1、桡动脉入路PCI指引导管的选择和技术要领经桡动脉入路行脉入路行PCIPCI的的发展史展史桡动脉入路的脉入路的优势和缺陷和缺陷桡动脉入路指引脉入路指引导管管选择桡动脉入路指引脉入路指引导管的操作要管的操作要领经桡动脉入路行PCI的发展史1989年Campeau首先报道经桡动脉入路行冠状动脉造影术1993年Kiemeneij和Laarman首次经桡动脉入路成功施行PTCA治疗1997年以后开始增多，现在大约4050%的导管室应用TRI，达总数的6570%1996年国内开展TRI我国已有170多家医院先后开展TRI，总数逾4万例，约占44桡动脉入路的优势穿刺部位并发症少桡动脉位置表浅无重要血管神经伴
2、行易于压迫止血医患双赢TRI术后卧床时间短可实现术后即刻拔管桡动脉入路的缺陷技术上的难点穿刺难点（纤细-2.22.6mm、易痉挛）解剖难点（弯曲、变异等）导管选择的难点挑战指引导管的同轴性和支撑力学习曲线 TRI需要什么样的指引导管?合适合适合适合适TRITRI需要什么样的导管需要什么样的导管?超强超强超强超强支撑力支撑力支撑力支撑力形状保形状保形状保形状保持能力持能力持能力持能力足够大足够大足够大足够大的内腔的内腔的内腔的内腔柔软的柔软的柔软的柔软的头端头端头端头端优异的优异的优异的优异的扭控力扭控力扭控力扭控力指引导管支撑力的决定因素主主动支撑和被支撑和被动支撑支撑导管的直径管的直径（8F
3、7F6F8F7F6F）入路造成角度的差入路造成角度的差别导管与主管与主动脉壁的接触脉壁的接触面面积和和长度度支撑力支撑力指引导管直径越大支持力越强6F6F6F6F、7F7F7F7F差着一个差着一个差着一个差着一个F F F F，相当于，相当于，相当于，相当于0.330.330.330.33毫米，支持力相差毫米，支持力相差毫米，支持力相差毫米，支持力相差40%40%40%40%入路不同造成的指引导管角度不同入路不同造成的指引导管角度不同-产生支持力差别产生支持力差别r fr fr fr f支撑点支撑点支撑点支撑点作用点作用点作用点作用点E E E E0 0 0 0强支撑力强支撑力强支撑力强支撑力
4、作用力作用力作用力作用力=反作用力反作用力反作用力反作用力 经桡动脉F1F2F3F0指引导管着力点的选择 同轴性作用点作用点作用点作用点 E E E Ea a a aF F F Fa a a a着力点着力点着力点着力点GCGCGCGCa a a aF F F Fb b b b着力点着力点着力点着力点GCGCGCGCb b b b作用点作用点作用点作用点 E E E Eb b b b使支撑点位于作用力和反作用力的延线上 保持支撑点位于冠脉开口相对的方向上注意保持同轴位置作用力作用力作用力作用力=反作用力反作用力反作用力反作用力GCGCGCGC1 1 1 1GCGCGCGC2 2 2 2F F F
5、 F1 1 1 1F F F F2 2 2 2E E E EE E E E sinsinsinsin支撑点支撑点支撑点支撑点当导引导管在偏离中心的位置选择冠状动脉开口时支撑力较差当导引导管在偏离中心的位置选择冠状动脉开口时支撑力较差当导引导管在偏离中心的位置选择冠状动脉开口时支撑力较差当导引导管在偏离中心的位置选择冠状动脉开口时支撑力较差GCGCGCGC2 2 2 2F F F F2 2 2 2支撑点支撑点支撑点支撑点 Judkins 导引导管降低约60EBU、XB等降低8Amplatz 导管提供最强的支撑力，但易造成创伤TRI 指引导管选择注意事项指引导管的管径指引导管的大小指引导管的种类T
6、RI 指引导管的选择原则v注意冠脉开口注意冠脉开口类型和位置型和位置选择选择指引指引指引指引导导管管管管时应时应保保保保证证其其其其稳稳定性定性定性定性必要必要必要必要时时是否可以深插（深座）是否可以深插（深座）是否可以深插（深座）是否可以深插（深座）导导管管管管v目目测主主动脉根部脉根部宽度度决定决定决定决定导导管大小的管大小的管大小的管大小的选择选择决定决定决定决定导导管的支撑（持）力管的支撑（持）力管的支撑（持）力管的支撑（持）力 v病病变难度度-根据血管的形根据血管的形态、靶血管的走行、靶血管的走行以及靶病以及靶病变的特点的特点选择导引引导管管以冠脉开口与主动脉关系选择开口向上开口向上
7、开口向上开口向上开口水平开口水平开口水平开口水平开口向下开口向下开口向下开口向下LCALCALCALCAJL.AL.XB.XBCJL.AL.XB.XBCJL.AL.XB.XBCJL.AL.XB.XBCJFL.BARBEAUJFL.BARBEAUJFL.BARBEAUJFL.BARBEAUJL.AL.XB.XBC.XBLADJL.AL.XB.XBC.XBLADJL.AL.XB.XBC.XBLADJL.AL.XB.XBC.XBLAD JFL.RB.BARBEAUJFL.RB.BARBEAUJFL.RB.BARBEAUJFL.RB.BARBEAUJR.AL.XBCJR.AL.XBCJR.AL.XBC
8、JR.AL.XBC JFL.RBJFL.RBJFL.RBJFL.RBRCARCARCARCAJR.AR.XBRCA.JR.AR.XBRCA.JR.AR.XBRCA.JR.AR.XBRCA.BARBEAUBARBEAUBARBEAUBARBEAUJR.AR.XBRCA.JR.AR.XBRCA.JR.AR.XBRCA.JR.AR.XBRCA.RB.BARBEAURB.BARBEAURB.BARBEAURB.BARBEAUJR.AR.XBR.JR.AR.XBR.JR.AR.XBR.JR.AR.XBR.JFR.RBJFR.RBJFR.RBJFR.RB以主动脉根部直径大小选择正正正正常常常常狭狭狭狭窄窄
9、窄窄扩扩张张弯型弯型弯型弯型JL4JL4JL4JL4，AL1or2AL1or2AL1or2AL1or2，XB3.5XB3.5XB3.5XB3.5JL3.5JL3.5JL3.5JL3.5，XB3.0XB3.0XB3.0XB3.0JRJRJRJR 5 5 5 5，ALALALAL 2 2 2 2，XBXBXBXB 4 4 4 4备备注注注注因因因因ALALALAL有深插有深插有深插有深插倾倾向，不推荐主向，不推荐主向，不推荐主向，不推荐主动动脉根部狭窄的病人脉根部狭窄的病人脉根部狭窄的病人脉根部狭窄的病人TRI 指引导管选择范围任何可用于股动脉入路的标准形状的导管都可以用于桡动脉路径桡动脉专用导管
10、更加贴合头臂干弯曲，减少了导管和血管壁之间的摩桡动脉专用导管更加贴合头臂干弯曲，减少了导管和血管壁之间的摩擦力擦力特殊形状的导引导管强支撑系列:XB 3.5/XBLAD 3/XBRCACordis桡动脉专用弯形Fajadet Left667-162-00Fajadet Right667-168-00Radial Brachial 667-172-00Barbeau667-174-00所有的型号都有所有的型号都有所有的型号都有所有的型号都有头端加长型头端加长型头端加长型头端加长型同轴性同轴性同轴性同轴性解剖复杂解剖复杂解剖复杂解剖复杂,病变困难病变困难病变困难病变困难,扭曲扭曲扭曲扭曲,需要额外
11、支撑力需要额外支撑力需要额外支撑力需要额外支撑力YESYESYESYESNONONONO加强支撑指引导管加强支撑指引导管加强支撑指引导管加强支撑指引导管任何同轴指引导管任何同轴指引导管任何同轴指引导管任何同轴指引导管（桡动脉专用导管到位更容易）（桡动脉专用导管到位更容易）（桡动脉专用导管到位更容易）（桡动脉专用导管到位更容易）支撑力来自对侧主动脉壁支撑力来自对侧主动脉壁支撑力来自对侧主动脉壁支撑力来自对侧主动脉壁(XB,XBLAD,XBRCA)(XB,XBLAD,XBRCA)(XB,XBLAD,XBRCA)(XB,XBLAD,XBRCA)支撑力来自冠脉窦支撑力来自冠脉窦支撑力来自冠脉窦支撑力来
12、自冠脉窦(AL/AR,MP)(AL/AR,MP)(AL/AR,MP)(AL/AR,MP)更强支撑指引导管更强支撑指引导管更强支撑指引导管更强支撑指引导管TRI 指引导管的选择-总结根据血管的形根据血管的形根据血管的形根据血管的形态态、靶血管的走行以及靶病、靶血管的走行以及靶病、靶血管的走行以及靶病、靶血管的走行以及靶病变变的特点的特点的特点的特点选择导选择导引引引引导导管管管管桡动脉路径指引导管操作技巧轻柔操作，避免桡动脉痉挛严重弯曲部位旋转指引导管缓慢前行不同种类的指引导管冠脉开口嵌入时操作不同TRI Judkins导管图示为股股动脉径路脉径路设计，也可用于，也可用于桡动脉径路脉径路JR导管
13、的不足v支撑力有限支撑力有限v对于高于高难弥漫或完全弥漫或完全闭塞病塞病变，常需要深插来，常需要深插来获得得额外的支撑力外的支撑力v深坐深坐导管最好管最好 6F，深坐，深坐前一定要前一定要调整同整同轴需要考需要考虑强支撑指引支撑指引导管管桡动脉脉专用指引用指引导管管桡动脉专用导管系列BarbeauBarbeau左右共用左右共用-开口向上或水平的病开口向上或水平的病变RBRB左右共用左右共用-开口向下或水平的病开口向下或水平的病变JFLJFL左冠左冠-适合各种开口适合各种开口JFRJFR右冠右冠-及开口向下病及开口向下病变法国法国法国法国图卢兹图卢兹巴斯德医院巴斯德医院巴斯德医院巴斯德医院Eur
14、oPCREuroPCR联联合主席合主席合主席合主席Fajadet 导管JFL导管v适用于适用于经桡动脉入路的各种脉入路的各种开口左冠状开口左冠状动脉的嵌入脉的嵌入v为头臂干入口臂干入口专门优化的化的顺畅走形走形v良好的扭控性良好的扭控性v极佳的支撑力极佳的支撑力v同同轴性更好，三种性更好，三种头端端选择vJFL 正常主正常主动脉脉宽度度vJFL-ST 较窄主窄主动脉脉vJFL-LT 较宽主主动脉脉JFR导管v适用于桡动脉入路的适用于桡动脉入路的右冠状动脉的嵌入右冠状动脉的嵌入v有更好的支撑力有更好的支撑力v同轴性更好同轴性更好v推荐使用于右冠开口推荐使用于右冠开口向下病变中向下病变中vJFR
15、JFR 正常或偏宽主动正常或偏宽主动脉宽度脉宽度vJFR-ST JFR-ST 较窄主动脉较窄主动脉RB（Radial-Brachial）导管v 3个弯度个弯度设计v 在在右右冠冠适适于于水水平平或或开口向下的病开口向下的病变v 可以深插可以深插v 左左右右桡动脉脉入入路路均均可以使用可以使用v 可可从从对侧主主动脉脉壁壁上上获得充足的支撑力得充足的支撑力v 可可嵌嵌入入左左右右冠冠状状动脉脉 RB 导管嵌入左右冠脉中的图示左冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉Barbeau 导管设计者：设计者：设计者：设计者：Gerald R.BarbeauGeral
16、d R.BarbeauGerald R.BarbeauGerald R.Barbeau Pioneer of Pioneer of Pioneer of Pioneer of TransradialTransradialTransradialTransradialInstitute of Pneumology and Institute of Pneumology and Institute of Pneumology and Institute of Pneumology and Cardiology of Quebec,Cardiology of Quebec,Cardiology of
17、Quebec,Cardiology of Quebec,University LAVAL,QuebecUniversity LAVAL,QuebecUniversity LAVAL,QuebecUniversity LAVAL,Quebec，CanadaCanadaCanadaCanadaBarbeau 导管嵌入技术v 2 2个弯度个弯度设计v 第第1 1弯弯形形弧弧度度135135，与与头端端的的联合合设计增增强导管管对冠冠状状动脉的嵌入能力脉的嵌入能力v 适适用用于于开开口口向向上上或或水水平平的的病病变v 可嵌入左右冠状可嵌入左右冠状动脉脉v AMIAMI病病变可直接使用可直接使用桡动脉
18、专用导管的性能强强强强向上向上向上向上向下向下向下向下弱弱弱弱正常正常正常正常冠脉开口方向冠脉开口方向冠脉开口方向冠脉开口方向后座支撑力后座支撑力后座支撑力后座支撑力*Internal mammary catheter*Internal mammary catheter*Internal mammary catheter*Internal mammary catheterJFLJFLJFLJFL左右共用左右共用左右共用左右共用BarbeauBarbeauBarbeauBarbeau左右共用左右共用左右共用左右共用RBRBRBRBJFRJFRJFRJFR总结v指引指引导管管选择原原则注意冠脉开口
19、位置注意冠脉开口位置注意冠脉开口位置注意冠脉开口位置/主主主主动动脉根部脉根部脉根部脉根部宽宽度度度度/病病病病变难变难度度度度提高指引提高指引提高指引提高指引导导管支撑力管支撑力管支撑力管支撑力选择选择合适的指引合适的指引合适的指引合适的指引导导管管管管(形状形状形状形状/大小大小大小大小/粗粗粗粗细细)选选用适当的技用适当的技用适当的技用适当的技术术（同（同（同（同轴轴性、深插）性、深插）性、深插）性、深插）v指引指引导管弯形管弯形选择JL,JR,ALJL,JR,ALJL,JR,ALJL,JR,AL强强支撑：支撑：支撑：支撑：XB,XBC,XBLAD,XBRCAXB,XBC,XBLAD,X
20、BRCAXB,XBC,XBLAD,XBRCAXB,XBC,XBLAD,XBRCA专专用弯形：用弯形：用弯形：用弯形：JFL,JFR,Barbeau,RBJFL,JFR,Barbeau,RBJFL,JFR,Barbeau,RBJFL,JFR,Barbeau,RBThank you!v在欧美国家，已取代在欧美国家，已取代JLJL成成为首首选的指引的指引导管管v型号型号选择较标准准JLJL导管管小小0.50.5：JL 4=XB 3.5JL 4=XB 3.5v应用于用于桡动脉脉时支撑力支撑力较JLJL强XB(Extra Back-up)导管 XB 导管的嵌入技术v改改变了了导引引导管的管的进入路入路径
21、可以从左径，可以从左侧入路入路进入入主主动脉并嵌入左冠状脉并嵌入左冠状动脉脉v有有较长一段靠在升主一段靠在升主动脉脉壁上，提供更壁上，提供更强的支撑力的支撑力v比比JLJL多多67%67%的支撑力的支撑力v能同能同时适合于适合于LCXLCX和和LADLADXBLAD导管vXBLAD 3.5XBLAD 3.5XBLAD 3.5XBLAD 3.5适合正常主适合正常主适合正常主适合正常主动动脉脉脉脉根部（根部（根部（根部（JL4JL4JL4JL4）v针对针对LADLADLADLAD设计设计，支撑力超，支撑力超，支撑力超，支撑力超过过JLJLJLJL导导引引引引导导管管管管50%50%50%50%v
22、与与与与LADLADLADLAD同同同同轴轴性好，使器械更性好，使器械更性好，使器械更性好，使器械更容易容易容易容易输输送到送到送到送到LADLADLADLADv同同同同样样适合适合适合适合TRITRITRITRI、复、复、复、复杂杂高高高高难难的的的的LADLADLADLAD病病病病变变以及向前或向后的以及向前或向后的以及向前或向后的以及向前或向后的开口开口开口开口v经桡动经桡动脉常脉常脉常脉常规选规选用用用用XBLAD XBLAD 3 3左冠指引导管的性能强强强强向上向上向上向上向下向下向下向下弱弱弱弱正常正常正常正常冠脉开口方向冠脉开口方向冠脉开口方向冠脉开口方向后座支撑力后座支撑力后座
23、支撑力后座支撑力XBCXBCXBCXBCXBXBXBXBXBLADXBLADXBLADXBLADJLJLJLJL AL AL AL AL右冠状右冠状动脉指引脉指引导管管右冠指引导管性能强强强强向上向上向上向上向下向下向下向下弱弱弱弱正常正常正常正常冠脉开口方向冠脉开口方向冠脉开口方向冠脉开口方向后座支撑力后座支撑力后座支撑力后座支撑力*Internal mammary catheter*Internal mammary catheter*Internal mammary catheter*Internal mammary catheterXBRXBRXBRXBRXBRCAXBRCAXBRCAX
24、BRCAJRJRJRJR AL AL AL AL多功能指引多功能指引导管管AL导管v第二弯曲部分比第二弯曲部分比较宽vAL1AL1或或AL2 AL2 是取决于第是取决于第二弯曲的半径二弯曲的半径v是回旋支或高位起源冠是回旋支或高位起源冠状状动脉的理想脉的理想选择v支撑力来自于冠脉支撑力来自于冠脉窦和和/或或对侧壁壁XBRCA 导管v通通过对侧壁提供壁提供额外的后座力外的后座力v非常适用于非常适用于开口向开口向上上的的RCARCAv相比相比AmplatzAmplatz而言操而言操作更加安全作更加安全v支撑力支撑力强v适合适合桡动脉脉XBRCA 头端嵌入技术预先将造影钢丝伸到主动脉瓣水平，将导管也
25、沿钢丝向前推进到主动脉瓣撤出钢丝使导管恢复本来形状导管的头端指向LCA，但位于LCA开口处的下方缓慢顺时针旋转导管180度，导管则指向了RCA轻轻向后提拉导管即可使其嵌入RCA内由于可造成主动深插的倾向，不推荐用于主动脉根部狭小的病例XBR 导管v为右冠提供超右冠提供超强支撑支撑v由由对侧壁和壁和/或或窦底提底提供支撑供支撑v非常适用于非常适用于开口向下开口向下的的RCARCAv与与BSCBSC的的Voda Right Voda Right 或或MDTMDT的的ECRECR相似相似v能用来深插能用来深插XBR 头端嵌入技术预先将造影钢丝伸到主动脉瓣水平，将导管也沿钢丝向前推进到主动脉瓣撤出钢丝使导管恢复本来形状导管的头端即直接指向RCA轻轻向后提拉导管即可使其嵌入RCA内注意在嵌入RCA时不要扭转由于可造成主动深插的倾向，不推荐用于主动脉根部狭小的病例右冠超强支撑导引导管头端比较XBRCAJRJRJRJRXBRXBRXBRXBRXBRCAXBRCAXBRCAXBRCAALALALAL
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