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1、第 四 节 噎 膈,中医内科学-脾胃系病证,概 述,一、定义：噎膈是指吞咽食物哽噎不顺， 饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即 噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格 拒，指饮食不下。噎虽可单独出现， 而又每为膈的前驱表现，故临床往往 以噎膈并称。,二、文献摘要,（一）病因病机 1.膈之病名，首见于内经。,素问阴阳别论云：“三阳结，谓之膈。”,2.素问通评虚实论曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之 病也。” 明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关， 精神因素对本病 的影响甚大。,3.隋巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎； 4.叶天士临证指南医案噎膈反胃又明确指出噎膈的病机 为“脘管窄隘。”这些理论对
2、指导临床实践具有重要意义。,（二）治疗原则 朱丹溪在脉因证治噎膈中提出“润养津血，降火散结” 的治疗大法。,三、范围,根据噎膈的临床表现，西医学中的食道癌、贲门癌、 贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、 食道狭窄、胃神经官能症等，均可参照本节内容辨 证论治。,病因病机,病 因,1饮食不节,2七情内伤,3、久病年老,饮食不节,脾失健运 湿聚为痰,七情内伤,气失调达 气滞血瘀 气郁化火,久病年老,肾阴不足不能濡养肾阳不足不能温煦,气滞、痰阻、血瘀,食管狭窄、胃失通降、津液干涸,噎嗝,二、病机,三、病因病机小结 1、噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀 交结，阻隔于食道、胃脘而致 。 2
3、、病位在食道，属胃所主。 3、病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关 。 4、病性：本虚标实。,诊查要点,一、诊断依据 1轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。 2重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。 3病人常有情志不畅、酒食不节，年老肾虚等病史。,二、病证鉴别,1、噎膈与反胃,2、噎膈与梅核气,三、相关检查,1、胃镜检查，直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有 无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检。 2、x线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕
4、动情况、管壁 舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。 3、cT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮 助诊断。,辨证论治,一、辨证要点 1、本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺，全身症状不明显。 2、病情严重则吞咽困难呈进行性加重，甚则胸膈疼痛，滴水难人。 3、临床应辨标本主次。标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。,二、治疗原则 本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。 1、初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主； 2、后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。 3、噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼夹，当区别主 次兼顾。
5、,三、证治分类 1、痰气交阻证 主证：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可 减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎； 兼证：口干咽燥，大便艰涩； 舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦滑。 证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。 治法：开郁化痰，润燥降气。 代表方：启膈散加减。,2瘀血内结证 主证：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁， 胸膈疼痛，固着不移； 兼证：肌肤枯燥，形体消瘦； 舌脉：舌质紫暗，脉细涩。 证机概要：蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养。 治法：滋阴养血，破血行瘀。 代表方：通幽汤加减,3津亏热结证 主证：食人格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干， 胃脘
6、灼热，大便干结如羊矢； 兼证：形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤； 舌脉：舌质光红，干裂少津，脉细数。 证机概要：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失润降。 治法：滋阴养血，润燥生津。 代表方：沙参麦冬汤加减。,4气虚阳微证 主证：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色咣白， 形寒气短； 兼证：精神疲惫，腹胀； 舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。 证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津。 治法：温补脾肾。 代表方：补气运脾汤加减。,预防调护,1改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免食用发霉的食 物；管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含 量。加强营养，多食新鲜水果、蔬菜。 2及时治疗食管慢性疾病。 3加强护理，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪 4保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。,谢谢,