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xx 妇幼保健健院年月住院病历质控记录科室：科主任：病历质控医师：出院（含预结）实际上交病历总数数 /率超期上交病历号 /管床医师未上交病历号 /管床医师病历质控护士：三日内上交数7 日内上交数 /率率跟踪上交结果及时间以上由病历质控护士（或护士长）填写病历质量指标甲级病历数/乙级病历数 /率丙级病历数 /率率乙（丙）级病历通报（病历号、管床医师、存在问题）各管床医师病历甲级合格率统计临床诊疗指标入院三日确诊院感例数/抗菌药物使无菌手术感数 /率率用数 /率染数 /率入出院诊断符院感漏报类切口预无菌手术切合数 /率数 /率防使用抗菌口甲级愈合药数 /率数 /率治愈好转数 /率中医治疗优势病种病医疗事故发率 危重病历数生数抢救次数医疗事故发生中成药辩抢救成功次中医临床路数证使用率数 /成功率病例数病历质量分析：整改措施：以上由病历质控医师（或科主任）填写备注：出院病历原则上应每份进行评价， 按照我院 住院病历终末质量评价标准 评阅，甲级合格率 90% 以上为达标，不能出现丙级病历。达标者不填写整改措施，未达标者应写出整改措施！出院病历质控记录日期病 历管 床病历缺陷情况记得抗 菌抢 救三 日入 出感 / 类其号医师录分药 物次数 /未确院诊漏切口 /他/使 用成 功诊标断不报抗 菌 标级标记次数记符 标标药 物记别记记标记