肠道外营养管理规范.docx

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1、肠道外营养管理规范肠道外营养管理规范肠外营养（ PN ）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、 脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营 养和部分补充场外营养。 目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、 体重 增加和创伤愈合， 幼儿可以继续生长、 发育。 静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保 证。一 适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。（一）肠外营养疗效显著的强适应证1胃肠道梗阻2胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除>70% - 80 %;小肠疾病：免疫系

2、统疾病、肠缺血、多发肠痿；放射性肠炎；严重腹泻、顽固性呕吐>7天。3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MOD，S 待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良： 蛋白质 - 热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍， 无法耐受肠内营养。（二）肠外营养支持有效的适应证 1大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感 染并发症增加， 但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。 严重营养不良者需在术前进行 营养支持 7-10 天；预计大手术后 5-7 天胃肠功能不能恢复者，应于术后 4

3、8h 内开始肠外营 养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。2肠外痿：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外痿 自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。 肠外营养支持可减少胃肠液分泌及痿的流量， 有 利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。3炎性肠道疾病： Crohn 氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并 发腹腔脓肿、肠痿、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营 养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。4.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失10% （平时体重）的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直

4、至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5 重要脏器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬 化或肝肿瘤围手术期、 肝性脑病、 肝移植后 1-2 周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外 营养支持（表4-2-1）。肾功能不全：急性分解代谢性疾病 （感染、创伤或多器官功能衰竭 ） 合并急性肾衰竭 （ 表 4-2-2） 、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养 而需肠外营养支持 （表 4-2-3） 。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。心、肺功能不全：常合并蛋白质 -能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病 （COPD）临床状况和胃肠功能，可能

5、有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论， 但应提高脂肪比例、 控制葡萄糖总量及输注速率、 提供蛋白质或氨基 酸（至少lg / kg d），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相 关淋巴组织、减少肺部并发症。炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。二. 禁忌证（一）血流动力学不稳定。（二）终末期肝肾功能衰竭。（三）胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。三. 支持途径（一）周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（1014天）应用。优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期

6、应用会引起静脉炎。（二）中心静脉1. 经周围静脉进入中心静脉 （ Peripherally Inserted Central Catheter, PICC ）适合长期 （ >2 周）应用。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。可输入高渗液体；缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。注意：严格按规范护理2. 锁骨下静脉置管优点：置管时间长，可输入高渗液体。缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。四 输注方式（一）多瓶输液 氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y 型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。 缺点

7、：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应 >6hr 。（二）全合一（ All-in-One ） 将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。 优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。 缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。（三）二合一（ Two-in-One ） 全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：1. 配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序： 电解质溶液（10%NaCI、10%KCI、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、 微量元素制剂先后加入

8、葡萄糖溶液或 /和氨基酸溶液； 将脂溶性维生素注 入脂肪乳剂；充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂肪乳剂混合； 轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。详见下图。2保存：避光、4C保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国 产聚氯乙烯袋建议 24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1 周。3. 注意事项： All-i n-One溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液 完毕后 24小时； 电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意： AII-in-One 溶液中一价阳离子电 解质浓度不高于 150mmol/L ，二价阳离子电解质浓度不高于 5mmol/L 。 避免在肠外

9、营养液 中加入其他药物，除非已经过配伍验证。五. 肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素 和水。（一）热卡 一般2530kcal/（kg.d）。特殊情况下可根据病情增加。围手术期允许性低 热卡（1520kcal/kg.d ）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。（二）氨基酸成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/kg.d。肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.81.2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质 12g/kg。肠外营养液中，非蛋白热卡：氨基酸氮应达到150200:1 ;高应激状况/高蛋白质需要时 （肝肾

10、功能正常），非蛋白热卡：氨基酸氮应达到100:1。应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。（三）脂肪乳剂1. 根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%50%，某些情况下可达到 60%以上。成人常用剂量为1.21.5g/（ kg.day）。2. 为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。3. 含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够 24小时均匀输注。第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于 0.1g/

11、（kg.h），而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于 0.15g / （kg.h）。4. 危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。（四）葡萄糖1. 成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/（kg.min）；2. 根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过 10%。（五）液体量因个体而异，需根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三 部分。成人生理需要量 20002500ml/天。（六）电解质应每天供给，推荐需要量见表1。表1人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案液量（ml）Na+(mmol/L )K+ ( mmol/

12、L)60kg成人生理需要量2100-240080-12040复方糖电解质输液2000100405%G NS2000308-10%G2000-表2几种补充输液的电解质含量及简便方案Na+(mmol/L) K+( mmol/L)Cl- ( mmol/L)Ca+ ( mmol/L)HCO3-(mmol/L)血浆14241032.2527乳酸林格液13041091.528林格液14741552.25-复方电解质输液602549-25（七）维生素肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和 9种水溶性维生素。需要量见表3。表3每日维生素推荐摄入量RNI/AIAIA （视黄醇）ugRE800,70

13、03000D （维生素ug520D3)E (a -生育mg14*800（美国标准）酚）K1mg0.12B（硫胺素）mg1.4, 1.350B2（核黄素）mg1.4, 1.2B6（吡哆醇）mg1.2*100尼克酸mg14,1335B12ug2.4*叶酸ug4001000生物素ug30*Cmg1001000泛酸mg5.0*为AI值前后数值分别为男性、女性的需要量1ugRE=3.33IU 维生素 A=6ug beta-胡萝卜素；1ug=40IU VitD ；（八）微量元素推荐量见表4,临床上一般应用微量兀素混合制剂。表4每日微量元素推荐摄入量RNI/AIUL锌mg (umol)15.5,11.545

14、,37铜mg (umol)2.0*8.0铁mg (umol)15, 20*50,50锰mg(umol)3.5*(美国 AI2.05.0)硒ug(umol)50400铬ug(umol)50*500钼ug(umol)60*350碘ug(umol)1501000氟mg(umol)1.5*3.0*为AI值前后数值分别为男性、女性的需要量六. 肠外营养的药物配伍（配制时与输注时）（一）胰岛素1. 通过添加胰岛素，能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。30%。因此，胰岛素应在营养液输2. 胰岛素加入输注袋内，因被输注袋吸附而丢失约注前加入，以避免丧失活性。（二）肝素1.肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管

15、道堵管发生率；并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少 TPN相关胆淤的发生率的潜在作用。2但是，药物配伍研究证实，在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。3. 若通过“ Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素，肝素浓度在0.51u/ml，可最大化减少两者的接触时间，保护营养液的稳定性。七. 肠外营养支持的监测方法与指标（表5）表5肠外营养监测表项目第一周稳定后摄入量能量(kcal/(kg.d)蛋白质(g/(kg.d)qdqdqdqd体液平衡体重水肿、脱水表现岀入量（胃肠减压、引流、尿量等）qdqodqdqdbiwtiwqdq

16、d其他临体温床体征其他生命体征皮肤黄疸、淤点淤斑实验室血气分析必要时必要时检查血常规biwtiwqwbiw血 Na, K , Clbiw（或调整用电解质用qw（或调整电解质用量后第1量后第1天）天）血Cabiwqw血 P, Mgqwprn凝血功能肝功能qwqwq2w肾功能qwqwq2w血浆总甘油三酯，总胆固醇 *qwprn血糖参见“高血糖”同左尿糖（无法监测血糖时）同上同上*血脂测定标本采集前 6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。八. 肠外营养支持的并发症及其防治（一）机械性并发症1.导管性败血症2.内源性败血症：危重病人长期 PN支持，因肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，致 使败血症发生率

17、增加。防治方法包括早期肠内喂养、非营养性肠内喂养、益生元等。 （二）代谢性并发症1. 血糖监测：进行强化胰岛素治疗的开始阶段，应每 1h2h 测定血糖浓度一次，血糖 稳定后可每 4h 测定血糖浓度一次。2. 通过调节胰岛素用法与用量，纠正高血糖。3. 对于使用肠外肠内营养的重症患者，若有血糖异常应该使用静脉泵入胰岛素控制血 糖。4. 用法： 50IU 基因重组人胰岛素，用0.9%生理盐水配成 50ml 溶液。用静脉泵经中心静脉泵入。5. 强化胰岛素治疗（ 1）目标： 4.4-6.1mmol/L 。（2）方法：a. 当血糖浓度超过 6.1mmol/L 时，以 2 IU/h 开始（若首次血糖值超过

18、 12.2mmol/L ，应 以 4 IU/h 开始）；b. 开始胰岛素治疗后的下一次血糖测定， 若水平仍大于 7.8mmol/L 时，以每小时 12 IU 的速度递增胰岛素；c. 若血糖水平在 6.77.8mmol/L 之间，胰岛素用量按照每小时 0.5-1 IU 递增。若血糖水 平波动于 6.16.7mmol/L 之间，可谨慎的以 0.1-0.5mmol/h 的速度增加胰岛素剂量，直到血 糖达到 4.4 6.1mmol/L 的目标水平。（3）胰岛素用量调节：a. 当血糖水平下降幅度 >50时，胰岛素用量可减少50，一小时后再次测血糖。b. 当血糖降至 3.3-4.4mmol/L 时，

19、胰岛素用量应根据血糖水平立即减少， 并在一小时后 测血糖。c. 当血糖降至 2.2-3.3mmol/L 时，应立即停止胰岛素泵入，一小时后再测血糖。d.当血糖降至2.2mmol/L以下时，必须立即经静脉给以一剂（10g）葡萄糖，一小时后再测血糖。同时可再给一剂（10g）葡萄糖，以使血糖回升至4.4-6.1mmol/L。6. 脂代谢异常高甘油三酯血症（大于 45mmol/L或350450mg/dl）的病人，应暂停使用脂肪乳剂， 直至廓清。血浆甘油三酯轻度升高（23.5mmol/L或190260mg/dl）的病人，应谨慎地少量给予。九 肠外营养的停用指征（一） 肠道功能恢复；（二） 经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量；（三）出现肠外营养禁忌证时；（四）TPN 并发胆淤；（五）高甘油三酯血症时需暂停使用，直至廓清。9