1、腰椎穿刺术及骨髓穿刺术 武汉市医疗救治中心 洪可腰椎穿刺术基础知识基础知识适应症、禁忌症、并发症适应症、禁忌症、并发症操作步骤操作步骤注意事项注意事项（Attention）脑脊液检查项目脑脊液检查项目脑脊液循环产生产生：脑室脉络丛（：脑室脉络丛（70%70%）、大脑和脊髓的细胞）、大脑和脊髓的细胞间隙（间隙（30%30%），成），成人总量约：人总量约：110-200ml110-200ml，平均，平均130ml130ml，每天约产生，每天约产生500500毫升毫升循循环：侧脑环：侧脑室第室第三脑三脑室室 第第四脑四脑室室 小小脑延脑延髓髓池池 蛛蛛网膜下网膜下腔腔 吸吸收：通过大脑凸面蛛网膜颗粒
2、渗入到上矢状窦收：通过大脑凸面蛛网膜颗粒渗入到上矢状窦吸收，小部分从神经根周围间隙吸收吸收，小部分从神经根周围间隙吸收脑脊液功能保护脑和保护脑和脊髓免受脊髓免受外力震荡外力震荡 调节颅内调节颅内压力变化压力变化 转运营养转运营养物质和代物质和代谢产物谢产物 调节神经调节神经系统碱储系统碱储量量穿刺针依次经过的结构皮肤、皮下皮肤、皮下棘上韧带棘上韧带棘间韧带棘间韧带黄韧带黄韧带硬膜外腔硬膜外腔硬脊膜硬脊膜硬膜下腔硬膜下腔蛛网膜蛛网膜腰椎穿刺术适应症测量脑脊液压力和了解椎管有无阻塞及阻塞程度测量脑脊液压力和了解椎管有无阻塞及阻塞程度脑脊液检查，有助于神经系统炎性病变、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑
3、膜癌及脑脊液检查，有助于神经系统炎性病变、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌及某些颅内占位性病变等的诊断某些颅内占位性病变等的诊断怀疑蛛网膜下腔出血，但头颅怀疑蛛网膜下腔出血，但头颅CTCT检查正常者检查正常者鞘内注射药物：如抗生素、激素、化疗药物等，腰椎麻醉、脊髓造影等鞘内注射药物：如抗生素、激素、化疗药物等，腰椎麻醉、脊髓造影等寻找病原学（隐球菌、细菌等）寻找病原学（隐球菌、细菌等）腰椎穿刺术禁忌症颅内高压伴有严重的视乳头水肿者，因腰穿可能诱发致死性脑疝，颅内高压伴有严重的视乳头水肿者，因腰穿可能诱发致死性脑疝，要慎重（要慎重（甘露醇脱水后再操作甘露醇脱水后再操作）腰穿部位局部皮肤有炎症、
4、感染或有脊柱结核者腰穿部位局部皮肤有炎症、感染或有脊柱结核者有出血倾向者，处于休克、衰竭或频危的患者有出血倾向者，处于休克、衰竭或频危的患者准备工作器械准备治疗盘：碘酒、酒精、胶布、利多卡治疗盘：碘酒、酒精、胶布、利多卡因、因、ml注注射射器器一次性腰一次性腰椎穿刺椎穿刺包包无菌手无菌手套套需作培养者准备培养需作培养者准备培养基基术前病人准备排空膀胱排空膀胱疑明显高颅压者预先脱疑明显高颅压者预先脱水治疗水治疗躁动不安无法合作躁动不安无法合作者需镇静治疗者需镇静治疗术前医生准备术前谈话及签署同意书术前谈话及签署同意书洗洗手手戴清洁口罩、帽子戴清洁口罩、帽子体位摆放（成功与否）侧卧位（左侧），背部
5、与治疗台面垂直头向前胸屈曲，双手抱膝膝髋屈曲，膝部尽量紧贴腹部，充分低头弯腰穿刺点的选择成人首选腰成人首选腰3-43-4间隙，间隙，两髂棘连线与脊柱正两髂棘连线与脊柱正中线相交处；也可上中线相交处；也可上移或下移一个椎体，移或下移一个椎体，即腰即腰2-32-3或腰或腰4-54-5间隙间隙为穿刺点为穿刺点儿童以腰椎儿童以腰椎4-54-5间隙为间隙为穿刺点穿刺点STEP 1常规消毒常规消毒打开穿刺打开穿刺包，戴无包，戴无菌手套，菌手套，检查包内检查包内器械器械铺无菌洞铺无菌洞巾巾穿刺点穿刺点2利多卡利多卡因因2毫升毫升（小儿（小儿1毫升）局毫升）局部麻醉部麻醉左手固定左手固定穿刺点皮穿刺点皮肤，右
6、手肤，右手持穿刺针持穿刺针刺入皮下刺入皮下STEP 2进针方向：针垂直进针方向：针垂直于脊背平面、针头于脊背平面、针头略向头端倾斜略向头端倾斜缓慢推进，当感到缓慢推进，当感到阻力突然减低时，阻力突然减低时，可将针芯缓慢抽出，可将针芯缓慢抽出，观察有无脑脊液滴观察有无脑脊液滴出；若无，可调整出；若无，可调整进针深度；若仍不进针深度；若仍不成功，可将针头退成功，可将针头退至皮下，调整进针至皮下，调整进针方向；反复穿刺不方向；反复穿刺不成功，更换穿刺点成功，更换穿刺点成人的进针深度约成人的进针深度约4-6cm，儿童的进，儿童的进针深度约针深度约2-4cmSTEP 3拔出针芯，拔出针芯，可见脑脊可见脑
7、脊液滴出液滴出接测压管接测压管（奎克试奎克试验、压腹验、压腹试验试验）可见脑脊可见脑脊液在测压液在测压管内的平管内的平面随呼吸面随呼吸波动波动记录脑脊记录脑脊液压力液压力取下测压取下测压管，用无管，用无菌试管接菌试管接取脑脊液取脑脊液毫毫升检验升检验Queckenstedt test奎克试验（Queckenstedt test）：又称压颈试验，其意义是了解蛛网膜下腔有无阻塞。压颈试验前应先作压腹试验，由助手用拳压患者腹部持续20秒，脑脊液压力即迅速上升，解除压迫后，压力如迅速下降至原水平，证明腰穿针完全在蛛网膜下腔内。压颈试验方法：由助手先后分别压迫左右颈静脉，然后同时压迫双侧颈静脉，每次压迫
8、10秒。正常时压迫一侧颈静脉后，脑脊液压力迅速升高1倍左右，解除压迫后1020秒，迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅。如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全性梗阻），或压力上升、下降缓慢（部分性梗阻），称为压颈试验阳性。如压迫一侧颈静脉脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞。压颈试验的原理是：正常脑和脊髓的蛛网膜下腔是相通的，压迫颈静脉颅内静脉压增高脑脊液回流受阻颅内压迅速上升。凡颅内高压者，禁作此试验。STEP 4插入针芯，插入针芯，拔出穿刺针拔出穿刺针（小心操作）（小心操作）穿刺点碘酒穿刺点碘酒消毒后覆盖消毒后覆盖消毒纱布、消毒纱布、胶布固定胶布固定去枕平
9、卧去枕平卧小时小时注意观察生注意观察生命体征以及命体征以及瞳孔有无变瞳孔有无变化化检查器械，放检查器械，放置指定地点置指定地点填写检验申请填写检验申请单，送检单，送检书写腰穿记录书写腰穿记录STEP 5Attention！凡疑有颅内压明显升高者，应脱水后再考虑操作，明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者，慎重！凡疑有颅内压明显升高者，应脱水后再考虑操作，明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者，慎重！穿刺时出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理穿刺时出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理鞘内给药时，应等量置换鞘内给药时，应等量置换严格无菌操作严格无菌操作凡高颅压明
10、显升高者，尽量慢放脑脊液（可以用穿刺针芯半堵半放）凡高颅压明显升高者，尽量慢放脑脊液（可以用穿刺针芯半堵半放）针头刺入皮下组织后，进针要缓慢（以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管）针头刺入皮下组织后，进针要缓慢（以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管）The complications低低颅颅压，严压，严重者可伴有恶心、呕重者可伴有恶心、呕吐（补液）吐（补液）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血化化脓性脑膜炎和椎间盘感染脓性脑膜炎和椎间盘感染穿刺中导入的特殊物质（如滑石粉）可引穿刺中导入的特殊物质（如滑石粉）可引起无菌性炎症起无菌性炎症正常压力：正常压力：70180mmH2O（新生儿（新生儿3080mmH2O,
11、儿童儿童70-200mmH2O,低颅压：低颅压：200mmH2O性状：无色、清亮、透明性状：无色、清亮、透明蛋白质定性试验：蛋白质定性试验：Pandy：阴性：阴性白细胞数白细胞数0-8*106/LCSF pressure红细胞：少量；淋巴细胞：少量或无；间皮细胞：无；其他细胞：红细胞：少量；淋巴细胞：少量或无；间皮细胞：无；其他细胞：无无CSF routine蛋白定量试验：儿童为蛋白定量试验：儿童为0.200.405g/L；成人为成人为0.150.45g/L；葡萄糖：葡萄糖：2.54.5mmol/L氯化物测定氯化物测定120130mmol/LCSF DCCSF biochemistry骨髓穿刺
12、术适应症禁忌症操作步骤骨髓像相关知识 适应证 外周血数量、成分、形态等异常外周血数量、成分、形态等异常经一定检查经一定检查原因不明的发热原因不明的发热、肝脾及淋巴结肿大、肝脾及淋巴结肿大出现原因不明的骨痛、骨质破坏、黄疸、紫癜等出现原因不明的骨痛、骨质破坏、黄疸、紫癜等需作治疗观察和其他检查需作治疗观察和其他检查其他（活检、标记检测、染色体检查等）其他（活检、标记检测、染色体检查等）禁忌证与注意事项血友病或凝血因子重度缺陷者血友病或凝血因子重度缺陷者穿刺部位有炎症或畸形穿刺部位有炎症或畸形 晚期妊娠的孕妇晚期妊娠的孕妇 PS：血小板减少并不是骨髓穿刺的绝对禁忌证，虽然也有引起穿刺后出血的可能性
13、但在临床上即使Plt20109/L，骨穿后出血也是极罕见的。准备工作物品：消毒盘、酒精、碘酒、或碘伏、棉签、无菌手套、橡皮膏、穿刺包（内含穿刺针、5ml 注射器、针头、10ml 注射器2个、纱布、棉球、镊子）、载玻片、收集骨髓的适当容器（抗凝管、培养瓶等）。药品：2利多卡因、低分子肝素钠器械准备术前病人准备排空膀胱排空膀胱应该向患者解释骨穿的必要性和安全性，应该向患者解释骨穿的必要性和安全性，解除他们的顾虑解除他们的顾虑术前医生准备术前谈话及签署同意书术前谈话及签署同意书洗洗手手戴清洁口罩、帽子戴清洁口罩、帽子骨穿部位5 5岁以下的儿童岁以下的儿童全身都是红骨髓，全身都是红骨髓，故可以选择长
14、骨，故可以选择长骨，如胫骨、跟骨。如胫骨、跟骨。成人及成人及5 5岁以上岁以上则选扁骨，如：则选扁骨，如：髂骨，胸骨，棘髂骨，胸骨，棘突。髂骨，胸骨突。髂骨，胸骨为最常用的部位。为最常用的部位。髂前上棘穿刺仰卧位 髂后上棘穿刺俯卧位 胸骨穿刺仰卧位 髂后上棘穿刺侧卧位 棘突穿刺坐位 骨穿体位穿刺点定位髂前上棘髂前上棘：取仰卧位，空刺点为髂前上棘后取仰卧位，空刺点为髂前上棘后12cm处。处。髂后上棘髂后上棘：取侧卧位或俯卧位，穿刺点在髂后上棘下方取侧卧位或俯卧位，穿刺点在髂后上棘下方1cm处处 胸骨柄胸骨柄：取仰卧位，肩背部垫软枕，头后抑并转左侧，使胸部略高。穿刺点宜取取仰卧位，肩背部垫软枕，头
15、后抑并转左侧，使胸部略高。穿刺点宜取胸骨中线相当于第胸骨中线相当于第2助间处。助间处。脊椎棘脊椎棘：病人反坐靠背椅，双臂交叉与椅背，头部枕于臂上，背部尽量后突病人反坐靠背椅，双臂交叉与椅背，头部枕于臂上，背部尽量后突，穿穿刺点宜选第刺点宜选第1112胸椎或第胸椎或第13腰椎棘突处。腰椎棘突处。胫骨（仅适用于岁以内的患儿）胫骨（仅适用于岁以内的患儿）：病人仰卧台上，由助手固定下肢，穿刺点为病人仰卧台上，由助手固定下肢，穿刺点为胫骨结节平面下约胫骨结节平面下约cm（或胫骨上、中交界处）之前内侧面胫骨处。（或胫骨上、中交界处）之前内侧面胫骨处。穿刺术 定位好穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达
16、骨膜。术者左手拇指及食指固定皮肤，右手持穿刺针垂直旋转进针，刺入达骨膜后再进即达骨髓腔。刺人骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml无菌干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml左右作涂片检查；如作培养，取35ml骨髓。术毕即插回针芯，拔出针头，局部敷以无菌纱布，用胶布固定。胸骨骨穿术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中深度约051.0cm。涂 片Attention！术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合 穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂
17、直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要作涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并做一次抽出。取下注射器时，应迅速插作涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并做一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢回针芯，以防骨髓外溢严格无菌操作严格无菌操作胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度(30(30度度)一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。
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