1、意识定义意识定义i 是大脑高级神经中枢功能是大脑高级神经中枢功能 活动的综合表现活动的综合表现i 是人对周围环境及自身状是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力态的识别和察觉能力意识组成意识组成i 意识内容意识内容i 开关系统开关系统 知觉知觉 情感意志行为等（皮层功能情感意志行为等（皮层功能）维持觉醒状态（投射系功能）维持觉醒状态（投射系功能）意识维持意识维持内内感感觉觉冲冲动动外外感感觉觉冲冲动动脑脑干干网网状状结结构构丘丘 脑脑大大 脑脑 皮皮 层层意识障碍发生机制意识障碍发生机制1、上行投射系统或大脑皮层结构损害、上行投射系统或大脑皮层结构损害;2、脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢
2、异常等、脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素因素脑细胞代谢紊乱脑细胞代谢紊乱大脑皮层和皮层下网状结大脑皮层和皮层下网状结构功能损害和功能减退。构功能损害和功能减退。病病 因因 重症感染重症感染 内分泌及代谢障碍内分泌及代谢障碍 心血管疾病心血管疾病 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 外源性中毒外源性中毒 物理或缺氧性损害物理或缺氧性损害 颅内非感染性疾病颅内非感染性疾病1、重症感染：败血症、中毒型菌痢、伤寒等；、重症感染：败血症、中毒型菌痢、伤寒等；颅内感染等。颅内感染等。2、内分泌与代谢性疾病、内分泌与代谢性疾病 见于肺性脑病，肝见于肺性脑病，肝性脑病，甲状腺危象，甲状腺功能减退，
3、尿性脑病，甲状腺危象，甲状腺功能减退，尿毒症，糖尿病性休克，低血糖，妊娠中毒症毒症，糖尿病性休克，低血糖，妊娠中毒症等。等。3、心血管疾病、心血管疾病 见于阿见于阿斯综合征，重度休克斯综合征，重度休克等。等。4、水、电解质紊乱、水、电解质紊乱 见于稀释性低钠血症，高见于稀释性低钠血症，高氯性酸中毒，低氯性碱中毒等。氯性酸中毒，低氯性碱中毒等。5、外源性中毒、外源性中毒 见于有机磷杀虫药、氰化物、见于有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精、安眠药、吗啡等中毒。一氧化碳、酒精、安眠药、吗啡等中毒。6、物理性或缺氧性损害、物理性或缺氧性损害 如触电，中暑，溺如触电，中暑，溺水，日射病，高山病等。水，日
4、射病，高山病等。7、颅内非感染性疾病、颅内非感染性疾病 1）脑血管病）脑血管病2）脑占位性疾病）脑占位性疾病3）颅脑损伤）颅脑损伤4）癫痫等）癫痫等嗜嗜嗜嗜 睡睡睡睡 （somnolence)somnolence)最轻意识障碍最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应问题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊（confusion)confusion)比嗜睡深比嗜睡深比嗜睡深比嗜睡深 能保持简单精神活动能保持简单精神活动能保持简单精神活动能保持简单精神活动 定向力发生障碍定向
5、力发生障碍定向力发生障碍定向力发生障碍昏昏昏昏 睡睡睡睡 （stupor)stupor)接近不省人事接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很强刺激可被唤醒，但很快入睡快入睡 醒时回答问题模糊或答醒时回答问题模糊或答非所问非所问昏昏昏昏 迷迷迷迷 （coma)coma)严重的意识障碍严重的意识障碍i意识的持续中断或丧失意识的持续中断或丧失 分为三阶段分为三阶段昏迷三阶段昏迷三阶段昏迷三阶段昏迷三阶段轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存在，轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存在，眼球可转动眼球可转动中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动膜反射减弱，瞳
6、孔反射迟顿，眼球无转动重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳平稳谵谵谵谵 妄妄妄妄 deliriumdelirium 兴奋性增高为主的高级神经中枢兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态急性活动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉）感觉错乱（幻觉、错觉）躁动不安，言语杂乱躁动不安，言语杂乱特殊类型意识障碍特殊类型意识障碍1、去皮质综合征、去皮质综合征(decorticated syndrome)：是意识障碍的一种特殊类型，是意识障碍的一种
7、特殊类型，是意识障碍的一种特殊类型，是意识障碍的一种特殊类型，两侧大脑皮质广泛损两侧大脑皮质广泛损两侧大脑皮质广泛损两侧大脑皮质广泛损害和抑制，皮质下功能恢复。病人存在觉醒害和抑制，皮质下功能恢复。病人存在觉醒害和抑制，皮质下功能恢复。病人存在觉醒害和抑制，皮质下功能恢复。病人存在觉醒-睡眠周期，睡眠周期，睡眠周期，睡眠周期，眼球无目的转动，瞳孔对光反射、角膜反射、咀嚼动眼球无目的转动，瞳孔对光反射、角膜反射、咀嚼动眼球无目的转动，瞳孔对光反射、角膜反射、咀嚼动眼球无目的转动，瞳孔对光反射、角膜反射、咀嚼动作、吞咽动作和防御反射存在，但无自发动作，大小作、吞咽动作和防御反射存在，但无自发动作，
8、大小作、吞咽动作和防御反射存在，但无自发动作，大小作、吞咽动作和防御反射存在，但无自发动作，大小便失禁。上肢屈曲，下肢伸性强直。便失禁。上肢屈曲，下肢伸性强直。便失禁。上肢屈曲，下肢伸性强直。便失禁。上肢屈曲，下肢伸性强直。2、无动性缄默（、无动性缄默（akinetic mutism）：）：又称睁眼昏迷又称睁眼昏迷(coma vigil)，病变在脑干，病变在脑干上部和丘脑的网状激活系统，大脑半球上部和丘脑的网状激活系统，大脑半球及其传出通路无病变。病人能无目的地及其传出通路无病变。病人能无目的地注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，肢体不能活动。检查时肌
9、肉缄默不语，肢体不能活动。检查时肌肉松弛，无锥体束征，大小便失禁，但存松弛，无锥体束征，大小便失禁，但存在觉醒在觉醒-睡眠周期。睡眠周期。3、植物状态（、植物状态（vegetative state）:大脑大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对外界和自身的认识功能丧失，状态。患者对外界和自身的认识功能丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒射，有觉醒-睡眠周
10、期，大小便失禁。睡眠周期，大小便失禁。4、脑死亡、脑死亡(brain death)：全脑功能不可逆丧全脑功能不可逆丧全脑功能不可逆丧全脑功能不可逆丧失。脑死亡后，心跳也终将停止，故现代医学观点失。脑死亡后，心跳也终将停止，故现代医学观点失。脑死亡后，心跳也终将停止，故现代医学观点失。脑死亡后，心跳也终将停止，故现代医学观点认为一旦发生脑死亡，就意味着生命的终止。以下认为一旦发生脑死亡，就意味着生命的终止。以下认为一旦发生脑死亡，就意味着生命的终止。以下认为一旦发生脑死亡，就意味着生命的终止。以下的脑死亡标准供临床参考。的脑死亡标准供临床参考。的脑死亡标准供临床参考。的脑死亡标准供临床参考。深昏
11、迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。以上必深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。以上必深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。以上必深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。以上必须全部具备。须全部具备。须全部具备。须全部具备。确认试验确认试验确认试验确认试验:脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图形，体感诱发电位图形，体感诱发电位图形，体感诱发电位图形，体感诱发电位p p p p十四以上波形消失。此三项中十四以上波形消失。此三项中十四以上波形消失。此三项中十四以上波形消失。此三项中必须有一项阳
12、性。必须有一项阳性。必须有一项阳性。必须有一项阳性。上述情况至少持续上述情况至少持续上述情况至少持续上述情况至少持续1212小时，经各种抢救无效。小时，经各种抢救无效。小时，经各种抢救无效。小时，经各种抢救无效。除外急性药物中毒、低温、内分泌代谢疾病等。除外急性药物中毒、低温、内分泌代谢疾病等。除外急性药物中毒、低温、内分泌代谢疾病等。除外急性药物中毒、低温、内分泌代谢疾病等。伴随症状伴随症状 对病因诊断重要对病因诊断重要1、伴发热伴发热 先有意识障碍后有发热者常见于先有意识障碍后有发热者常见于脑出血，蛛网膜下腔出血脑出血，蛛网膜下腔出血(SAH)，巴比妥类药，巴比妥类药物中毒等；若先发热后出
13、现意识障碍则常见物中毒等；若先发热后出现意识障碍则常见于重症感染性疾病如脑炎、脑膜炎等。于重症感染性疾病如脑炎、脑膜炎等。2、意识障碍伴、意识障碍伴瘫痪瘫痪 常见于脑出血、脑常见于脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑占位性病变等。血栓形成、脑栓塞、脑占位性病变等。3、意识障碍伴、意识障碍伴血压的改变血压的改变 高血压多见高血压多见于高血压脑病，脑血管疾病等；低血压于高血压脑病，脑血管疾病等；低血压多见于休克。多见于休克。4、意识障碍伴、意识障碍伴瞳孔的改变瞳孔的改变 瞳孔缩小多瞳孔缩小多见于吗啡、有机磷杀虫药及巴比妥类药见于吗啡、有机磷杀虫药及巴比妥类药物中毒；瞳孔扩大多见于低血糖，颠茄物中毒；瞳孔
14、扩大多见于低血糖，颠茄类、氰化物及酒精中毒。类、氰化物及酒精中毒。5、意识障碍伴、意识障碍伴呼吸缓慢呼吸缓慢 多见于呼吸中多见于呼吸中枢受抑制如吗啡、巴比妥、有机磷杀虫枢受抑制如吗啡、巴比妥、有机磷杀虫药中毒。药中毒。6、意识障碍伴、意识障碍伴心动过缓心动过缓 多见于颅内高压，多见于颅内高压，吗啡类药物中毒，高度房室传导阻滞等。吗啡类药物中毒，高度房室传导阻滞等。7、意识障碍伴、意识障碍伴脑膜刺激征脑膜刺激征 多见于蛛网膜多见于蛛网膜下腔出血，脑膜炎等。下腔出血，脑膜炎等。8、意识障碍伴、意识障碍伴皮肤黏膜改变皮肤黏膜改变 出血点、出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性瘀斑和紫癜等可见于严
15、重感染和出血性疾病，口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒疾病，口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。9、意识障碍伴、意识障碍伴气味异常气味异常 尿臭尿臭尿毒症尿毒症 腐臭、氨味腐臭、氨味肝昏迷肝昏迷 酒味酒味酒精中毒酒精中毒 大蒜味大蒜味有机磷农药中毒有机磷农药中毒 烂水果味烂水果味糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒问诊要点问诊要点1、意识障碍发生的时间、诱因、缓急、表现及、意识障碍发生的时间、诱因、缓急、表现及进程。进程。2、相关的伴随症状。如发热、头痛、呕吐、咯、相关的伴随症状。如发热、头痛、呕吐、咯血、水肿、心悸、发绀、血压改变、瘫痪等。血、水肿、心悸、发绀、血压改变、瘫痪等。3、既往史及药物、毒物接触史。有无心、肺、既往史及药物、毒物接触史。有无心、肺、肝、肾等器官的慢性疾患及糖尿病、颅脑外伤、肝、肾等器官的慢性疾患及糖尿病、颅脑外伤、乙醇中毒、服药史及有机磷农药等毒物接触史。乙醇中毒、服药史及有机磷农药等毒物接触史。4、环境和现场特点：注意患者周围的药瓶，未、环境和现场特点：注意患者周围的药瓶，未服完的药片和呕吐物，应收集备验。服完的药片和呕吐物，应收集备验。
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