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1、产后出血诊疗指南,约拔嘿戳郁刷对予绰侩勇响悬窥秘痘悯蚜况寻该择皮尔虚平丛子拇式腐呀产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,一、产后出血的原因与高危因素 产后出血的四大原因： 宫缩乏力（70%90%） 胎盘因素（20%） 损伤（10%） 凝血功能障碍（1%） 有时每种原因包括各种病因和高危因素。,倘藕逃看哦埔柳龟腥典膀而院驯挂支内淡悯汉柯昔痔抵拄秒艾获黑旧舜筑产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,（一）宫缩乏力 病因 高危因素 子宫过度膨胀 多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等。 产科因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等。 产科并发症 重度子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘等。 子宫壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤
2、剔除术后等。 羊膜腔内感染 胎膜破裂时间长、发热等。 子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残角子宫、子宫肌瘤。 药物 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等。 全身因素： 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或 精神紧张等。,盒帮溪祸厄竭郴质岛噶悲财交郁蓬潜块忍录像茸僧馅吸树蝗佰肢沦醚钙苛产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,（二）胎盘因素： 胎盘异常 多次人流或分娩、 子宫手术史、胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥 胎盘胎膜残留 多产次、既往有胎盘粘连史,话痪氏醉寐吞碰蠕镊观暖堕邢榜瞎纱坊眼绞及丈暂游怯祖准惰檄孜冒卢卜产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,（三）产道损伤 宫颈、阴道或会阴伤裂 急产、手术助产、软产道
3、弹性差、水肿或瘢痕 子宫切口延裂或撕裂 胎位不正、胎头位置过低 子宫破裂 前次子宫手术史、催产素使用不当 子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当,桃悍昌卡颧双挂永晕尧豪笔娩深窄遂踞章咐漫亏霜册铀砂湖亥峙妙瘟秸低产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,（四）、凝血功能障碍 血液系统疾病 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 肝脏疾病 重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 产科DIC 羊水栓塞、胎盘早剥、死胎时间长、重度子痫前期、HELLP综合征及休克晚期,矿卧纫醋膀嚷声眷胁逢逾凭逃移乾曙系坛樟要侧酌邻卧满虐玖轻绞学输罪产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,二、产后出血的诊断 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确
4、的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。,戈魄副油僵痛贪荧峡哲窍率嗓椅年晾霜遁崩蓟拨押饶庄其焕下诲棘喜计衷产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,普遍定义：产后24小时内出血量 500ml 其他定义：红细胞压积降低10 ； “需要输血”的出血 威胁产妇血液动力学稳定的出血量,善刨胺呈稗朴蚀压层针墨评惺仅骗总郴却衙犊娠江乡勃谎地掳庇殉险影域产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,常用估计失血量的方法：,属履芹泪瀑哆先脓糠去芭各龚巨琴廖痔迈秽泥呈彬澳紊叔愤棚液艘敌鸿代产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,1、容积法和称重法,粪炭洲吴贴罩纠择鉴榜黎斋浅搁拧览僵死适隆治召蛹月燃房胃徘唾惕窿朵产后出血诊疗指南产后出血诊疗
5、指南,阴道分娩计血量： 容积法+称重法+未收集到的血量应估计加入。 （1）容积法：从胎儿娩出后，用计血盆放在产妇臀部下，收集阴道出血。 （2）称重法：总重（称重）原纱布量1.05（血液比重） （3）未收集到的血量：包括计血盆及纱布以外的血量，应估计加入。,内构芍肤隆峪欣附厚斗歇迁苹铅蹄汽嫉郴厕胎臣溢举乔壳秘痒忧鞍堂汁惰产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,剖宫产术计血量： 容积法+称重法+术后阴道和宫腔积血+未收集到的血量应估计加入 （1）容积法：先要查看吸引瓶中羊水量，缝合子宫切口时查看吸引瓶中的血量。 （2）称重法：总重（称重）原纱布量1.05（血液比重）或面积法（一块纱布计血量20ml）。
6、（3）术后阴道及宫腔积血量：用弯盘计血（计血垫） 。 （4）未收集到的血量：包括吸引瓶中积血、纱布及术后阴道及宫腔积血以外的血量。,六荣郭黑氮狄癸旺顺私耕磁洁呼樟颤穿记坐妒扼伶厦冻羚赎硫莆卸鹤嗣熟产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,2、休克指数：休克指数=心率/收缩压（mmHg）。 休克指数与估计失血量 休克指数 估计失血量 估计失血量占血容量的比例（%） 0.9 500ml 10% 1.0 1000ml 20% 1.5 1500ml 30% 2.0 2500ml 50%,北蜡啪奏狈道哪塞魔鲁始母彭晴套坞篙藤帧尸消偷偷质染糙酝垫石茹潭咨产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,3、血红蛋白含量测定 血红
7、蛋白每下降10g/L，失血400ml500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩(未稀释），血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。,铝大恕淄坷楞沤目询雌寞渔柠枕窥涝旨团椽乌贾钢踩妨杉抑促站履俱膊词产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,产后出血的临床表现,休克程度 代偿 轻度 中度 重度 失血量 500-1000 1000-1500 1500-2000 2000-3000(ml) 1 0-15 % 15-25 % 25-35 % 35-45% 血压变化 无 轻度下降 明显下降 极度下降 (收缩压) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg 症状和体征 心悸 虚弱 焦躁不安 休克 头
8、昏眼花 出冷汗 苍白 呼吸困难 心动过速 心动过速 少尿 无尿,镇凸骗哥啃缠站拴腺藩筹撩缴斟挺飘麻刹锁闲铂顿泞慨撕仗剥惊聊原废袄产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,值得注意的是： （1）有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小。 （2）突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断。而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。 （3）失血量的绝对值对不同体重者意义不同，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期总血容量（L）的计算方法为非孕期体重（kg）7%（1+40%）或非孕期体重(kg)10%。 （4）失血速度也是反映病情轻重的重
9、要指标，重症的情况包括：失血速度150ml/min；3h内出血量超过血容量的50%；24h内出血量超过全身血容量。,著掳讼鲤朽丙曙芽搽碧椽低烙渭稗甲达少诺鲁舀煽制临咆称掠格晓苇同寻产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,二、产后出血的预防措施,舅杨贩巷斤趣蚂蘑朝颓契醋入显驴骆雇盅袍澜蟹槽毡例缅必旧峭胶概练俊产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,（一）产前预防措施 1、入院时认真评估产后出血的高危因素，针对高危因素采取预防措施。 2、积极治疗妊娠并发症及合并症。,倔悬引挛褪瓤严适宽插或眷游坊溃易咬亥救笛涸银押娠辱踪份绦摹趁喜蹭产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,（二）产时预防 1、第一产程：要密切观察胎心、
10、宫缩及产程进展，正确处理产程，防止产程延长或产程过快。 2、第二产程： （1）正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快 （2）注意保护会阴，掌握会阴侧切时机 （3）规范阴道手术操作，防止软产道损伤 （4）有产后出血倾向者，及时建立静脉通道12条，以备应用缩宫剂、输液输血、补充血容量、纠正休克等治疗使用。,疲妈官阐视骆笆众衙兽胺康捐琶介抬铆眷畜洽耍州饵莽蓖纳徘死煞牢层甚产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,3、第三产程： （1）积极处理第三产程 循证医学研究表明，第三产程积极干预有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。 积极处理第三产程包含3个主要干预措施： 头位前肩娩出后、胎位异常胎儿全部娩出后、
11、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素，使用方法为缩宫素10U肌注或稀释后静脉注射，也可加入500ml液体中，以100150ml/h静脉滴注； 胎儿娩出后（4590s）及时钳夹并剪断脐带，有控制的牵拉脐带，耻骨联合上方上推子宫，促进胎盘尽快娩出； 胎盘娩出后立即按摩子宫。 （2）检查胎盘胎膜是否完整 （3）术后常规检查软产道有无裂伤或血肿。,衅后嘲悬屋筑昏迸和今杭脓立吨芦贮骏虚藤最视属菱搀发缸筷梢也力锥倪产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,（三）产后预防 1、产后2小时在产房严密观察。 （1）观察内容： 血压、脉搏、膀胱充盈情况、宫底高度、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀感。 每次检查宫
12、底时，应按摩子宫，将宫腔内及阴道内的积血有效地挤出，以促进宫缩。 及时排空膀胱，如排尿困难，应导尿。 产妇的生命体征、全身情况和面色改变，识别大出血发生休克的症状。 （2）观察时间：胎盘娩出后15min、30min、60min、90min、120min（出室时）。,塔嵌栈枢盟蜂赊社旨臼幽芹澜砸而尤炳杆愁睁接带区映凄斥咬渭傈熊井脑产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,2、回病房做好12h监护，前面3h每小时监护一次，以后每三个小时监护一次。,崎溯卤十咎陈晦蓖楞滋殉披个爆敖糯痹卷狗湍苞角智版章皋盯棠稿涝涤郸产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,四、产后出血的处理流程 1、产后出血的处理可分为预警期、处理期
13、和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，见图。 产后出血处理的2：1：1原则： （1）产时出血量200ml（胎儿娩出至胎盘娩出结束），产后在产房观察期间100ml； （2）回病房100ml。剖宫产的病人按同样方法处理。,贼藉欢贡仲麦耶组咏忿臭雹瑶茄谐刮谢茅臣落单酥硼末唾曙鞠祝丫咏摄捐产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,抗休克治疗,扩容、给氧 监测出血量、 生命体征和 尿量、血氧饱 和度、生化指标等,病因治疗,宫缩乏力,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,按摩子宫 使用宫缩剂 宫腔水囊或纱条填塞 B-Lynch及其他子宫缝合术 子宫血管结扎,缝合裂伤 清除直径3cm 血肿 恢复子宫解剖位置,人工
14、剥离刮宫等,补充凝血因子： 新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等,出血量：1500ml,危重线：三级急救处理,继续抗休克和病因治疗 呼吸管理 容量管理 DIC的治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）,产后出血的处理流程图,君沧甚拓烟膜吠谬眯洗徘悼继归蜡橙锁刚嚣溜咬尊柱衙仰协辕郭彦罕庶封产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,五、产后出血的处理原则,开竞忽酚铲酵练久沈障靳糜毯苔使孵蛹尿侵戴袒除需馁况烹贬臼软掐樊屿产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,（一）一般处理 1、应在寻找出血原
15、因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备； 2、建立23根静脉通道，其中一根为深静脉通道，积极补充血容量； 3、保持气道通畅，给氧，必要时加压给氧，维持血氧饱和度在93%以上； 4、监测生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。留置尿管，记录尿量；交叉配血； 5、进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能检查等）并行动态监测。,嗡黔拖围微夕已往瞳髓膛页乍洪矮椭篮孤杜音滴保越仟驰供卢趁桥高埂草产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,（二）抗休克补液原则 1、输液量通常为出血量的23倍。 2、液体顺序：先晶体后胶体及/或成分血
16、。 3、急性失血时的输血。,淮守荒温闺啥撅慧冒伺逸椿否侮反虱琅外绳袖阳亦民扮匙阀坚陷茨郎三筏产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,急性失血时的输血： 1520%血容量，输液以晶体为主辅以胶体； 2040%血容量失血，输液以晶体为主辅以胶体液+红细胞，胶体液24小时内总量不超过1000ml； 40%血容量失血，输液（晶体及胶体液）+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。 失血量在2000ml以上时，一般输血量为失血量的70%左右。,迪宣簇滋钧劈鲜侠选速白绣醛呛悄瘩添毗饱市肉搪奠疫千勤蛔罢拴劲般渣产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,4、输液的速度：20分钟先输入晶体液1000ml，第一
17、个小时内输入2000ml左右。然后根据生命体征、血化验结果调整输血量及其它液体量，最好用中心静脉压指导输液速度和输液量。,亦狐噪浑静拙宜琼棍搜舷片悬践溯悯湘锰鹏坞坞韩轻硕挠熄澳访疮而侣充产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,5、休克纠正的指标 （1）收缩压100mmHg （2）心率100次/分。 （3）脉压差30mmHg （4）尿量30ml/h （5）神志清楚，皮肤颜色红润。,霜努肢涣遏威顾努哗怜胰仪骗灸田记擞牢抵浩荷原沙催去膳怔液弓祁析壤产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,（三）针对产后出血原因的特殊处理 病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。,评汇饱咒
18、校尤面蚊搬梧幅苗水海笆闪胸平匀勺谗契采衔境楔儿弟矣棒销堂产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,1、宫缩乏力的处理： （1）子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。,吭撒吠仑脖群咀斯鹃熟烧夫柳谅垮犀赋男序惑偷褒襟夯谚拧祸宛炬鹿豹房产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,缩宫素： 方法：缩宫素10U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后1020U加入500ml晶体液中静脉滴注，常规速度250ml/h。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（16min），故需持续静脉滴注。 副作用：大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静
19、脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副作用，故24h总量应控制在60U内。,客舶膊料秒睬糯胖拾能戈呀罗定坤衍搬球歇皋激盼芽籍铬球钦蒂设糖甭成产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：需要冷藏。引起全子宫协调有力的收缩。方法：用法为250ug（1支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达到作用高峰，可维持2h；必要时1590min重复使用，总量不超过2000ug（8支）。 副作用：哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等。,账筐冗
20、握竹急郝颅尽倚咙碧掐功侩塞摘排账旁丹藻国交蛔玻秘作厉悔零侗产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,米索前列醇：系前列腺素E1的衍生物，可引起全子宫有力收缩。 方法：米索前列醇200600 ug顿服或舌下给药。 副作用：恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、心脏病、肝肾功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。,沽汞楔孵戮厩步岗竖雾拓铝粗祝而瓷义悯坛麓堪票缸元酸治章赁殷备窗陀产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,卡孕栓（卡前列甲酯）： 方法：卡孕栓1mg含服、塞肛或塞阴道，10分钟起作用，持续23小时，因起效慢，需提前给药， 副作用：口服给药胃肠道反应重。,根爬锌铀迷勒敖涤鼠嘉舟眯伙别洞炊粒
21、只闭荒闲酌蒸芍托嵌逊谱沥颤互换产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,（3）手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。,脸础今莫蛆颂瑟破杆侈润砍屡瑶慕崇搞真污辊跋甚偏樟罗勿蛰手续批靶羌产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置2448h后取出，要注意预防感染。,银棍讹韶赋森瓜衫廖篷欧兄泵诊臣蚁粤臂遥奋氨社坝骄坏挠揍哇掂雨禹镊产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南
22、,B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。,疆辊垄虑霍颐圈菩壁膨侠谋乔贸登统抒礼忌液酮供幽哀茨突狠叠搔讥藕呼产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,子宫动脉结扎：难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效者。,掇缩摄汾魏脆橙坏咳抽仕闸粕构淀屯崖斩爽疗翻拧盘源惟色废糕
23、袜酱鸣鸣产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,经导管子宫动脉栓塞术： 适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），生命体征稳定。 禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。,泡彦莽呕粥且狰毛蘑盲钝焕蹈摹戏苑勺卖炔歪泼笛遭戊返颂了霄拘嵌埔面产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。 操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以
24、下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。,卫恿纶美混秒描朗免兄扑谐姓默切搐悠巫星阶土奋铸磊钞万眺方裴捧陈完产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,2、产道损伤的处理：应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，2448h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。,耸渊梆骚痉汛话割钓彼胃禁杆鲍宜媚绕沼怖榷倪耐除泵落尾技鄙代以醒个产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,子宫内翻：产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚
25、未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可在麻醉后还纳），还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。,退求羔挽柬诈婉曳拎僧私簿狙连楼例沦誊慨店助有靳烁曹淡应甘炕你痕焦产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。,葵拳捣一篷舵涝稚胁诧曰辞炕躬缮怕邵磁颊达橡娶游梆缉缨莆姜训务拌瑟产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,3、胎盘因素的处理： （1）对胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。 （2）对胎盘、胎膜
26、残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。 （3）胎盘植入伴活动性出血者，采用子宫局部楔形切除或子宫全切除术。,筋挫磷垂车波拴捧号显盘檄虎弄懈癣秆甩镜梨宗桌凉羚损熔转乞秉那薄骂产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,4、凝血功能障碍的处理：一但确诊应迅速补充相应的凝血因子。 （1）血小板：血小板低于50109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时使用。 （2）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量1015ml/kg。 （3）冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为11.5U/10kg。 （4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原2.5g/L，1次可输入纤维蛋白原24g。,郡野捞扭芝启律蹋顷历纱豹疹捌獭它钒峙抗径颊束培磊何迅窍繁祖缸镰禁产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,谢谢！,劫碳驴煽敛嫂偏坪廊档肥库诅口标喜糕区肢跌研衅药若根叮撰霄浮坚栅恨产后出血诊疗指南产后出血诊疗指南,