妇科内分泌专科建设与运行.ppt

1、妇女内分泌专科妇女内分泌专科建设与运行建设与运行 柳州市妇幼保健院 妇女健康中心 李茜西 2013、11、18（北京）关注妇女一生的健康You are always in good hands.目录目录妇科内分泌的工作范畴与发展方向不孕不育的内分泌调节策略与实施方案更年期综合保健工作内容更年期内分泌调节策略与实施方案青春期内分泌调节及注意事项妇科内分泌专科建设：建设指南、人才培养、科室配合运行方法经验总结 青春期青春期老年期老年期更年期更年期育龄期育龄期儿童期儿童期雌激素雌激素水平水平避孕节育避孕节育女性一生激素的变化女性一生激素的变化中枢皮层中枢皮层？下丘脑下丘脑促性腺激素释放激素促性腺激素

2、释放激素(GnRH)FSH-促性腺激素促性腺激素-LH垂体垂体雌激素雌激素孕激素孕激素(-)(-)(+)生生殖殖内内分分泌泌轴轴基基础础体体温温、激激素素水水平平与与子子宫宫内内膜膜114 28基础基础体温体温垂体垂体激素激素卵巢卵巢激素激素卵巢卵巢内膜内膜卵泡卵泡黄体黄体雌激素雌激素孕激素孕激素FSHLH月经月经卵泡期卵泡期 排卵期排卵期黄体期月经黄体期月经天数天数卵泡发育调控卵泡发育调控n优势卵泡选择在周期的第7-8天，就已经决定了对排卵卵泡的选择。月经第7天前给予外源性FSH仍挽救将闭锁的卵泡直径10mm，相应的雌激素升高LH峰前7天起卵泡生长平均1.1mm/d排卵前最大卵泡直径中位数2

3、0.5mm上述机制的对话、平衡决定上述机制的对话、平衡决定LH峰的出现峰的出现卵泡期的三个阶段n卵泡募集基础FSH升高（rFSH），黄体晚期2-5mm的卵泡对rFSH敏感nLH峰LH峰后36小时排卵LH峰提前或过晚（D13-14）与不良生殖结局有关LH峰的控制实际上有两个突出的影响机制：晚卵泡期高浓度的E的正反馈促发LH峰卵巢产生对抗LH峰的物质-LH峰平抑（衰减）因子月经周期调控月经周期调控n在接受赠卵的患者（卵巢无功能）n单用雌激素14天n接受孕激素6-10天（相当于月经20-24天）n诊刮内膜为分泌期内膜n黄体期单独孕酮可以控制月经来潮提示：黄体期提示：黄体期E对内膜的作用不是月经来潮所

4、必需的对内膜的作用不是月经来潮所必需的功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血(DUB)(DUB)定义:指调节生殖的神经分泌机制引起的异常出血，而无生殖道器质性病变及内科疾病。无排卵性功血特点多见，占功血70-80%多发生于青春期和围绝经期停经数周或数月继之大量出血子宫长期淋漓出血BBT单项有排卵性功血病理生理基础-无排卵卵泡发育，可泌T无排卵，缺乏P长期单纯E2刺激，EM增生当卵泡闭锁，E2下降EM失去激素支持，产生不规则脱落而出血，出血不易停止易发生继发性贫血。治疗原则-无排卵止血、调节月经周期、促排卵。根治：适合于极少数更年期妇女。特点多发生于育龄期妇女出血量较少可分辨月经周期BBT双项诊诊

5、断断流流程程生殖道、阴道生殖道、阴道和宫颈出血？和宫颈出血？其他对症诊疗出血模式确认出血模式确认按年龄分按年龄分p青春期p育龄期p绝经过渡期按周期及经期分按周期及经期分p有无规律p月经前后（经期延长）p排卵期按出血量分按出血量分p月经出血过多月经出血过多异常子宫出血异常子宫出血月经有无规律月经有无规律无排卵型功血有排卵型功血有排卵型功血月经量80ml月经过多BBT黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血除外器质性疾病除外器质性疾病p月经史、既往疾病、服药史p妊娠试验p妇科检查p血常规、凝血p盆腔B超p内分泌激素测定p诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相诊诊断断流流程程生殖道、阴

6、道和宫颈出血？其他对症诊疗出血模式确认按年龄分按年龄分p青春期p育龄期p绝经过渡期按周期及经期分按周期及经期分p有无规律p月经前后（经期延长）p排卵期按出血量分按出血量分p月经出血过多月经出血过多异常子宫出血月经有无规律无排卵型功血有排卵型功血月经量80ml月经过多BBT黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血除外器质性疾病p月经史、既往疾病、服药史p妊娠试验p妇科检查p血常规、凝血p盆腔B超p内分泌激素测定p诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相l功血约占妇科门诊功血约占妇科门诊的的10%l无排卵型功血约占无排卵型功血约占功血的功血的80-90%青春期功血治疗青春期功血治疗止血

7、n内膜脱落法（药物刮宫法）prog+丙睾n内膜修复法苯甲酸雌二醇、E2V、铁剂n内膜萎缩法左旋18甲基炔诺酮、GnRHa、曼月乐 n其他（口服避孕药）止血法Oc调整月经周期n周期性孕激素撤退法Prog、DG、MPA n雌孕激素序贯法E2V+Prog（MPA、DG）n口服避孕药妈富隆、达英-35、优思明关注长期管理关注长期管理绝经过渡期功血治疗绝经过渡期功血治疗止血n诊刮n内膜脱落法（孕激素撤退）prog+丙睾调整月经周期n定期孕激素撤退法 n曼月乐关注长期治疗关注长期治疗有排卵功血治疗有排卵功血治疗n对症处理止血药nOC n曼月乐关注长期治疗关注长期治疗闭经临床诊疗指南闭经临床诊疗指南原发闭经

8、年龄超过14岁，第二性征未发育，或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发闭经正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上。度闭经:子宫和生殖道的异常度闭经：卵巢异常度闭经：垂体的异常度闭经：中枢神经系统（下丘脑）的异常。中华妇产科学会内分泌学组（草稿），2010年定义分类 WHO 1995E2E2各类闭经的病因、特点及治疗各类闭经的病因、特点及治疗闭经分类闭经分类病因病因特点特点治疗治疗调经调经促排卵促排卵子宫、生殖道处女膜闭锁、阴道横隔、先天性无阴道、无子宫原发或继发闭经手术子宫内膜受损（Tb、粘连、药物卵巢功能正常卵巢性46，xx单纯性腺发育不全E+P

9、 有Y染色体的尽早切除性腺，术后HRT性染色体异常（Turner）卵巢早衰对促性腺激素不敏感手术、放疗、化疗垂体性原发性垂体促性腺激素缺乏E+PHMG继发性垂体前叶功能低下席汉氏综合征、颅咽管瘤垂体瘤、空泡蝶鞍综合征垂体瘤术后或垂体损伤中枢-下丘脑器质性中枢-下丘脑疾病：畸形、肿瘤、损伤E+P、P功能性中枢-下丘脑：分泌功能异常GnRH质异常(失去脉冲)：FSH LH E2 失去周期其他高PRL、PCOS、甲状腺功能紊乱、肾上腺功能紊乱。CB154。CB154E2 FSH LHE2 FSH LHCC、HMGGnRH量异常(缺乏):FSH LH E2 E2E2闭经的激素治疗闭经的激素治疗体内雌激

10、素水平正常 定期孕激素撤退：安宫黄体酮、黄体酮胶囊、地屈孕酮 口服避孕药：达英35、优思明体内雌激素水平低 雌孕激素周期序贯治疗：补佳乐+安宫黄体酮、克龄蒙闭经的促排卵治疗闭经的促排卵治疗体内雌激素水平正常：首选克罗米芬 来曲唑 促性腺激素:克罗米芬无效时体内雌激素水平低：促性腺激素高泌乳素血症高泌乳素血症首选药物：溴隐亭手术放疗溴隐亭小剂量1.25mg开始逐渐增加常用：2.5mg15mg/日有效后逐渐减量有妊娠要求者服至妊娠停药可复发治疗后仍无排卵加用CC中国中国PCOS的最性诊断标准的最性诊断标准中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部2011-07-01发布发布2011-12-01实施实

11、施n疑诊PCOSp无排卵或稀发排卵是诊断的必须条件p另外，再符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCOn确诊PCOSp具备上述疑诊PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定 诊断。n排除疾病 p迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、卵巢和肾上腺分泌雄激素肿瘤、高泌乳素血症及甲状腺功能异常、正常或低促性腺激素性闭经。PCOS是育龄妇女最常是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病。见的内分泌紊乱性疾病。占育龄妇女占育龄妇女5-10%，占无排卵性不育占无排卵性不育30-60%，有报道达，有报道达75%。女性生殖内分泌学女性生殖内分

12、泌学-学习要点学习要点疾病发生的病理生理学机制；相关疾病诊断和治疗原则；掌握系统和完整的生殖内分泌学基础知识；认识和剖析妇科内分泌疾病的多样性和特殊性；应用现代内分泌学诊察技术和逻辑思维方法科学、有效和合理的诊疗疾病；学会正反两方面的不同学术观点和理论见解的交流和沟通，有利于从不同的角度和层面阐明和澄清许多临床医学难题；关注最新的研究进展。女性生殖内分泌学女性生殖内分泌学-发展方向发展方向辅助生殖技术女性不孕症的诊断和治疗模式多囊卵巢综合征的基础和临床研究无排卵、多毛症、功血等内分泌疾病的内在联系，以及与全身健康的关系生殖内分泌微环境的研究调控机制、内在规律和相互联系激素作用机制的深入研究促进

13、新一代内分泌治疗药物体系的研究和开发其他内分泌疾病的发病机制研究分子生物学水平目录目录妇科内分泌的工作范畴与发展方向不孕不育的内分泌调节策略与实施方案更年期综合保健工作内容更年期内分泌调节策略与实施方案青春期内分泌调节及注意事项妇科内分泌专科建设：建设指南、人才培养、科室配合运行方法经验总结 不孕症的定义不孕症的定义婚后未避孕正常性生活同居1年未受孕WHO不孕症临床标准：1年原发不孕：从未怀孕继发不孕：有怀孕史，1年，未孕已知不孕原因不必考虑时间问题年龄35岁早日诊治。不孕因素不孕因素常见病因常见病因女性不孕因素女性不孕因素 （40-50%40-50%）输卵管因素 （40%）输卵管结构异常或非

14、特异性炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术后粘连、肿瘤压迫、输卵管发育不全1、不明原因10%2、不常原因10%（子宫因素、宫颈因素、免疫因素）排卵障碍 （40%）卵巢病变（特纳氏综合征、单纯性腺发育不全、未破裂黄素化综合征）；下丘脑损伤（颅咽管瘤、脑外伤），甲状腺或肾上腺功能亢进或地低下，重症糖尿病；黄体功能不足或黄体萎缩不全宫颈与子宫因素（10%）宫颈或子宫解剖结构异常、感染、宫颈黏液功能异常、宫颈免疫学功能异常、宫腔粘连等外阴与阴道因素处女膜发育异常、阴道部分或者完全闭锁、阴道损伤瘢痕狭窄、严重阴道炎男性不孕因素男性不孕因素 （25-40%25-40%）精子生成障碍精索静脉曲张、睾丸炎、隐睾、睾

15、丸发育不良、下丘脑-垂体-睾丸轴功能紊乱、甲状腺疾病、肾上腺疾病、糖尿病、致癌物、放化疗、慢性酒精中毒。精子运送障碍先天性输精管缺如、精囊缺如、外伤、手术损伤、阳痿、逆行射精、不射精精子异常精子顶体蛋白酶缺乏免疫因素免疫因素精子免疫自身免疫同种免疫女性体液免疫异常抗透明带抗体、抗心磷脂抗体子宫内膜局部细胞免疫异常NK细胞、T细胞和B细胞功能异常男女双方因素男女双方因素 （20-30%20-30%）夫妻双方性生活障碍、对性知识缺乏、精神高度紧张不明原因不孕不明原因不孕 （10%10%）经过不孕症的详细检查，尚未发现明确病因的不孕症不孕不育不孕不育-病因病因卵巢储备功能卵巢储备功能（Ovarian

16、 Reserve）n定义：是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反应女性的生育能力n女性生殖细胞数量：胎儿（孕16-20周）时：600-700万个出生时：100-200万个青春期30-50万个绝经期：数万个女性一生中400-500个卵泡生长发育成熟排卵，其余闭锁。卵巢储备功能卵巢储备功能（Ovarian Reserve）卵巢产生健康卵子的能力 -具有受精能力并且能成功妊娠。每月一个卵子成熟、排出 -取决于颗粒细胞的凋亡，由激素调制，无法通过阴道超声评估。随着女性年龄增加，可募集卵泡减少。卵巢储备减退的女性应用ART获得妊娠率明显下降。不孕不育不孕不育-女方检查与诊断女方检查与诊断病史婚育史、同居时间

17、性生活状态、避孕状况、月经史、家族史、手术史等；有无急性盆腔炎史、阑尾炎史，流产后及分娩后情况，有无婚外性生活史、家庭及经常接触的人中有无罹患肺结核病。体格检查应注意检查生殖器和第二性征发育，身高体重、生长发育、多毛、溢乳等；必要时胸片排除结核、MRI排除垂体瘤。超声影像学检查通过检查可发现子宫、卵巢、输卵管的器质性病变，连续B超监测卵泡发育、排卵、黄体形成等征象，对不孕病因诊断有很大帮助。还可显示窦卵泡的数目，以判断卵巢储备功能。不孕不育不孕不育-女方检查与诊断女方检查与诊断排卵及内分泌功能测定常用方法：BBT、子宫颈黏液评分、血清内分泌激素、B超监测卵泡发育、排卵的情况等。激素检测（FS

18、H、LH、E2、P、PRL、T）d2-5血清基础内分泌水平检测最重要，可反映卵巢的基础状态和其储备能力或某些病理状d21天黄体中期血清的E2、P水平可反映卵巢黄体功能。基础FSH升高表明卵巢储备能力下降，血清基础LH/FSH2、T的升高可协助诊断PCOS.必要时测甲功、肾上腺皮质功能及其他内分泌功能以排除全身性内分泌异常导致的卵巢功能异常。不孕不育不孕不育-女方检查与诊断女方检查与诊断输卵管通畅试验子宫输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影，腹腔镜直视下行输卵管通液（美蓝液），B超下双氧水或其他阳性造影剂行子宫输卵管显影的方法。宫颈与子宫因素检查常规妇科检查外，可采用阴道、宫颈分泌物细胞学、细菌学和

19、病原体检查、宫颈黏液评分以及性交后试验（PCT）等。必要时行宫腔镜或腹腔镜检查。生殖免疫学检查精子抗原、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体检查有条件者做体液免疫学检查（CD50、IgC、IgA、IgM等）不孕不育不孕不育-男方检查与诊断男方检查与诊断病史婚育史、性生活频度、性功能等情况，既往有否腮腺炎、结核史、外生殖器外伤史、手术史。体格检查除全身检查外，重点检查外生殖器，注意发育情况、是否存在炎症、畸形及瘢痕等异常。精液检查精液检查WHO1999年精液参考指标：精液量2.0ml，精子密度 20 x 1 000 000/ml,总精子数 40 x 1 000 000/ml，前向运动精子（a级+b级）50

20、活精子50%，正常精子形态（严格形态学分析标准）15%，白细胞 1 x 1 000 000/ml.精子数目或者活度度低于以上指标为异常，常见的有少精子症：精子数量 20 x 1 000 000/ml不孕不育不孕不育-治疗治疗输卵管性不孕的治疗经宫腔输卵管通液术输卵管重建术排卵障碍性不孕的治疗枸橼酸氯底酚胺或克罗米酚(cc)人类绝经期促性腺激素（HMG）促卵泡生成激素（FSH）促性腺激素释放激素（GnRH）溴隐亭子宫、宫颈、阴道与外阴不孕的治疗对应病因治疗（药物和手术治疗）免疫性不孕的治疗避免抗原刺激:避孕套或中断性交或体外排精法避孕6个月，避免精子与女性生殖道接触，刺激女性体内持续产生As

21、Ab,复查抗体阴性后，于排卵期性生活，妊娠率50%。如AsAb持续阳性，妊娠率仅为10%。可与其他方法联合应用。免疫抑制剂应用宫颈黏液AsAb（+），氢化可的松栓剂置阴，血清AsAb（+）及少精症者，可应用低剂量强强的松5mg qd 3-12M,提高精子数目，大剂量间歇疗法用于精子计数等其他指标正常且女方正常排卵者，甲基强的松龙32mg tidx7d,(d21-28或d1-7应用)连用6M。人工受精CC促排卵促排卵无排卵或稀发排卵性腺轴的功能正常雌激素水平低，应用孕激素撤退有出血黄体功能不足月经第五天开始，50mg/日5天，无效改成100mg/日直至150mg/日一般不超过12个周期合并用药：

22、CC+雌激素 CC+二甲双胍指征指征用法用法来曲唑来曲唑芳香化酶抑制剂CC抵抗时选用存在问题：适应症？安全性？促性腺激素治疗促性腺激素治疗方法：HMG+HCG HMG+FSH+HCG FSH+LH+HCG适应证 CC抵抗 除外其他不育的原因 有测卵条件 有治疗OHSS和减胎技术不孕不育不孕不育-治疗治疗男性因素不孕的治疗少弱精子症：药物、手术、辅助生殖技术（ART).双输精管阻塞无精子症：经睾丸或附睾活检发现成熟精子可ART.不孕症内分泌调节策略不孕症内分泌调节策略PCOSPCOS（多囊卵巢综合症）（多囊卵巢综合症）健康生活方式运动减重（BMI24）降雄-T、DS（达英35、克龄蒙、地塞米松0

23、25mg/天）调节月经周期（OC、孕激素后半周期疗法)胰岛素抵抗治疗（增敏剂二甲双胍-空腹胰岛素及胰岛素释放试验异常、OGTT异常）促排卵治疗：CC-E2V-HCG（排卵率60-80%，妊娠率 30-40%，20-25%患者无效）HMG-HCG（排卵率70-90%，单卵泡发育率50-70%，周期妊娠率10-20%，OHSS发生率0-5%）来曲唑 腹腔镜下卵巢打孔术：BNI34，LH10mIU/ml,游离睾酮高者以及CC和 常规排卵无效者IVF-ET:难治性的PCOS患者(促卵治疗6M无排卵或有排卵，但未妊娠者)。排卵障碍性不孕的治疗肝功不全肝功不全甲功异常甲功异常高脂血症高脂血症脂肪肝脂肪肝

24、不孕症内分泌调节策略不孕症内分泌调节策略POFPOF（卵巢早衰）（卵巢早衰）40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或被坏，或因手术切除卵巢而发生的卵巢功能衰竭（自身免疫性卵巢炎、盆腔放射及全身化疗对卵母细胞损害，儿童期腮腺炎病毒可破坏卵巢卵母细胞）雌、孕激素补充治疗（E2+P、克龄蒙、芬吗通)HMG+FSH-HCGARTKallmannKallmanns s（嗅觉缺失综合征）（嗅觉缺失综合征）一种下丘脑GnRH先天性分泌缺陷，同时伴嗅觉丧失或嗅觉减退的低促性腺激素性腺功能低落。临床表现为原发性闭经，性征发育缺如，伴嗅觉减退或丧失。雌、孕激素补充治疗（E2+P、克龄蒙、芬吗通)HMG+FSH-HCGART排

25、卵障碍性不孕的治疗不孕症内分泌调节策略不孕症内分泌调节策略高泌乳素血症高泌乳素血症PRL轻微升高、经规、无泌乳、卵巢功能未受影响，不治疗，观察PRL多巴胺受体激动剂（溴隐亭)，抑制PRL合成分泌，2.5-5.0mg/天可降低PRL水平，抑制泌乳，恢复排卵，少数需12.5mg/天才见效。无瘤高PRL不必长期用药，一般一年后停药，观察PRL情况，再做处理。有垂体腺瘤者，应长期用药，使部分腺瘤萎缩、退化或停止生长。有生育要求者，待PRL平稳一段时间后再妊娠为宜。尽管目前认为CB154对妊娠是安全的，但仍主张一旦妊娠应考虑停药。新型溴隐亭长效注射剂（LAR）50-100mg/1次，每28天一次，治疗大

26、腺瘤安全有效，副作用小，方便。调节月经周期（E2+P)排卵障碍性不孕的治疗不孕症内分泌调节策略不孕症内分泌调节策略LPDLPD（黄体功能不足）（黄体功能不足）月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。卵泡发育不良、LH排卵高峰分泌不足、LH排卵峰后低脉冲缺陷。月经周期缩短、月经频发，有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短（11日）。LPD在育龄期妇女常表现为不易受孕或在孕早期流产。促卵泡发育：卵泡期过长者，CC，3周期观察恢复情况，疗效不佳 尤其不孕者，CC100-150mg/天，或HMG+HCG疗法，诱卵促正常黄体促进月经中期L

27、H峰形成：监卵成熟时，HCG肌注加强LH排卵峰，促黄体 和提高分泌孕酮功能。黄体功能刺激疗法：BBT上升后，HCG100-2000U，每周2次/qod x2W,使血浆 孕酮明显升高。黄体功能替代疗法：排卵后或下次月经前12-14天开始补充黄体酮。黄体功能不足合并高泌乳素血症的治疗：CB1542.5-5.0mg/天，降PRL,促垂 体分泌促性腺激素及增加E2、P分泌，从而改善黄体功能。目录目录妇科内分泌的工作范畴与发展方向不孕不育的内分泌调节策略与实施方案更年期综合保健工作内容更年期内分泌调节策略与实施方案青春期内分泌调节及注意事项妇科内分泌专科建设：建设指南、人才培养、科室配合运行方法经验总结

28、 最后一最后一次月经次月经有关女性更年期分期的概念有关女性更年期分期的概念青春期青春期1 1年年60-6560-65岁岁生命生命停止停止4040岁岁绝经过渡期绝经过渡期绝经前期绝经前期围绝经期围绝经期绝经后期绝经后期更年期有关绝经各期的图解有关绝经各期的图解STRAWSTRAW分期分期期别期别-5-4-3-2-1+1+2名称名称绝经前期绝经前期（绝经过度期）（绝经过度期）MTMT绝经期绝经期早期峰期晚期早期晚期*早期*晚期围绝经期持续持续 时间时间可变可变1年4年直至 死亡月经月经 周期周期从可变到规律规律周期长度可变（与正常周期相差7d）跃过2个周期和闭经期60d无内分泌内分泌正常FSHFS

29、H 升高FSH 升高FSH 升高*血管舒缩症状最可能成为该期的特征症状“围绝经期应该看成是一种激素缺乏状态”1401301201008060402032282420161284444650485254565860年龄(岁)围绝经期雌二醇绝经后期FSHKlinga K et al.Matioitas,1982,4,9-17.Notelovitz M.Gynecol Endocrinol,1998,12,249-258.“生理活性雌激素（雌二醇）的血浓度在治疗后至少达到绝经前妇女的水平 这样的激素治疗才能是有效的”2FSH,雌二醇+雌酮不同年龄的变化(n=257)1(ng/ml)(pg/ml)雌

30、酮绝经的原因绝经的原因卵巢功能衰退卵巢功能衰退雌孕激素水平下降雌孕激素水平下降绝绝经经的的影影响响HRT前评估前评估评估目的评估项目HRT适应症HRT禁忌证HRT慎用证病史检查：六项激素、甲功三项、肝功、肾功、血脂、血糖，宫颈脱落细胞、MES、盆腔B超、乳腺B超、NAS等，其中乳腺和子宫内膜厚度应列为常规检查项目权衡利弊权衡利弊HRT必要性结果判断患者知情同意年龄HRT前的评估结果卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）无适应证或 存在禁忌证有适应证同时合并其他疾病症状可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难辨且无禁忌证时不 使用HRT排除禁忌证后，控制其他疾病的同时可应用HRT建 议H

31、RT可 试验 应用HRT个体化用药方案个体化用药方案考虑因素根据患者不同情况，制定个体化用药方案。序贯方案中，孕激素使用时间应达到12-14天是 否有 子宫年龄卵巢功能衰退情况（绝经过渡期，绝经早期或晚期）风 险因素HRT使用过程中的监测及注意事项使用过程中的监测及注意事项监测目的根据患者具体情况确定监测的指标和频度注意事项：为预防血栓形成，因病或手术需要长期卧床者酌情停用判断治疗目的是否达到个体风险/受益比是否发生改变评价是否需要继续进行HRT或调整方案有适应证无禁忌证HRTHRT应用流程应用流程症 状16%16%26%26%27%27%29%29%34%34%40%40%42%42%45%

32、45%72%72%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%尿失禁尿失禁阴道不适阴道不适头痛痛抑郁抑郁性要求减少性要求减少激惹激惹情情绪波波动失眠失眠潮潮热n=602European Menopause Survey(2000)European Menopause Survey(2000)围绝经期相关症状及远期危害围绝经期相关症状及远期危害阴道粘膜萎阴道粘膜萎缩性交疼痛性交疼痛尿急尿急皮肤萎皮肤萎缩中期症状潮潮热、盗汗、盗汗失眠失眠心理症状心理症状月月经紊乱紊乱早期症状骨骨质疏松疏松心血管疾病心血管疾病老年痴呆老年痴呆远期危害绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松NormalOsteopo

33、rosis骨丢失骨丢失骨质疏松症5353我们距离骨质疏松症有多远？我们距离骨质疏松症有多远？我在我在哪儿？哪儿？女性冠状动脉粥样硬化女性冠状动脉粥样硬化随年龄发生的变化随年龄发生的变化女性中心脏病、癌症与中风的死亡率女性中心脏病、癌症与中风的死亡率National Center for Health Statistics.National Center for Health Statistics.Vital Statistics of the United States.Vital Statistics of the United States.1992.Vol.II-Mortality,Pa

34、rt A.1992.Vol.II-Mortality,Part A.SEER Cancer Statistics Review 1973-1993.SEER Cancer Statistics Review 1973-1993.Miller et al,eds.National Cancer Institute,1997.Miller et al,eds.National Cancer Institute,1997.Rate per 100,000650060005500500025002000150010005000CADCADStrokeStrokeBreast CancerBreast

35、CancerColon CancerColon CancerEndometrial CancerEndometrial Cancer45-4945-4950-5450-5455-5955-5960-6460-6465-6965-6970-7470-7475-7975-7980-8480-8485+85+Age心血管疾病人类最可怕的疾病是心血管疾病妇女绝经年龄与期望寿命的变化妇女绝经年龄与期望寿命的变化Soules MR,et al.J Am Geriatr Soc.1982;30:547-561.年年龄(年年)年年1850190019502000806040200绝经年年龄期望寿命1/3 时间

36、在绝经后度过更年期专业医疗保健服务更年期专业医疗保健服务更年期专业医疗保健已经存在半个世纪更年期专业医疗保健已经存在半个世纪其中激素补充是主要方法,强调综合保健激素治疗的目标激素治疗的目标n短期治疗目标：短期治疗目标：改善围绝经期症状 （潮热、出汗、失眠、情绪波动、皮肤萎缩、性欲减退）改善泌尿生殖道功能，提高生活质量n长期治疗目标：长期治疗目标：预防女性骨质疏松症，降低骨折发生率更年期综合保健八个方面更年期综合保健八个方面全全面体检防治疾病内分泌个体化调节营养定量分析补充环境激素影响控制合理运动训练指导有效康复治疗指导生活习惯改善调整精神心理健康辅导个体化多层次WHO、美国医疗学会、卫生部、中

37、华医学会全面体检筛查疾病全面体检筛查疾病n全面体检收集相关症状及个人信息、一般体检（血压、腹围/臀围、BMI）、内外妇专科体检辅助检查：盆超、乳超、肝胆脾腺双肾超、甲状腺超、颈动脉超、胸片、心电图、CT、MRI、MES、骨密度BMD、盆底U2、阴道镜实验室检查：性激素5-6项、甲功、肝功、肾功、血脂、GLU、血常规、INS、肿瘤标志物（CEA、CA125、HCG）、TCT、HPV-DNA(H)、阴道分泌物、AOABIgG、Ig三项n筛查疾病：筛查妇科、内科、内分泌科和运动系统相关疾病（按国际公认标准，种类超过150种，全面体检与保健综合指导系统全面、规范，避免误漏诊及治疗伤害）。激素安全定量补

38、充适应症禁忌证慎用证 权衡利弊用药方式用药途径用药剂量个个体体化化应应用用 环境激素影响控制环境激素影响控制蔬菜水果残留农药类雌激素作用大豆、黑升麻等含植物雌激素加热中的塑料可能产生类雌激素蜂王浆和人参含类雌激素物质人工养殖的动物体内存在激素保健补品中存在类雌激素物质 适量运动适量运动增强器官功能和预防疾病 机体代谢率 神经反应与协调能力 心肺储备与肝肾功能 肌肉数量与力量 骨骼强度与关节功能 MESMES 运动指导的客观指标运动指导的客观指标 心肺功能、骨强度、肌肉数量、肌力心肺功能、骨强度、肌肉数量、肌力 关节功能、平衡性、肝肾功能、血压关节功能、平衡性、肝肾功能、血压心肺功能心肺功能抗骨

39、折能力抗骨折能力肌肉量、肌力肌肉量、肌力关节功能关节功能动静态平衡性动静态平衡性 骨密度骨密度个体化运动指导个体化运动指导 疾病名称疾病名称 检查工具检查工具 推荐运动推荐运动 避免运动避免运动 关节损伤关节损伤 MES/XMES/X光光 固定自行车固定自行车 跑步、爬山等跑步、爬山等 卧式肌肉锻炼卧式肌肉锻炼 关节受力运动关节受力运动 骨质疏松骨质疏松 DEXA/MESDEXA/MES 全身肌肉锻炼全身肌肉锻炼 中高速易摔倒运动中高速易摔倒运动 负重锻炼负重锻炼 神经功能障碍神经功能障碍 肌电肌电/体检体检 被动式运动被动式运动 中等强度中等强度 生物反馈生物反馈 中等速度运动中等速度运动

40、心脏相关疾病心脏相关疾病 心电图心电图/造影造影 康复科咨询康复科咨询 中等强度以上运动中等强度以上运动家庭自我锻炼家庭自我锻炼全身肌肉静息锻炼 增加全身肌肉力量直腿抬高 增加股四头肌力量（OA）前臂哑铃锻炼 防止前臂骨折Kegel 锻炼 防止尿失禁等全身负重锻炼(沙袋)增加肌肉力量和骨量器械肌肉锻炼 增加局部肌肉数量和力量瑜珈功 改善关节功能与全身柔韧性、调节情绪太极拳-改善平衡能力有效康复治疗指导有效康复治疗指导l绝经期综合征 高压电位治疗l乳腺增生 中医内治+乳腺治疗仪l膝关节疼痛、骨质疏松 ZD 振动治疗l慢性盆腔疼痛 热磁振治疗l肌肉疼痛 中医推拿按摩生活习惯改善调整生活习惯改善调整

41、v饮食习惯：喜欢吃什么、怎么吃v运动习惯：做哪些运动、做多少v作息习惯：什么时间睡觉、睡多少v装扮习惯：服饰、化妆、发型v学习习惯：读书、研究、新闻报纸v劳动习惯：家务、户外劳动类型v逍闲习惯：室内/外活动、旅游v行为习惯：急/稳、快/慢、动/静v思维习惯：远/近、全/片、情/物生生活活习习惯惯 精神心理健康辅导性知识指导精神心理健康辅导性知识指导耐心倾听分析精神心理问题的成因关注生活状态讲解疾病相关知识自我心理调节鉴别精神疾病心理治疗性知识指导目录目录妇科内分泌的工作范畴与发展方向不孕不育的内分泌调节策略与实施方案更年期综合保健工作内容更年期内分泌调节策略与实施方案青春期内分泌调节及注意事项

42、妇科内分泌专科建设：建设指南、人才培养、科室配合运行方法经验总结 应用HRT时，应个体化用药，且应在综合考虑治疗目的和危险的前提下，使用能达到治疗目标的最低有效剂量，没有必要限制HRT的期限。绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南（指南（20092009年）年）-中华医学会妇产科学分会绝经学组中华医学会妇产科学分会绝经学组应用HRT应至少每年进行1次个体化危险/受益评估，应根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否长期应用，在受益大于危险时，即可继续给予HRT。如何实现激素个体化调节技术？如何实现激素个体化调节技术？用药方式用药方式禁忌证禁忌证慎用证慎

43、用证用药剂量用药剂量药物反应药物反应内分泌状态内分泌状态全面妇科检查钼靶乳腺照相部分内科检查内分泌科化验DSSDSS系统系统完成筛查完成筛查专业医生专业医生制定方案制定方案DSS/DSS/医生培训学习医生培训学习专业内分泌知识！专业内分泌知识！用药途径用药途径权衡权衡 利弊利弊HRTHRT应用应用流程流程nHRT前评估评估目的是否有HRT适应证是否有HRT禁忌证是否有HRT慎用情况评估项目病史检查：根据患者实际需要选择检查项目，其中乳腺和子宫内膜厚度应列为常规检查项目n权衡利弊HRT的必要性年龄卵巢功能衰退情况（MT、绝经早期/绝经晚期）HRT前的评估结果结果判读无适应证或存在禁忌证，不使用H

44、RT有适应证同时合并其他疾病，在排除禁忌证后，控制其他疾病的同时可应用HRT有适应证，无禁忌证，建议HRT症状发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难以立即辨明，并且无禁忌证时，可试验治疗短期。患者知情同意n个体化用药方案考虑因素是否有子宫年龄卵巢功能衰退情况（MT、绝经早期/绝经晚期）风险因素根据每个患者的不同情况，制定个体化用药方案序贯方案中，孕激素使用时间应达到12-14天nHRT使用过程中的监测及注意事项监测的目的判断治疗目的是否达到个体风险/受益比是否发生改变评价是否需要继续进行HRT或调整方案根据患者具体情况确定监测的指标和频度注意事项：为预防血栓形成，因病或手术需要长期卧床者酌情

45、停用激素治疗的适应证激素治疗的适应证A级推荐绝经相关症状泌尿生殖道萎缩相关的问题有骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症激素治疗的禁忌证、慎用证激素治疗的禁忌证、慎用证已知或怀疑妊娠原因不明的阴道出血已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮脑膜瘤（禁用孕激素）子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症乳腺良性疾病乳腺癌家族史禁忌证禁忌证慎用证慎用证激素治疗激素治疗“窗口期窗口期”绝经过渡期晚期

46、绝经过渡期晚期？绝经绝经5 5年内？年内？年龄年龄45-5545-55岁岁国际绝经协会关于绝经后激素治疗之最新推荐国际绝经协会关于绝经后激素治疗之最新推荐绝经过渡期？绝经过渡期？绝经绝经1010年内？年内？年龄60岁标准化诊治流程标准化诊治流程 中心登记 填写表格 按步填写 问诊资料 医生主持 体格检查相关实验室 及辅助检查 综合分析 系统诊断 多层次的 治疗方案报告解析 科普教育标准病历表格规范化管规范化管理体系理体系取样：化验分析取样：化验分析专家系统专家系统MESMES钼靶乳腺照相钼靶乳腺照相体格及妇科检查体格及妇科检查问诊问诊咨询咨询细细胞胞生生化化内内分分泌泌DEXADEXA报告解

47、析报告解析检查设备与流程：为所有业务服务检查设备与流程：为所有业务服务（所有数据）（所有数据）质量保证体系质量保证体系DSS 疾病诊治规范与健康指导疾病诊治规范与健康指导病历总结：列出所有相关症状、体检、辅助检查和实验室检查的异常结果疾病诊断：按照国际公认的标准，诊断出妇科、内科、内分泌科和运动系统相关疾病，种类超过150种（不断增加）定量诊断一百余种亚健康状态（肌肉量不足、脂肪超量、关节功能减退等）优化治疗方案及建议 HRT方案报告、饮食营养分析与指导报告 运动锻炼和康复指导、生活习惯指导、精神心理辅导、其它配伍药物治疗 转科建议及随诊计划、长期服务系统输出报告健康报告健康报告相当于病历记录

48、的病历小结确诊结果、可疑诊断、未诊断结果报告激素补充禁忌证与慎用证分析报告详细的激素补充用药说明报告饮食与营养成分的理想摄入量、实际摄入量、缺余量及应补充量等定量分析报告 妇科及部分内科相关疾病的药物治疗报告其它多层次个体化辅助治疗方案（运动、环境、生活习惯、精神辅导、康复治疗等）报告转诊治疗、专家建议及随诊计划报告。资料说明健健康康报报告告的的数数量量超超过过12页页 HRTHRT的用药原则的用药原则尽可能选用天然雌激素戊酸雌二醇、17雌二醇尽可能选用对血脂影响较小的孕激素黄体酮、地屈孕酮短效制剂使用最小安全有效剂量用药个体化方案选择方案选择-国际绝经学会（国际绝经学会（IMSIMS）观点）

49、观点n方案选择方案选择绝经过渡期早期绝经过渡期早期低剂量复方口服避孕药低剂量复方口服避孕药或单用孕激素。或单用孕激素。绝经过渡期晚期绝经过渡期晚期雌孕激素周期序贯法雌孕激素周期序贯法绝经后期早期绝经后期早期HRT,HRT,低低-中剂量的雌激素中剂量的雌激素绝经后期晚期绝经后期晚期连续联合低剂量连续联合低剂量 HRTHRT方案方案 方案名称方案名称适应证适应证使用方法使用方法注意注意单用孕激素单用孕激素周期单用孕激素PP绝经过渡期孕激素撤退实验：MPA 10mg qd x(5-7d)每月用10-14天DG 10-20mg/日或prog 200mg/日或 MPA 6mg/日调经、防止子宫内膜增生，

50、判断体内雌激素状态连续单用孕激素绝经后症状重，需要用HRT但有存在雌激素禁忌证的妇女单用雌激素单用雌激素（ERTERT）周期单用雌激素已切除子宫，有雌激素缺乏不需要保护子宫内膜的妇女用E2V 1-2mg/日CEE 0.3-0.625mg/日经皮吸收雌激素间断（25天）连续（30天）应用应注意对子宫完整的妇女，即使周期性使用雌激素，也不能防止子宫内膜增生连续单用雌激素雌、孕激素雌、孕激素联合使用联合使用(HRT)(HRT)周期序贯复方制剂周期序贯自然周期NPA有子宫MT、绝经早期，希望来月经用雌激素21天，用孕激素12-14天模拟生理周期，突破出血少标准周期SPS有子宫绝经早期，希望来月经用雌激