市妇幼保健院处方授权申请表.docx

市妇幼保健院处方授权申请表申请人填写姓名性别科室职称学历专业来院时间参加临床工作时间联系方式是否为轮科医师是口否身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码申请人签名填表日期年月日科室填写申请处方权类别中药口西药口毒麻药口终止妊娠、促排卵药科室意见科主任签名：年月日医务科填写拟核批处方权类别中药西药口麻毒药终止妊娠、促排卵药考核成绩合格不合格拟核批抗菌药物级别限制级口非限制级口特殊级医务科意见签名（盖章）：年月日分管院长审批意见签名（盖章）：年月日附：1、执业证复印件、职称证复印件2、执业类别需要与证书一致