中医病历首页(2014年版)解读-黄平-PPT文档.ppt

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1、解读内容 1. 1. 病案首页修改达病案首页修改达4040处处 2. 2. 住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明 3. 3. 电子文档病历的规范书写电子文档病历的规范书写 最新中医病案首页（2014年版）版面格式第1页 最新中医病案首页（2014年版）版面格式第2页 住院病案首页项页项 目修订说订说 明 v住院病案首页项页项目修订说订说明 v 一、“医院”名称修订为订为“医疗疗机构”名称，并增加了“组织组织机构代码码”项项目。 v 二、“医疗疗付款方式”修订为订为“医疗疗付费费方式”。 v 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现现住址”及“电电 话话”、

2、“邮编邮编”，方便对对患者随访访及统计统计患者来源等信息。 v 四、增加了“入院途径”。 v 五、“病室”修订为订为“病房”。 v 六、增加了门门（急）诊诊诊诊断（中医诊诊断）“疾病编码编码”。 v 七、增加了门门（急）诊诊诊诊断(西医诊诊断)“疾病编码编码”。 v 八、删删除了“入院时时情况”、“入院诊诊断”、“入院后确诊诊日期”。 v 九、增加了“实实施临临床路径”。 v 十、增加了“使用医疗疗机构中药药制剂剂”。 v 十一、增加了“住院期间间是否相关知情告知”。 v 十二、增加了“是否为为疑难难重症病例”。 v 十三、增加了“抢抢救次数及抢抢救成功次数” v 十四、增加了“是否辨证证使用

3、中成药药”。 v 十五、增加了“使用中医诊疗设备诊疗设备 ”。 v 十六、增加了“使用中医诊疗诊疗技术术”。 住院病案首页项页项 目修订说订说 明 v 十七、增加了“辨证证施护护”。 v 十八、调调整“出院诊诊断”表格，将出院诊诊断分为为“中医出院诊诊断”和“西医出院诊诊 断”两列填写；充分利用有限的版面，增加“其他诊诊断”的填写空间间；删删除了表格中“出 院情况”栏栏目，修订为订为 “入院病情”有关项项目；“ICD-10”修订为订为 “疾病编码编码 ”。 v 十九、增加了“出院情况”。 v 二十、增加了“妊娠梅毒筛查筛查 ”及“妊娠出血情况”。 v 二十一、增加了“新生儿疾病筛查筛查 ”。

4、v 二十二、增加了损伤损伤 、中毒的“疾病编码编码 ”。 v 二十三、删删除了“医院感染名称”。 v 二十四、增加了“病理诊诊断”的填写空间间，增加了“疾病编码编码 ”、“病理号”项项目 。医疗疗机构可根据医疗实际疗实际 ，适当增加“肿肿瘤形态态学编码编码 ”等项项目。 v 二十五、“药药物过过敏”增加了“有、无”选项选项 。 v 二十六、删删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 v 二十七、将“尸检检”修订为订为 “死亡患者尸检检”，并提前至第一页页。 v 二十八、将“血型”、“Rh”项项目调调整至第一页页，并对对填写内容进进行修改。 v 二十九、将“主（副主）任医师师”

5、修订为订为 “主任（副主任）医师师”，删删除了“研究 生实习实习 医师师”签签名项项。 v 三十、增加了“责责任护护士”项项目，以适应责应责 任制护护理服务务示范工程的需要。 住院病案首页项页项 目修订说订说 明 v 三十一、对对与手术术相关的项项目进进行了修订订，并在顺顺序上进进行了调调整 ，“手术术、操作”均修订为订为 “手术术及操作”；增加了“手术级别术级别 ”项项目；对对“切 口愈合等级级”进进行了调调整。 v 三十二、增加了“离院方式”有关项项目。 v 三十三、增加了“是否有出院31天内再住院计计划”。 v 三十四、增加了“颅脑损伤颅脑损伤 患者昏迷时间时间 ”统计项统计项 目。 v

6、 三十五、删删除了“手术术、治疗疗、检查检查 、诊诊断为为本院第一例”、“随诊诊” 、“随诊诊期限”、“示教病例”、“输输血反应应”、“输输血品种”等项项目。 v 三十六、对对住院费费用统计项统计项 目进进行了调调整，统统一标标准，便于统计统计 分 析。 v 三十七、增加了“抗菌药药物使用情况”。 v 三十八、增加了“输输液反应应”。 v 三十九、增加了“住院有无跌倒或坠坠床及伤伤害程度”及“跌倒或坠坠床原 因”。 v 四十、增加了“医院感染情况”。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v 一、基本要求 v （一）凡本次修订订的病案首页页与前一版病案首页页相同的项项目，未就 项项目填写内容进进

7、行说说明的，仍按照国家中医药药管理局关于修订订印发发中医 住院病案首页页的通知(国中医药发药发 20016号)执执行。 v （二）签签名部分可由相应应医师师、护护士、编码员编码员 手写签签名或使用可靠 的电电子签签名。 v （三）凡栏栏目中有“”的，应应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏栏目 中没有可填写内容的，填写“-”。如：联联系人没有电话电话 ，在电话处电话处 填写“-” 。 v （四）疾病编码编码 ：指患者所罹患疾病的标标准编码编码 。目前中医诊诊断按 照中医病证证分类类与代码码（GB/T156571995）编码执编码执 行，西医诊诊 断按照全国统统一的ICD-10编码执编码执 行。 v

8、 （五）病案首页页背面中空白部分留给给各省级卫级卫 生、中医药药行业业管理 部门结门结 合医院级别类别级别类别 增加具体项项目。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v 二、部分项项目填写说说明 v （一）“医疗疗机构”指患者住院诊疗诊疗 所在的医疗疗机构名称，按照医 疗疗机构执业许执业许 可证证登记记的机构名称填写。组织组织 机构代码码目前按照 WS218-2002卫卫生机构（组织组织 ）分类类与代码标码标 准填写，代码码由8位本体 代码码、连连字符和1位检验码组检验码组 成。 v （二）医疗疗付费费方式分为为：1.城镇职镇职 工基本医疗疗保险险；2.城镇镇居民 基本医疗疗保险险；3.新型农

9、农村合作医疗疗；4.贫贫困救助；5.商业业医疗疗保险险；6. 全公费费；7.全自费费；8.其他社会保险险；9.其他。应应当根据患者付费费方式在 “”内填写相应应阿拉伯数字。其他社会保险险指生育保险险、工伤伤保险险、农农民工 保险险等。 v （三）健康卡号：在已统统一发发放“中华华人民共和国居民健康卡”的地区 填写健康卡号码码，尚未发发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码识别码 或暂暂不填写。 v （四）“第N次住院”指患者在本医疗疗机构住院诊诊治的次数。 v （五）病案号：指本医疗疗机构为为患者住院病案设设置的唯一性编码编码 。 原则则上，同一患者在同一医疗疗机构多次住院应应当使用同

10、一病案号。 v 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v （六）年龄龄：指患者的实实足年龄龄，为为患者出生后按照日历计历计 算的历历法年龄龄 。年龄满龄满 1周岁岁的，以实实足年龄龄的相应应整数填写；年龄龄不足1周岁岁的，按照 实实足年龄龄的月龄龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实实足月龄龄， 分数部分分母为为30，分子为为不足1个月的天数，如“15/30“，”“2 月”代 表患儿实实足年龄为龄为 2个月又15天。 v （七）从出生到28天为为新生儿期。出生日为为第0天。产妇产妇 病历应历应 当 填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应应当填写“新生儿出生体重”、 “新生儿入院体重”

11、。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时时内第一次称得的 重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时时称得的重量，要求 精确到10克。 v （八）出生地：指患者出生时时所在地点。 v （九）籍贯贯：指患者祖居地或原籍。 v （十）身份证证号：除无身份证证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时时要如实实填写18位身份证证号。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v （十一）职业职业 ：按照国家标标准个人基本信息分类类与代码码（ GB/T2261.4）要求填写，共13种职业职业 ：11.国家公务员务员 、13.专业专业 技 术术人员员、17.职员职员 、21.企业业管理人员员、24.

12、工人、27.农农民、31.学生、 37.现现役军军人、51.自由职业职业 者、54.个体经营经营 者、70.无业业人员员、80.退 （离）休人员员、90.其他。根据患者情况，填写职业职业 名称，如：职员职员 。 v （十二）婚姻：指患者在住院时时的婚姻状态态。可分为为：1.未婚；2.已 婚；3.丧丧偶；4.离婚；9.其他。应应当根据患者婚姻状态态在“”内填写相应应阿 拉伯数字。 v （十三）现现住址：指患者来院前近期的常住地址。 v （十四）户户口地址：指患者户户籍登记记所在地址，按户户口所在地填写。 v （十五）工作单单位及地址：指患者在就诊诊前的工作单单位及地址。 v （十六）联联系人“关

13、系”：指联联系人与患者之间间的关系，参照家庭关 系代码码国家标标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙孙子、 孙孙女或外孙孙子、外孙孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、 妹，8/9.其他。根据联联系人与患者实际实际 关系情况填写，如：孙孙子。对对于非 家庭关系人员员，统统一使用“其他”，并可附加说说明，如：同事。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v （十七）入院途径：指患者收治入院治疗疗的来源，经经由本院急诊诊、门门 诊诊疗诊诊疗 后入院，或经经由其他医疗疗机构诊诊治后转诊转诊 入院，或其他途径入院。 v （十八）治疗类别疗类别 ：指对该对该 患者采

14、用何种类别类别 医学方法治疗疗。 v 1中医:是指针对针对 病人的主病主证证，主要以中药药（或民族药药）各种 剂剂型、各种途径进进行治疗疗和/或以中医（或民族医）非药药物疗疗法进进行治疗疗的 方法。（注：选选中医治疗时疗时 ，需明确是采用中医（1.1）或民族医（1.2） ，不能填写阿拉伯数字1）。 v 2中西医：是指针对针对 主要疾病和主要症状体征，结结合运用中医和现现 代医学的技术术方法，以及在中西医结结合研究中不断创创造的中西医结结合理论论 方法所进进行的治疗疗。 v （十九）转转科科别别：如果超过过一次以上的转转科，用“”转转接表示。 v （二十）实际实际 住院天数：入院日与出院日只计计

15、算一天，例如：2011 年6月12日入院，2011年6月15日出院，计计住院天数为为3天。 v （二十一）门门（急）诊诊诊诊 断：指患者在住院前，由门门（急）诊诊接诊诊医 师师在住院证证上填写的门门（急）诊诊中医病证诊证诊 断、西医诊诊断。 v （二十二）临临床路径：应应当根据对对患者选择选择 的临临床路径实际实际 情况在 “”内填写相应应阿拉伯数字。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v （二十三）医疗疗机构中药药制剂剂：医疗疗机构中药药制剂剂是医疗疗机构根 据本单单位临临床需要经经批准而配制、自用的固定的中药处药处 方制剂剂。包括本院 注册的医疗疗机构中药药制剂剂以及省级级食品药药品监监

16、督管理局批准的外院调剂调剂 使 用的中药药制剂剂。 v （二十四）住院期间间知情告知：包括入院知情告知、住院期间间患者授 权权委托、病情说说明、特殊用药药、特殊检查检查 、离院责责任、手术术操作前知情告 知等。 v （二十五）疑难难重症病例：入院5-7天不能确诊诊病例；住院期间间不明 原因的病情恶恶化或出现严现严 重并发发症、院内感染经积经积 极抢抢救仍未脱离危险险、 病情仍不稳稳定者；病情复杂杂、涉及多个学科或者疗疗效极差的疑难杂难杂 症；病 情危重需要多科协协作抢抢救病例；涉及重大疑难难手术术或需再次手术术治疗疗病例 ；住院期间间有医疗疗事故争议倾议倾 向以及其它需要讨论讨论 的病例。 v

17、 （二十六）抢抢救及抢抢救成功次数： v 抢抢救：对对具有生命危险险（生命体征不平稳稳）病人的抢抢救，每一次抢抢 救都要有特别记录别记录 和病程记录记录 （包括抢抢救起始时间时间 和抢抢救经过经过 ），无记录记录 者不按抢抢救计计算。 v 抢抢救成功次数：如果病人有数次抢抢救，最后一次抢抢救失败败而死亡， 则则前几次抢抢救计为抢计为抢 救成功，最后一次为抢为抢 救失败败。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v （二十七）辨证证使用中成药药：依据中医理论论，辨认认、分析疾病的证证候，针对针对 证证候确定具体治法，依据治法，选选定适宜的中成药药。 v （二十八）中医诊疗设备诊疗设备 ：中医诊疗设

18、备诊疗设备 （含民族医诊疗设备诊疗设备 ）是指在诊疗诊疗 活动动中，在中医理论论指导导下应应用的仪仪器、设备设备 、器具、材料及其他物品（包括所需 软软件）。具体品种可以参考国家中医药药管理局中医诊疗设备评诊疗设备评 估选选型推荐品目。 v （二十九）中医诊疗诊疗 技术术：中医诊疗诊疗 技术术是以中医理论为论为 指导导的，以简简、便 、廉、验为验为 特点的，能发挥发挥 中医药药特色优势优势 的临临床实实用技术术。 v （三十）辨证证施护护：指根据临临床辨证证的结结果，针对针对 某种（类类）疾病、症状（ 体征）在临临床护护理中的突出问题问题 ，采取相应应的中医护护理措施。 v （三十一）出院诊诊

19、断：指患者出院时时，临临床医师师根据患者所做的各项检查项检查 、 治疗疗、转归转归 以及门门急诊诊诊诊 断、手术术情况、病理诊诊断等综综合分析得出的最终终中医主要 病证诊证诊 断、西医诊诊断。 v 1主病：指患者在住院期间间确诊诊的主要中医病名。 v 2主证证：指患者所患主病的主要证证候。 v 3主要诊诊断：指患者住院过过程中对对身体健康危害最大，花费费医疗资疗资 源最多， 住院时间时间 最长长的西医疾病诊诊断。外科的主要诊诊断指患者住院接受手术进术进 行治疗疗的疾 病；产产科的主要诊诊断指产产科的主要并发发症或伴随疾病。 v 4其他诊诊断：除主要诊诊断及医院感染名称（诊诊断）外的其他西医诊诊

20、断，包括 并发发症和合并症。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v （三十二）入院病情：指对对患者入院时时病情评评估情况。将“出院诊诊断 ”与入院病情进进行比较较，按照“出院诊诊断”在患者入院时时是否已具有，分为为： 1.有；2.临临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院 诊诊断后填写相应应的阿拉伯数字。 v 1有：对应对应 本出院诊诊断在入院时时就已明确。例如，患者因“乳腺癌” 入院治疗疗，入院前已经钼经钼 靶、针针吸细细胞学检查检查 明确诊诊断为为“乳腺癌”，术术后 经经病理亦诊诊断为为乳腺癌。 v 2临临床未确定：对应对应 本出院诊诊断在入院时临时临 床未确定，或

21、入院时时 该诊该诊 断为为可疑诊诊断。例如：患者因“乳腺恶恶性肿肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或 “乳腺肿肿物”入院治疗疗，因确少病理结结果，肿肿物性质质未确定，出院时时有病理 诊诊断明确为为乳腺癌或乳腺纤维纤维 瘤。 v 3情况不明：对应对应 本出院诊诊断在入院时时情况不明。例如：乙型病毒 性肝炎的窗口期、社区获获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处时处 于窗口期或潜 伏期，故入院时时未能考虑虑此诊诊断或主观观上未能明确此诊诊断。 v 4无：在住院期间间新发发生的，入院时时明确无对应对应 本出院诊诊断的诊诊断 条目。例如：患者出现围现围 手术术期心肌梗死。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v （

22、三十三）出院情况：指对对患者出院时疗时疗 效评评估情况。按照相关疗疗 效判断标标准，将出院情况分为为：1.治愈；2.好转转；3.未愈；4.死亡；5.其 他。根据患者具体情况，在每一出院诊诊断后填写相应应的阿拉伯数字。 v 治愈：指疾病经经治疗疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。 v 好转转：指疾病经经治疗疗后，疾病症状减轻轻，功能有所恢复。 v 未愈：指疾病经经治疗疗后未见见好转转（无变变化）或恶恶化。 v 死亡：包括未办办理住院手续续而实际实际 上已收容入院的死亡患者。 v 其他：包括入院后未进进行治疗疗的自动动出院、转转院以及因其他原因而离 院的病人。 v （三十四）损伤损伤 、中毒的外部原

23、因：指造成损伤损伤 的外部原因及引起中 毒的物质质，如：意外触电电、房屋着火、公路上汽车车翻车车、误误服农药农药 。不可 以笼统笼统 填写车祸车祸 、外伤伤等。应应当填写损伤损伤 、中毒的标标准编码编码 。 v （三十五）病理诊诊断：指各种活检检、细细胞学检查检查 及尸检检的诊诊断，包 括术术中冰冻冻的病理结结果。病理号：填写病理标标本编编号。 v （三十六）药药物过过敏：指患者在本次住院治疗疗以及既往就诊过诊过 程中 ，明确的药药物过过敏史，并填写引发过发过 敏反应应的具体药药物，如：青霉素。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v （三十七）死亡患者尸检检：指对对死亡患者的机体进进行剖验验

24、，以明确死亡原因。 非死亡患者应应当在“”内填写“-”。 v （三十八）血型：指在本次住院期间进间进 行血型检查检查 明确，或既往病历资历资 料能 够够明确的患者血型。根据患者实际实际 情况填写相应应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O； 4.AB；5.不详详；6.未查查。如果患者无既往血型资资料，本次住院也未进进行血型检查检查 ， 则则按照“6.未查查”填写。“Rh”根据患者血型检查结检查结 果填写。 v （三十九）签签名。 v 1医师签师签 名要能体现现三级级医师负责师负责 制。三级级医师师指住院医师师、主治医师师和 具有副主任医师师以上专业专业 技术职务术职务 任职资职资 格的医师师。在

25、三级级医院中，病案首页页中“ 科主任”栏签栏签 名可以由病区负责负责 医师师代签签，其他级别级别 的医院必须须由科主任亲亲自签签名 ，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责负责 医师师代签签。 v 2责责任护护士：指在已开展责责任制护护理的科室，负责负责 本患者整体护护理的责责任护护 士。 v 3编码员编码员 ：指负责负责 病案编编目的分类类人员员。 v 4质质控医师师：指对对病案终终末质质量进进行检查检查 的医师师。 v 5质质控护护士：指对对病案终终末质质量进进行检查检查 的护护士。 v 6质质控日期：由质质控医师师填写。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v （四十）手术术及操作编码编码

26、 ：目前按照全国统统一的ICD-9-CM-3编码编码 执执行。表格中第一行应应当填写本次住院的主要手术术和操作编码编码 。 v （四十一）手术级别术级别 ：指按照医疗疗技术临术临 床应应用管理办办法（卫卫 医政发发200918号）要求，建立手术术分级级管理制度。根据风险风险 性和难难 易程度不同，手术术分为为四级级，填写相应应手术级别对应术级别对应 的阿拉伯数字： v 1一级级手术术（代码为码为 1）：指风险较风险较 低、过过程简单简单 、技术难术难 度低 的普通手术术； v 2二级级手术术（代码为码为 2）：指有一定风险风险 、过过程复杂杂程度一般、有 一定技术难术难 度的手术术； v 3三

27、级级手术术（代码为码为 3）：指风险较风险较 高、过过程较较复杂杂、难难度较较大 的手术术； v 4四级级手术术（代码为码为 4）：指风险风险 高、过过程复杂杂、难难度大的重大手 术术。 v （四十二）手术术及操作名称：指手术术及非手术术操作（包括诊诊断及治 疗疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应应当填写本次住院的主要手术术 和操作名称。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v （四十三）切口愈合等级级，按以下要求填写： v 10类类切口：指经经人体自然腔道进进行的手术术以及经经皮腔镜镜手术术，如经经胃腹腔镜镜手术术、 经脐单经脐单 孔腹腔镜镜手术术等。 v 2愈合等级级“其他”：指出院

28、时时切口未达到拆线时间线时间 ，切口未拆线线或无需拆线线，愈合情况 尚未明确的状态态。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v （四十四）麻醉方式：指为为患者进进行手术术、操作时时使用的麻醉方法，如全麻、 局麻、硬膜外麻等。 v （四十五）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应应的阿拉伯数字。 主要包括： v 1医嘱离院（代码为码为 1）：指患者本次治疗结疗结 束后，按照医嘱要求出院，回 到住地进进一步康复等情况。 v 2医嘱转转院（代码为码为 2）：指医疗疗机构根据诊疗诊疗 需要，将患者转转往相应应医疗疗 机构进进一步诊诊治，用于统计统计 “双向转诊转诊 ”开展情况。如果接收患者的医疗

29、疗机构明确， 需要填写转转入医疗疗机构的名称。 v 3医嘱转转社区卫卫生服务务机构/乡镇卫乡镇卫 生院（代码为码为 3）：指医疗疗机构根据患 者诊疗诊疗 情况，将患者转转往相应应社区卫卫生服务务机构进进一步诊疗诊疗 、康复，用于统计统计 “双 向转诊转诊 ”开展情况。如果接收患者的社区卫卫生服务务机构明确，需要填写社区卫卫生服务务 机构/乡镇卫乡镇卫 生院名称。 v 4非医嘱离院（代码为码为 4）：指患者未按照医嘱要求而自动动离院，如：患者 疾病需要住院治疗疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务务人员员根据患 者病情决定，属于非医嘱离院。 v 5死亡（代码为码为 5）。指患者在住院

30、期间间死亡。 v 6其他（代码为码为 9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v （四十六）是否有出院31天内再住院计计划：指患者本次住院出院后31天内是 否有诊疗诊疗 需要的再住院安排。如果有再住院计计划，则则需要填写目的，如：进进行二次手 术术。 v （四十七）颅脑损伤颅脑损伤 患者昏迷时间时间 ：指颅脑损伤颅脑损伤 的患者昏迷的时间时间 合计计，按 照入院前、入院后分别统计别统计 ，间间断昏迷的填写各段昏迷时间时间 的总总和。只有颅脑损伤颅脑损伤 的患者需要填写昏迷时间时间 。 v （四十八）住院费费用：总费总费 用指患者住院期间发间发 生的与诊疗

31、诊疗 有关的所有费费用 之和，凡可由医院信息系统统提供住院费费用清单单的，住院病案首页页中可不填写。已实现实现 城镇职镇职 工、城镇镇居民基本医疗疗保险险或新农农合即时结报时结报 的地区，应应当填写“自付金额额” 。 v 住院费费用共包括以下10个费费用类类型： v 1综综合医疗疗服务类务类 ：各科室共同使用的医疗疗服务项务项 目发发生的费费用。 v （1）一般医疗疗服务费务费 ：包括诊查费诊查费 、床位费费、会诊费诊费 、营营养咨询询等费费用。 v 中医辨证论证论 治费费参照全国医疗疗服务务价格项项目规规范新增和修订项订项 目（ 2007年）执执行。 v （2）一般治疗疗操作费费：包括注射、

32、清创创、换药换药 、导导尿、吸氧、抢抢救、重症监监 护护等费费用。 v （3）护护理费费：患者住院期间间等级护级护 理费费用及专项护专项护 理费费用。 v （4）其他费费用：病房取暖费费、病房空调费调费 、救护车护车 使用费费、尸体料理费费等。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v 2诊诊断类类：用于诊诊断的医疗疗服务项务项 目发发生的费费用 v （1）病理诊诊断费费：患者住院期间进间进 行病理学有关检查项检查项 目费费用。 v （2）实验实验 室诊诊断费费：患者住院期间进间进 行各项实验项实验 室检验费检验费 用。 v （3）影像学诊诊断费费：患者住院期间进间进 行透视视、造影、CT、磁共

33、振 、B超、核素扫扫描、PET等影像学检查费检查费 用。 v （4）临临床诊诊断项项目费费：临临床科室开展的其他用于诊诊断的各种检查检查 项项目费费用。包括有关内镜检查镜检查 、肛门门指诊诊、视视力检测检测 等项项目费费用。 v 3治疗类疗类 ： v （1）非手术术治疗项疗项 目费费：临临床利用无创创手段进进行治疗疗的项项目产产生 的费费用。包括高压压氧舱舱、血液净净化、精神治疗疗、临临床物理治疗疗等。临临床物 理治疗疗指临临床利用光、电电、热热等外界物理因素进进行治疗疗的项项目产产生的费费用 ，如放射治疗疗、放射性核素治疗疗、聚焦超声治疗疗等项项目产产生的费费用。 v （2）手术术治疗费疗费

34、 ：临临床利用有创创手段进进行治疗疗的项项目产产生的费费用 。包括麻醉费费及各种介入、孕产产、手术术治疗疗等费费用。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v 4康复类类：对对患者进进行康复治疗产疗产 生的费费用。包括康复评评定和治 疗疗。 v 5中医类类（中医和民族医医疗疗服务务）：利用中医或民族医技术术和方 法进进行治疗产疗产 生的费费用。 v 6西药类药类 ：包括有机化学药药品、无机化学药药品和生物制品费费用。 v （1）西药费药费 ：患者住院期间间使用西药药所产产生的费费用。 v （2）抗菌药药物费费用：患者住院期间间使用抗菌药药物所产产生的费费用，包 含于“西药费药费 ”中。 v 7中

35、药类药类 ：包括中成药药和中草药费药费 用。 v （1）中成药费药费 ：患者住院期间间使用中成药药所产产生的费费用。 v （2）医疗疗机构中药药制剂费剂费 ：患者住院期间间使用医疗疗机构中药药制剂剂 所产产生的费费用，包含于“中成药费药费 ”中。 v （3）中草药费药费 ：患者住院期间间使用中草药药所产产生的费费用，包括中药药 饮饮片和中药药配方颗颗粒。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v 8血液和血液制品类类： v （1）血费费：患者住院期间间使用临临床用血所产产生的费费用，包括输输注全血、红细红细胞、血小板 、白细细胞、血浆浆的费费用。医疗疗机构对对患者临临床用血的收费费包括血站供应应

36、价格、配血费费和储储血费费 。 v （2）白蛋白类类制品费费：患者住院期间间使用白蛋白的费费用。 v （3）球蛋白类类制品费费：患者住院期间间使用球蛋白的费费用。 v （4）凝血因子类类制品费费：患者住院期间间使用凝血因子的费费用。 v （5）细细胞因子类类制品费费：患者住院期间间使用细细胞因子的费费用。 v 9耗材类类：当地卫卫生、物价管理部门门允许单许单独收费费的耗材。按照医疗疗服务项务项目所属类别类别 对对一次性医用耗材进进行分类类。“诊诊断类类”操作项项目中使用的耗材均归归入“检查检查用一次性医用材料费费 ”；除“手术术治疗疗”外的其他治疗疗和康复项项目（包括“非手术术治疗疗”、“临临

37、床物理治疗疗”、“康复”、“ 中医治疗疗”）中使用的耗材均列入“治疗疗用一次性医用材料费费”；“手术术治疗疗”操作项项目中使用的耗 材均归归入“手术术用一次性医用材料费费”。 v （1）检查检查用一次性医用材料费费：患者住院期间检查检验间检查检验 所使用的一次性医用材料费费用。 v （2）治疗疗用一次性医用材料费费：患者住院期间间治疗疗所使用的一次性医用材料费费用。 v （3）手术术用一次性医用材料费费：患者住院期间进间进行手术术、介入操作时时所使用的一次性医 用材料费费用。 v 10其他类类： v其他费费：患者住院期间间未能归归入以上各类类的费费用总总和。 住院病案首页页部分项项目填写说说明

38、 v （四十九）抗菌药药物使用情况：抗菌药药物的联联合应应用要有明确指征： 单单一药药物可有效治疗疗的感染，不需联联合用药药，仅仅在下列情况时时有指征联联合 用药药。 v 1. 原菌尚未查查明的严严重感染，包括免疫缺陷者的严严重感染。 v 2. 单单一抗菌药药物不能控制的需氧菌及厌厌氧菌混合感染，2种或2种以 上病原菌感染。 v 3. 单单一抗菌药药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败败血症等重症感 染。 v 4. 需长长程治疗疗，但病原菌易对对某些抗菌药药物产产生耐药药性的感染，如 结结核病、深部真菌病。 v 5. 由于药药物协协同抗菌作用，联联合用药时应药时应 将毒性大的抗菌药药物剂剂量 减

39、少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联嘧啶联 合治疗隐疗隐 球菌脑脑膜炎时时，前者的剂剂量可 适当减少，从而减少其毒性反应应。联联合用药时药时 宜选选用具有协协同或相加抗菌 作用的药药物联联合，如青霉素类类、头孢头孢 菌素类类等其他内酰酰胺类类与氨基糖苷 类联类联 合，两性霉素B与氟胞嘧啶联嘧啶联 合。联联合用药药通常采用2种药药物联联合，3 种及3种以上药药物联联合仅仅适用于个别别情况，如结结核病的治疗疗。此外必须须注意 联联合用药药后药药物不良反应应将增多。 v 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v （五十）输输液反应应：指患者本次住院期间输间输 液时时由致热热源、药药物、杂杂 质质、药药液温度过

40、过低、药药液浓浓度过过高及输输液速度过过快等因素引起的各种非治 疗疗效应应，包括发热发热 反应应。 v （五十一）跌倒或坠坠床造成伤伤害的严严重程度分为为三级级： v 1.伤伤害严严重程度为为一级级：不需或者只需要轻轻微处处理的伤伤害，如轻轻微 的擦伤伤、挫伤伤，不需要包扎、缝缝合； v 2.伤伤害严严重程度为为二级级：需要处处理的较为严较为严 重的伤伤害，如大的擦伤伤 、挫伤伤，皮肤撕裂伤伤需要包扎、缝缝合的； v 3.伤伤害严严重程度为为三级级：需要处处理的严严重伤伤害，如骨折、意识丧识丧 失 、严严重的组织组织 的伤伤害或功能的损损害。 v （五十二）医院感染情况：医院感染是指住院病人在医院内获获得的感染， 包括在住院期间发间发 生的感染和在医院内获获得出院后发发生的感染；但不包括入 院前已开始或入院时时已处处于潜伏期的感染。 单击单击 此处编辑处编辑 母 版标题样标题样 式 单击单击 此处编辑处编辑 母版副标题样标题样 式 *26 v绵竹市第二中医医院医务科