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1、第 1 页 共 7 页 徐州市新型农村合作医疗 定点医疗服务合同 范本 第 2 页 共 7 页 甲方 新型农村合作医疗管理委员会办公 室 乙方：_医院 根据徐州市人民政府徐政发XX116 号市政府关于建立 新型农村合作医疗制度的实施意见精神，甲、乙双方就为参 加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、快捷和出 院即时补尝医疗费的服务，以及协议双方互惠互利的原则，达 成以下协议： 一、甲方认定乙方为 _新型农村合作医疗定点医疗机 构。 二、乙方指定所辖科室_（电话：_ ）为新型农 村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关 工作。 三、乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关
2、规 定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前 72 小时内通 第 3 页 共 7 页 知到乙方。 四、甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入 康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构 继续治疗；乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明， 由甲方办理转诊手续。 五、乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度（具体执行 日期另行商定并签署协议） 六、乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理： 1.甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信， 并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后， 即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通 知甲方，由甲方
3、负责在四个工作日内给予确认；甲方未在四个 工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待， 甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行 告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。 2.病人符合徐州市社会急救医疗管理办法所限定的急 诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出 第 4 页 共 7 页 示有效新型农村合作医疗就诊证的，乙方确认病人身份后，即 按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人 家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作 日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给 予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此
4、 造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合 作医疗就诊证的，自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起 依前办理。 3.乙方收治甲方的参合病人，如系（或者怀疑）第三者责 任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的 原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给 予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停 止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方 则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙 方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。 4.甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出 院时即时结报补偿（节假日顺延）乙方每月底
5、将当月补偿病人 逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人 签名（按指模）的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材 料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额（医院支付部分除外） 第 5 页 共 7 页 拨款、并传送拨款凭证；逾期者，乙方停止对参合病人出院即 时结报补偿。 七、乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务， 对病人使用的药物中， 江苏省新型农村合作医疗基本药物目录 （徐州修订版） 品种的费用必须达到 60%；低于此标准时，乙 方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿 一并补偿给病人；乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省 厅 XX 年修订的药品目录下达、全
6、市统一升级管理软件后执行， 在此之前暂按 XX 年所订合同相应条款办理。 八、甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在 有关规定范围内积极配合，提供方便；乙方应配合甲方对病人 出院随访的工作。 九、乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员 进修时，免收进修费用。 十、乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的 5%提 取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每 半年结算一次；逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机 构资格。 第 6 页 共 7 页 十一、甲、乙双方对以上条款发生争议时，由徐州市新型 农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。 十二、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报徐州市 新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。 本协议自签字之日起生效，到 XX 年 12 月 31 日 24 时协议 终止。原合同废止。 本合同共三页。 甲方：_新型农村合作医疗 管理委员会办公室 联系人：_ 电话：_ 乙方：_医院 第 7 页 共 7 页 联系人：_ 电话：_ _年_月_日 市区定点医疗机构名称： 徐州市第一人民医院、徐州医学院附属医院、徐州市第三 人民医院、徐州市中心医院、徐州市中医院、徐州市妇幼保健 院、徐州市儿童医院、徐州市东方人民医院、徐州市传染病院、 徐州矿务集团公司总医院、徐州矿务集团公司第一医院、徐州 仁慈手外伤专科医院、徐州民政南湖医院。