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1、PICC相关解剖,殊途同归 务必到位,人体解剖基础知识,上端 (向上或到头) 下端 (向下或到脚) 左侧-中线-右侧 人体中线 - towards the midline 侧端 远离中线 Ipsilateral 同侧 Contralateral 对侧,Directional Terms,Anterior (ventral) - the front Posterior (dorsal) - the back Cranial (cephalic) - the head end Caudal - the tail end,Directional Terms,Distal away from poin
2、t of origin Proximal near to point of origin Where does your arm originate? Are your fingers distal or proximal to your elbow?,Directional Terms,Proximal SVC,Distal SVC,,穿刺部位评价,血管周边组织 血管内相关情况,静脉,由小支汇合成大支，口径逐渐变粗 壁薄、腔大、血流速度慢，属支多 腔内多有静脉瓣 体循环静脉和肺循环静脉,,上肢的静脉,手 指背静脉 手掌静脉 手背静脉弓 头静脉 手臂 贵要静脉 肘前静脉 前臂正中静脉,机密 仅
3、供内部发行,,PICC静脉解剖基础知识,重点是肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中静脉-次选 头静脉-第三选择 上臂,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,上臂,,选择合适的血管两手对照 贵要静脉特点： 直、粗、静脉瓣少、 80- 90%的PICC于此穿刺 肘正中静脉特点 : 粗、直，个体差异大、静脉瓣较多 头静脉：？ 注意：既往有锁骨下穿刺史的手臂不作为首选。,,静脉的粗细,头静脉 直径 6mm 贵要静脉 直径 8mm 腋静脉 直径 16mm 锁骨下静脉 直径 19mm 无名静脉 直径 19mm 上腔静脉 直径 20mm,,皮肤的解剖,Epidermis表皮：层鳞状上皮组织 老人表皮变薄，修复性差 De
4、rmis真皮：疼痛的来源 真皮中神经纤维 Superficial Fascia 浅筋膜 (Subcutaneous tissue皮下组织) 蜂窝组织炎，易感染 穿刺点荨麻疹,,皮肤完整性的变化,增厚 过度的日光照射 磨损 药物因素 疾病状态/条件 变薄 衰老过程 药物因素：泼尼松 疾病状态/条件,机密 仅供内部发行,,静脉血管的解剖,外膜层,中膜层,内膜层,Arteries and Veins,Veins Carry blood to the heart Thinner walled than arteries More flexible than arteries; compressible
5、 and distensible Usually carry deoxygenated blood, with the exception of the pulmonary veins Vessels where PICCs, CVCs, dialysis catheters, and ports are placed,,静脉瓣,位于内膜中，是内皮组织或瓣膜的半月襞 功能是保持血液向回心方向流动，防止静脉淤滞和血液倒流 主要位于末端大静脉中 在腋，肩和颈基底部有40组瓣膜存在 心脏和颈部没有瓣膜存在,Venous Valves,Veins have Valves Foldings of the
6、 intima Prevent backflow Can complicate placement of PICCs Common sites for thrombus,,其他不得不考虑的结构-动脉,桡动脉和尺动脉在肘窝部位相交至肱动脉 肱动脉位于二头肌和正中神经之间,,神 经 系 统,肘窝处4个主要神经 Medial cutaneous 正中皮神经 Median正中神经 Radial桡神经 Ulnar尺神经,,右心房,中心静脉导管不应该置入至右心房 心律不齐, 心肌糜烂或穿孔的危险性增加,,选择哪条静脉?,治疗中所须考虑的事项： 患者将接受哪种类型的治疗? 治疗将持续多长时间? 患者对此前的
7、治疗反应如何?,机密 仅供内部发行,插管不到位：为什么？,心静脉系：收集心脏的静脉血，经冠状窦注入右心房 上腔静脉系：收集膈以上除心以外的静脉血，经上腔静脉回流入右心房 下腔静脉系：收集膈以下的静脉血，经下腔静脉注入右心房 分深、浅两类，深静脉, 常与动脉伴行，浅静脉位于浅筋膜内，最终注入深静脉,靶点与途径,上肢静脉,上腔静脉系 分为深、浅两组 两组静脉均有很多静脉瓣膜，使静脉血定向回流,Superficial veins 浅静脉,较丰富并相互吻合成静脉网 主要为头静脉、贵要静脉和正中静脉,Deep veins（深静脉）,均与同名动脉伴行 前臂的深静脉，即尺、桡静脉均为成对静脉，伴行于同名动脉
8、的两侧，汇入肱静脉，肱静脉与肱动脉伴行，向上汇入腋静脉 腋静脉与锁骨下静脉相延续,The cephalic vein 头静脉,手背静脉网桡侧 前臂桡侧 肱二头肌外侧沟 三角肌胸大肌间沟 汇入腋静脉,The basilic vein 贵要静脉,起自手背静脉网尺侧 沿前臂尺侧上行 肱二头肌内侧沟 在臂内侧中点与肱静脉汇合 或伴随肱静脉向上注入腋静脉,有时候会变异/融合,The median cubital vein 肘正中静脉,较短 为头静脉和贵要静脉间的吻合支 解剖结构变异多,超级变异血管,头静脉和贵要静脉是置入PICC常用静脉,The basilic and cephalic veins ar
9、e the commonest points of insertion for PICC,Cephalic vein insertion,高发静脉血栓 比贵要静脉高 57% 细、侧枝多、机械刺激引起血管收缩等 送管不顺 导丝长度,J Vasc Interv Radiol 2000;11:1309-14.,Normal venous anatomy for PICC insertion,Clinical Radiology (2009),Clinical Radiology (2009),The axillary vein 腋静脉,为上肢血液回流的主要通道 虽有丰富吻合成网的浅静脉可直接汇入锁骨
10、下静脉，但结扎或切断腋静脉仍可引起回流不畅而上肢水肿,The subclavian vein 锁骨下静脉,于第1肋的外缘续于腋静脉 向内行于同名动脉的前内侧，至胸锁关节的后方与颈内静脉汇合，其主要属支是颈外静脉 锁骨下静脉是上腔静脉插管造影、静脉营养和中心静脉插管的常用通路之一,头颈部静脉,浅静脉:颈外静脉，起始于下颌角处，越过胸锁乳突肌表面下降，注入锁骨下静脉 深静脉:颈内静脉，它除接受颅内的血流外，还受纳从咽、舌、喉、甲状腺和头面部来的静脉血,头颈部静脉回流的主干 起自颅底的颈静脉孔，在颈内动脉和颈总动脉的外侧下行，至胸锁关节的后方与锁骨下静脉汇合 颈内静脉内有2-3对静脉瓣，以阻止血液逆
11、流,The internal jugular vein 颈内静脉,The internal jugular vein 颈内静脉,两侧颈内静脉与颅内的乙状窦相连通，因此一侧颈内静脉结扎后，可由对侧来代偿，一般不会出现静脉回流障碍 临床上用作全胃肠外营养和上腔静脉造影的通路,The commonest sites for malpositioned tips are the ipsilateral internal jugular vein (36%),Clinical Radiology (2009),The external jugular vein 颈外静脉,由前、后支合成。前支是面静脉的后
12、支；后支由枕静脉与耳后静脉合成。两支在下颌角处汇合，沿胸锁乳突肌浅面行向外下方，在距锁骨中点上方2.5厘米处，穿过深筋膜注入锁骨下静脉 颈外静脉末端，通常只有一对瓣膜，不能完全阻止血液倒流，故当上腔静脉回流受阻，静脉压升高时，可使颈外静脉怒张,Brachiocephalic vein 头臂静脉,颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节的后方汇合而成 汇合处向外的夹角称静脉角，有淋巴导管注入 头臂静脉的其他属支有： 椎静脉 胸廓内静脉 甲状腺下静脉 肋间最上静脉,左右头臂静脉不同,the left brachicephalic vein crosses anteriorly though the medi
13、astinum to the right side, where it joins the right brachicephalic vein to become the superior vena cava (SVC). Thus left-sided PICCs run a longer course to the SVC, which is important when determining optimum catheter length,Malposition to the contralateral brachiocephalic vein,Clinical Radiology (
14、2009),The superior vena cava 上腔静脉,由左、右头臂静脉在右侧第一胸肋关节后合成，垂直下行，汇入右心房 在其汇入前有奇静脉注入上腔静脉 接纳头颈、上肢和胸部的静脉血 其属支有左、右头臂静脉和奇静脉,幸福的彼岸： Cardiac Anatomy,SVC and Cardiac Anatomy,Superior vena cava right atrial junction (CAJ),Recommendations for CVC Tip Position,Thoracic Anatomy: Lungs and Pleura,Heart is in the media
15、stinum Between the two lungs Lungs surrounded by double walled lining: pleura Pleura can be damaged with CVC placement,常见的导管易位,Azygos vein,术后常规 胸片很重要,,最佳静脉的条件,软、直、有弹性 由完整的弹性皮肤支持 有弹力并可轻易触摸到 非硬化的或不平的,机密 仅供内部发行,,同样条件下的选择 ： 静脉大小和 长度,选择适合给药需 要，能提供充分血液稀释而完成治疗的静脉 选择 长 度最短、直径最小的工具以适合静脉获得最佳疗效,机密 仅供内部发行,,定位，定位，再定位,避免: 弯曲和伸展区域 缺乏抵抗力的区域 近期行静脉穿刺部位的下游区域 下肢？ 受限区域,,PICC在B 超下定位,