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1、肩关节不稳定和肩袖损伤,J.GARCIA,介绍,肩袖损伤占所有运动损伤的8-13% ， 由反复的过度负荷运动:游泳，网球. 或者 直接创伤(碰撞) :足球,橄榄球引起。,发病率,运动 % 损伤类型 棒球 11-17 肩锁关节炎，撞击综合征，肩袖肌腱炎 摔跤 17 盂肱关节半脱位或脱位,肩锁关节炎 网球 56 肩袖肌腱炎，撞击综合征 排球 44 二头肌腱炎，撞击综合征 标枪投手 29 二头肌腱炎，撞击综合征 等等,肩关节解剖,骨 : 肱骨头 和肩盂 软骨 和盂唇 关节囊和韧带 肌肉,BELTRAN,盂唇的可塑性,在不同的体位可以看出关节软骨和盂唇有一定的可塑性,肱骨头外旋 内旋,前囊嵌入,第三型
2、 ,更向内侧嵌入 ,易发生前盂肱不稳定。 From BELTRAN Imaging of orthopedic sports injuries SPRINGER 2007,p 129,嵌入分三种类型,肩关节生物力学,肩关节是人体内活动性最大的关节。 它的功能需要四个关节的合作运动。 . 肩胛锁骨 . 肩峰锁骨 . 盂肱关节 . 肩胛胸骨,肩关节生物力学,活动范围 上下活动0-180% 内外旋转 150% 前后旋转 170%,盂肱关节的稳定机制,被动机制 .关节窝的大小，形状，肩盂倾斜度 .关节囊内负压 .关节表面的吸附，聚集 .韧带和关节囊 .盂唇 .骨性结构的束缚 :肩峰,喙突,盂肱关节的稳
3、定机制,主动稳定机制 . 肱二头肌键长头 . 肩袖肌肉 . 肩胛下肌,冠状 矢状,轴位 关节造影MR,肩关节损伤的“恶性循环“,疼痛发生在女性， 尤其是存在多向性的生理性不稳定时。 STONE 1994,不稳定,压迫，撞击,疼痛 肌肉不平衡,肩袖薄弱,松弛 vs 不稳定 定义,松弛 : 被动的移动肱骨头到关节窝内的能力。 不稳定 : 由非主观的肱骨头移位导致的临床状况，引起疼痛或者肩关节功能减退。,肩关节不稳定,本讲座由于时间限制，主要讲述盂肱关节不稳定，但是 请不要忘记 肩胛骨，锁骨，肩锁，胸锁损伤也常见于体育运动中。,THE OVERHEAD IN 投掷机制,旋转的中心 弯箭头代表手臂外旋
4、时大结节旋转的路径和方向 。 BELTRAN 2007,影像学方法,X线片 前后位，轴位 CT, 关节造影-CT MRI, 关节造影-MR,X线片,前后位和Neer位可见前后脱位。 轴位较Neer位能更好的显示肱骨头的位置。,轴位,关节造影-CT,双侧盂肱关节脱位后行关节造影CT对损伤分级： 肱骨头骨性缺损和肩盂损伤。,关节造影-MR,关节造影-MR 技术：透视引导下碘造影剂和 稀释的Gd造影摄片以及 MR (3 平面，T1 w， FSE and T2w),前方不稳定,最常见 90% 复发率 50% 发生在年轻患者，创伤后,肩关节不稳定的异常表现,肩盂的撕脱 75% IGH韧带损伤，HILL-
5、SACHS 50% SLAP 损伤 25% 关节囊松弛 肩袖撕裂 (老年患者) 20%,前下脱位,第一次发生 第三次复发,前下脱位后的骨损伤,脱位 复位术后， Hill Sachs损伤,损伤之间的联系,Bankart 损伤 4型 Hill Sachs 损伤 (某些患者),BANKART 损伤,关节造影-MR :Bankart III型,Bankart 损伤的4种类型,1:小,3 严重,4 骨折,损伤之间的联系,撕脱,骨折和游离体 From BELTRAN,Radiographics 1994,666,后方不稳定,较少见 5% 单向较少见，一般为双向 (后和下 ) 或者 多方向。 见于癫痫，酒精
6、，电击 ( 3 E 定律) 也见于反复的运动负荷： 游泳，投掷，拳击，以及运动中的碰撞比如足球。,后方不稳定,临床诊断远难于前方不稳定。 影像检查很重要。 尤其初次放射学评价是必要的,后方不稳定,后脱位伴有肱骨头前缘的骨折 (反 Hill.Sachs 损伤),后方不稳定,后脱位伴有 “后Bankart“ From TIRMAN ,MRI clinics N Am 1997,883,肩关节的微小不稳定,微小不稳定累及运动员的1/3 sup 关节,尤其是发生 SLAP 损伤的危险性。 关节造影-MR 对评价病变的分期方面优于平扫MR，包括ABER位。,ABER 位MR,观察肩关节前方不稳定 观察关
7、节囊和盂唇损伤 观察 HILL SACHS 损伤,WINTZELL 1998,多向不稳定,多于一个方向的不稳定 前下，后下，或者3个方向 经常是 无创伤性(不伴有创伤) ，或者剧烈的损伤，或者 是反复的微小创伤。,孤立的肩盂撕裂,撕裂不伴有不稳定 但是是功能障碍的根源 在运动人群中 类似于盂肱关节脱位的损伤 不稳定的感觉,肩盂撕裂,2 c 型SLAP损伤的关节造影-MR表现 SLAP= S superior L labrum A anterior P posterior,关节造影-MR 是最佳的选择,肩袖损伤,年龄在肩关节病理中很重要 按照 Hoffmeyer的分类 30 y. 肌腱炎,撕裂
8、40 y. 撕裂，穿孔 50 y. 盂肱关节骨性关节炎 (OA) Med.Hyg 1998,56:2218,撞击综合征,95%的肩袖损伤,Neer 1972 来源于肩峰下结构的压迫的机械性损伤:冈上肌 (SSP) 肌腱，肱骨大结节，肩峰下囊。,继发性撞击,在年轻患者和运动员，包括 投掷运动员,可以发生肩关节 撞击伴发不稳定。,影像学技术,X线片 超声 MRI和关节造影-MR,X线片,前后位 ,中立位,内旋 外旋,Neer 位,至少行 AP 中立位和 Neer 位, 有时行内旋位和外旋位!,超声,技术 . 宽带探头 5-12 MHz . 不同类型的探头,包括 “曲棍球棒形“ 多方向观察 动态和比
9、较研究 ( 两方面) 只能观察垂直的结构，因为倾斜会产生伪影 依赖操作者的水平,超声,要点 .个人经验 .仔细检查 .熟悉解剖,肩关节前路的探头位置,超声表现,冈上肌腱退变和撕裂,创伤后 SSP 撕裂,肩袖撕裂的征象,完全撕裂的直接征象 1.扁平区，边缘的scale 2.通过肌腱的无回声区 3.肌腱明显变薄 4.肌腱无法观察到 间接征象 1.大结节受累 2. 肩峰下滑囊炎，关节积液 3. 三角肌疝 4. 肌肉萎缩 PEETRONS 2000,超声,在肩袖部分撕裂中的作用 敏感性93 % 特异性94% HOLSBEECK Mv Radiology 1995,197:443 有经验的操作者 !,核
10、磁共振,MR 提供多平面成像 和非常好的组织分辨率 (最佳) 3平面：冠状，矢状，轴位 多个序列 :PD 显示解剖 T2 w FS 显示信号 FE 3 D 显示软骨 关节造影-MR 显示不完全撕裂，盂唇撕裂。,核磁共振,冠状,轴位,矢状,容易诱发撞击综合征的解剖变异,肩峰的形状 肩峰向外侧倾斜 弓高度减低 喙突的长度 肌肉肥大 肩峰骨 大结节移位,肩峰形状 平坦，弯曲 钩状,肩峰的形状和肩袖撕裂,前后位 and NEER 位上的钩状肩峰,关节造影-MR T1 FS :SSP 腱完全撕裂,肩袖撕裂,功能减退 右上肢不能上抬。 关节造影-MR :SSP肌腱完全撕裂伴有回缩。,肩袖撕裂,完全撕裂的程
11、度按照最大径线分类 小 5 cm De Orio ,Cofield JBJS am 1984 ,66(4):563,肩袖部分撕裂,SSP下方撕裂 较上方撕裂更常见 不治疗可能会导致慢性疼痛和无力 可能会进展为完全断裂 部分断裂的分级 1. 小于 3 mm 2. 3-6 mm 3. 大于 6 mm,肩袖部分撕裂,关节造影-MR： 冈上肌腱下方部分撕裂，无 贯穿，肩峰下囊没有造影剂通过。,肩袖多发撕裂,有时冈上肌撕裂会伴发冈下肌和肩胛下肌撕裂 。 一个完整的良好的分期对选择最佳的tt是必须的，尤其是在最终手术之前 （哪种手术修复）。 为了得到这样的评价, MR 甚至是 关节造影MR , 是最佳的影
12、像技术。,肩袖多发撕裂,冈上肌完全撕裂 ，肌腱回缩，肌肉萎缩。 伴有冈下肌部分撕裂及肌肉萎缩。也可见肩锁关节骨性关节炎。,肩袖撕裂的范围,THOMAZEAU Clin Orthop Relat Res 1997,344:275,肌肉萎缩,肌肉萎缩继发于未治疗的肩袖撕裂 MR可清晰的显示肌肉萎缩 取决于病程 分期 1. 很少的脂肪痕迹 2. 肌肉多于脂肪 3. 肌肉=脂肪 4. 脂肪多于肌肉 6个月之后 分期 2, 1 年后为 4期 Goutalier D Clin Orthop 1994,304:78,肌肉萎缩,正常的冈上肌 占据整个冈上区域 肌肉萎缩时体积减小,肩锁关节损伤,经常在寻找肩袖撕
13、裂时发现肩锁关节损伤 ，比如 骨性关节炎伴有骨刺，甚至伴有炎性病变(骨髓水肿，关节积液，有时会出现肩峰下囊炎),肩锁关节损伤,PD T2w FS 肩锁关节骨性关节炎伴有炎症征象和肩袖撞击综合征,二头肌腱损伤,二头肌腱长头分为位于二头肌腱沟内的关节外部分和关节内部分。,二头肌腱损伤,二头肌腱长头的损伤可以类似肩袖撞击综合征 二头肌腱损伤 : . 肌腱炎 . 部分撕裂 . 完全中断 . 关节外部分的脱位,二头肌腱损伤,肌腱撕裂的可能性 肌腱炎：肌腱增大，内部信号增强,结论,肩关节不稳定和肩袖损伤在某些体育活动中很常见 即使是优秀的临床医生也不是总能作出正确而完整的诊断。 因此影像技术在提供关于不同的影响因素的准确信息方面起着重要的作用, 而且在讨论手术方案时有助于选择最佳的治疗方案并精确操作步骤。,