胆道2.ppt

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1、胆 道 疾 病,胆道疾病的内容,胆道结石 胆囊结石 胆管结石 原发性和继发性 肝内型和肝外型 胆道感染 急、慢性胆囊炎；急性梗阻性化脓性胆管炎 原发性硬化性胆管炎 胆道肿瘤 胆囊（息肉样病变、腺瘤、癌）；胆管癌 胆道先天性畸形 胆道闭锁；胆管扩张症 胆道寄生虫 胆道蛔虫、华支睾吸虫、姜片虫、包虫、血吸虫,胆道的解剖与生理,胆道的系统包括肝内、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌等部分. .肝内胆管 起自毛细胆管小叶间胆管肝段肝叶胆管肝内左右胆管. 肝内胆管与肝动脉、门静脉的分支走行大体一致.,胆道的解剖与生理,.肝外胆道. 左、右肝管和肝总管：左肝管较细长，长约.cm，与肝总管间形成度的角度.右肝管

2、较粗短，长约1-3cm，与肝总管间形成150度的角度. 肝总管直径为0.40.6cm，长约3cm. 胆总管：胆囊管与肝总管汇合形成胆总管. 长约7-9cm，直径0.4-0.8cm ， 如超过1cm ，应视为病理情况.,胆道的解剖与生理（一）,胆总管分为四段： 十二指肠上段：胆总管探察、取石、引流及胆肠内引流术在此段进行. 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 80% 90%人的胆胰管有共同通道,下段膨大形成 Vater壶腹、调节排放，防止反流,毛细胆管 小叶间胆管 肝段、叶胆管 左、右肝管 肝总管 胆囊 胆总管,Glission鞘,胆道的解剖与生理,胆囊呈梨形长58cm，宽35cm，容积406

3、0ml， 分为底、体、颈三部。底部游离， 颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此部位. 胆囊管长23cm，直径0.2 0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意、防止胆总管损伤.,胆囊管开口变异,胆囊,胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角)，其中有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管通过、进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义. 胆总管的血液主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝右动脉 胆囊动脉来自右肝动脉，（约占85%），静脉由胆囊床流入肝内门V

4、。,胆囊,胆囊的淋巴液胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴网有吻合. 肝外胆管的淋巴液肝总管和胆总管后方淋巴结. 胆道系统分布着丰富的神经纤维，主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交干神经. 肝外胆管壁由三层组织组成： 黏膜层、 平滑肌和弹力纤维层、 浆膜层. 胆囊壁由三层组织组成： 黏膜层、 肌层、 浆膜层.,胆道的解剖与生理,胆道系统的生理功能,1.胆汁的生成、分泌和代谢 、胆汁的成分和功能； 胆汁由肝细胞和胆管分泌，8001200ml/天、胆汁主要由肝细胞分泌、胆汁中97%水分，其他成分主要有胆汁酸和胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子，中性

5、或弱碱性 胆汁的主要生理功能： 乳化脂肪，刺激胰酶分泌和激活，水解脂类、促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素A、D、E、K的吸收 胆盐抑制肠道内致病菌的生长和内毒素的形成 刺激肠蠕动 中和胃酸,胆道的解剖与生理,（2）胆汁分泌的调节： 迷走神经（+）；交感神经（）； 迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌.生长抑素、胰多肽抑制胆汁分泌 胃酸、脂肪和蛋白质刺激十二指肠黏膜分泌促胰液素和胆囊收缩素， 两者均可引起，胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛，胆汁进入肠道, 胆汁代谢,胆汁中有重要临床意义的是胆汁酸（胆盐）、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱（卵磷脂）的代谢及其含量的变化. 胆

6、固醇不溶于水而溶于胆汁.胆汁中的胆盐和磷脂形成的微胶粒将胆固醇包裹于中，而使其溶解. 正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石代谢性结石。, 胆汁代谢,胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，95%的胆盐被肠道（回肠）重吸收至肝脏，称为肠肝循环。 胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合、结合胆红素为可溶性.如胆红素在肝内未与葡萄糖醛酸结合、或当胆道感染时、大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石感染性结石。,胆道的解剖与生理,胆汁的生成

7、、分泌和代谢 胆汁的代谢 胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，在胆囊内 浓缩储存，进食后随胆汁排出至肠道，乳化脂 肪，促进脂肪、胆固醇、脂溶性维生素的吸收 胆盐的肠肝循环：占95%，保持胆盐池的稳定 胆红素的代谢： 胆红素+葡萄糖醛酸结合胆红素，可溶性 如果未与葡萄糖醛酸结合或结合胆红素被- 葡萄糖醛酸酶水解非结合胆红素，和钙结合 形成胆红素钙胆色素结石形成。,胆道的解剖与生理,胆汁的生成、分泌和代谢（3） 胆汁的代谢 胆汁酸（盐）、胆固醇、磷脂酰 胆碱的相互关系 胆盐+磷脂酰胆碱微胶粒 胆盐 磷脂酰胆碱 胆固醇 胆盐：磷脂酰胆碱 23：1 Zeta电位越高，微胶粒愈稳定 胆固醇磷脂泡（1：1）溶

8、解能力强 1020倍，溶解70%80%的胆 固醇。胆盐浓度40mmol,球泡消失。 球泡、微胶粒和胆固醇溶解度的关系,胆道的解剖与生理,胆囊、胆管的生理功能 胆管的生理功能:输送胆汁到胆囊和肠道,分泌胆汁、毛细胆管具有调节胆汁流量和成分方面起关键作用. 胆汁的最大分泌压39cmH2O(3.83kPa) 胆总管内压12cmH2O(1.18kPa)： 胆囊管开放压8cmH2O(0.79kPa)： 胆囊内压为10cmH2O (0.98kPa)： 空腹Oddi括约肌收缩压12-15cmH2O (1.18kPa-1.47kPa)、因压力高于胆总管和胆囊管压力，从而迫使流入胆囊.进餐后，胆囊收缩，Oddi

9、氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道. 当胆管梗阻，胆管内压力超过胆汁分泌压时即可抑制胆汁的分泌和发生胆血反流；导致胆血反流的最 低胆管内压力为20cmH2O（T管造影和冲洗）,胆囊的生理功能,胆囊通过吸收、分泌和运动，发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用 、浓缩储存功能:浓缩胆汁510倍。胆囊有很强的吸收水和电解质的功能. 、排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经（+）胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道.妊娠、长期禁食导致胆汁淤积 、分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。,胆囊排空,与进食的种类和量有关 小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使

10、胆囊收缩 刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道 刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩,B型超声扫描 首选检查方法,诊断胆系结石：胆囊内 95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 60%,鉴别黄疸原因：,诊断其他胆道疾病,术中B超：引导穿刺、取石,胆道系统特殊检查方法,超声检查：胆囊结石：强回声光团伴声影，随体位移动。D2mm者诊断正确率95%。 肝外胆管结石诊断正确率80% 胆总管下段受气体干扰诊断正确率低，70%。 肝内胆管结石诊断正确率60% -90%，需要同肝内钙化鉴别。 黄疸原因的鉴别诊断，准确率93%-95%（肝内胆管显示，肝外胆管上段5mm，中下段1

11、0mm，表明胆管有扩张）。 B超引导下介入性诊断和治疗：PTC+PTCD，取石等。 术中B超检查，提高诊断正确率。,胆道系统特殊检查方法,.其他放射学检查法： 腹部平片：15%胆囊结石显影；胆囊钙化；胆道内气体影（胆-肠内瘘、Oddi括约肌功能失调、胆-肠吻合后、产气菌感染 ） 口服胆囊造影：慢性胆囊炎时显影浅淡或不显影、脂餐后收缩差，充盈缺损（结石 息肉 肿瘤）。受血胆红素影响 静脉胆道造影：显影不清晰，影响因素多，已逐步为其他检查法替代,B超,B超:光团和声影。 准确率9298%。 术中B超,胆囊造影,胆道系统特殊检查方法,经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 经皮肝穿刺胆管引流（PTCD） B超

12、或X透视监视下穿刺 显示肝内外胆道的情况 用于黄疸的鉴别诊断 结果不受肝功能和血胆红素的影响 有创伤，胆漏、出血、胆道感染可能发生。 术前术后处理 同时进行胆道引流(PTCD)或胆道内支撑,胆道系统特殊检查方法,内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP) 优缺点！ Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography 左图：正常ERCP影像 右图：胆总管和胰管扩张,胆道系统特殊检查方法,CT和MRI： 成像无重叠，分辨率高； 无创伤，安全，准确； 费用比较高； 适用于B超检查不清的病人 肝内外胆管扩张的范围程度 结石的分布 肿瘤的位置、大小、周围脏 器受累情况 胆

13、囊病变情况,胆道系统特殊检查方法,CT和MRI：MRCP 显示胆管扩张的程度 胆道梗阻的部位 无放射性污染 无创伤 不诱发胆道感染和胰腺炎 一定程度上替代ERCP和PTC,胆道系统特殊检查方法,术中及术后胆管造影：,胆道系统特殊检查方法,胆道核素扫描检查 静脉注射99m锝二乙基亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA） 照相机或单光子发射计算机断层扫描仪（SPECT） 3-5分肝脏显影，10分胆管十二指肠显影，胆囊15-30分显影，且不迟于60分 对肝功能损害和黄疸病人适用，鉴别诊断价值 正常图象 胆囊炎胆囊管梗阻 高位胆道梗阻,胆道系统特殊检查方法,纤维胆道镜检查 （1）术中胆道镜检查和治疗 怀疑

14、胆道结石残留、胆道内肿瘤 怀疑胆总管下端或肝内胆管主要分支开口狭窄 通过胆道镜取石、活检 （2）术后胆道镜检查和治疗 经T管瘘道或皮下空肠盲袢取石、取虫、冲洗、 灌注抗生素、溶石治疗，胆道出血定位和局部 止血，Oddi括约肌切开成型术 十二指肠引流：应用已日渐减少,胆石病cholelithiasis,胆石病,概述： 胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。 胆石按组成成分为三类： 胆固醇结石： 胆色素结石： 混合性结石,胆石的类型,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: 主要位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥

15、沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,胆石病（Cholelithiasis）,按发生部位分类： 胆囊结石 胆管结石 肝内胆管结石 肝外胆管结石 按结石成分分类： 胆固醇结石 X线不显影，80%在胆囊内，胆固醇含量80% 胆色素结石 胆色素为主，泥沙样结石，胆管内多见，与胆道感染有关。 黑结石几乎只见于胆囊内，见于肝硬化和溶血的病人 混合性结石 胆色素、胆固醇和钙盐等成分混合而成，X线常显影。60%在胆囊，40%在胆管。,、胆囊结石,概述： 胆固醇结石或胆固醇为主的混合性结石 多见

16、于成年，男:女为1:3，随年龄增长男女患病比例逐渐接近 胆囊结石成因： 胆汁成分和理化性质改变，胆固醇呈过 饱和状态，易析出结晶 胆汁中存在促成核因子，大量黏液糖蛋白 胆囊收缩能力减退，胆汁淤滞,胆石病因,代谢因素: 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 胆道感染: 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 感染与梗阻互为因果，相互促进。 菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。,流行病学,女性，

17、40岁，肥胖或多次妊娠多见 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率10% 胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,、混合结石 胆色素结石 胆固醇结石,胆囊结石（Cholecystolithiasis）,胆囊结石的自然过程和临床表现： 静止性胆囊结石：20%-40%终生无明显症状 因行B超偶然发现的无症状的胆囊结石病人，约1/3将因为发生明显症状而手术 无症状的胆囊结石病人每年约有2%可能发生胆绞痛,胆囊结石的临床表现：,1.消化不良等胃肠

18、道症状：进食、尤其在进油腻食物后，出现上腹部或右上腹隐痛不适、饱胀感，嗳气、呃逆，常被吴诊为胃病. 2. 胆绞痛是其典型表现；进油腻食物后或体位变化时，小结石排出或较大结石嵌顿在胆囊壶腹或颈部时，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高而发生胆绞痛。上腹部或右上腹阵发性绞痛，向右肩胛部和背部放散，多伴有恶心呕吐。 3.Mirizzi综合征：较大结石嵌顿在胆囊壶腹或颈部时，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，反复发生胆囊炎胆管炎和梗阻性黄疸胆囊管肝总管平行是发病的重要条件. 4.胆囊积液：无色透明称为白胆汁.,胆囊结石的临床表现：,5.其他 继发胆总管结石和胆管炎 诱发胆源性胰腺炎 胆囊十二指肠瘘，胆石性肠梗阻

19、诱发胆囊癌,胆囊结石,胆囊结石的诊断： 病史 体格检查 影像学检查 首选B超检查、 CT、MRI不常规应用,胆囊结石（Cholecystolithiasis）,胆囊结石的治疗： 胆囊切除术是有症状和/或并发症的胆囊结石的首选方法 无症状的胆囊结石 多数情况下随诊观察 下列情况考虑手术 口服胆囊造影不显影 结石大，直径超过2-3cm 合并胆囊瓷化 合并糖尿病 老年人或有心肺功能障碍者,胆囊结石,在胆囊切除术时：有下列情况时行胆总管探察术： 目的是避免术后残留结石或其他疾病. 术前证实或高度怀疑胆总管结石，术前有梗阻性黄疸或有黄疸病史，反复发生胆绞痛、胆管炎和胆源性胰腺炎者，术中胆道造影或术中超声

20、证实胆管内结石、梗阻和胆管扩张。 术中扪及胆管内有结石、蛔虫、肿瘤，术中发现胆总管扩张、直径1cm，管壁增厚、胰腺有炎症表现、胆囊内多发小结石，或胆管穿刺抽出脓性、血性或泥沙样胆色素颗粒 降低不必要的胆总管探查率，提高探查的阳性率。,胆总管探查,胆囊结石（Cholecystolithiasis）,胆囊结石手术方法：1.开腹胆囊切除术. 2.胆囊造瘘术. 3.腹腔镜胆囊切除术 （Laparposcopic Cholecystectomy，LC） 适应症：胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等 禁忌症：怀疑胆囊癌变者 合并原发性胆管结石和胆管狭窄者 腹腔内感染、腹膜炎、广泛粘连者 胆肠瘘 合并妊娠 门静

21、脉高压症 Mirizzi综合征 出凝血异常和严重心肺疾病 不能耐受气腹 其他治疗方法： 体外震波碎石、药物溶石、胆囊切开取石、 中医排石疗法,二、胆管结石,分类： 原发性胆管结石胆色素结石或混合结石 继发性胆管结石主要为胆固醇结石 肝外胆管结石多位于胆总管下段 肝内胆管结石广泛分布两叶肝内胆管 局限在某叶胆管，左外 叶和右后叶常见,肝外胆管结石,：病理改变 胆管梗阻，胆管扩张，胆汁淤滞 继发感染，形成梗阻性化脓性胆管炎，全身感染，胆道大出血 梗阻合并感染导致肝细胞损害，甚至形成肝脓肿 诱发胆源性胰腺炎,肝外胆管结石：临床表现,静止期可以无症状 合并胆道梗阻时出现黄疸 胆道梗阻基础上合并感染时表

22、现为胆管炎： 其典型临床表现为 腹痛、寒战高热、黄疸Charcot三联征 腹痛 剑突下或右上腹绞痛阵发加剧，放散到右肩部，伴有恶心呕吐 寒战高热 驰张热，体温39-40 黄疸 程度取决于梗阻的程度、胆囊切除与否、是否合并胆道感染 间歇性和波动性是胆石性黄疸的特点,肝外胆管结石：临床表现,体格检查:右上腹压痛 局部腹膜刺激征 肝区叩击痛胆囊肿大并压痛（Murphy征+） 实验室检查 WBC 血胆红素 尿胆红素 影响学检查 B超为首选 ERCP或PTC MRCP CT 当上述结果有疑问或不成功时,肝外胆管结石的诊断：,典型的Charcot三联征，辅以影响学检查，结合实验室检查结果. 肝外胆管结石的

23、鉴别诊断： 肾绞痛 肠梗阻肠绞痛 壶腹癌和胰头癌,肝外胆管结石的治疗,肝外胆管结石的治疗以手术治疗为主： 手术原则： 术中尽可能取净结石 解除狭窄和梗阻，去除感染灶 术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发,常用的肝外胆管结石的手术方法：,1.胆总管切开取石加T管引流术：单纯胆管结石适用，胆道无狭窄者。术中造影、B超、胆道镜的应用可以减少胆石的残留率。注意T管的应用和管理：试夹管时间、造影时间、延迟拔管的情况、结石残留的处理、每天观察的内容 2.胆肠吻合术：用于胆总管扩张2.5cm，下段有炎性梗阻难以解除。泥沙样结石不易取净。上段必须通畅 胆管空肠Roux-en-Y吻合， 胆管十二指肠吻合 3.Od

24、di括约肌成型术 4.经内镜下括约肌切开取石术：胆囊已经切除，结石嵌顿于壶腹部. 禁忌症： 胆总管下端良性狭窄者、 Billroth 式手术、出血倾向、近期发作胰腺炎者、附近有十二指肠憩室者不宜，结石过大，数目过多，狭窄过长者不宜,肝内胆管结石,病因病理：感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等 胆道狭窄、胆管炎、肝胆管癌 左外叶和右后叶多见 临床表现： 合并肝外胆管结石者临床表现和其类似； 病变在肝内者可无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适； 合并胆道梗阻继发感染者呈急性梗阻性化脓性胆管炎表现； 可以出现黄疸、胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；晚期出现胆汁性肝硬化、合并胆管癌。,体格检查：不对称性肝肿大，肝区压痛和

25、叩痛，合并感染和其他并发症时出现相应体征。 辅助检查：B超、 PTC、ERCP显示肝内胆管结石的分布和胆管狭窄扩张情况 CT价值重要，尤其是并发肝硬化和癌变者,肝内胆管结石临床表现：,肝内胆管结石的治疗,治疗原则：手术为主的综合治疗. .手术治疗原则是尽可能取尽结石，解除狭窄和梗阻，解除狭窄是关键 高位胆管切开取石肝管或肝（胆）总管空肠吻合 胆肠内引流 Roux-en-Y 单侧或双侧管支撑 去除肝内感染性病灶切除左外叶和右后叶. .中西医结合治疗 .处理残余结石,胆道感染,按病变部位分为： 胆囊炎. 胆管炎. 按病程经过分为： 急性、亚急性、慢性. 胆道感染与胆石病互为因果关系.,.急性胆囊炎

26、： 急性结石性胆囊炎（95%）,病因： . 胆囊管梗阻： 细菌感染：经胆道、血液、淋巴感染. 其他：消化液逆流入胆囊、化学刺激 、胆汁淤积等 、胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔、创伤、手术等。 细菌为G-杆菌：大肠杆菌、肠球菌、绿脓杆菌；厌氧菌；HP,病理：,急性单纯性胆囊炎 胆囊消化道瘘 急性化脓性胆囊炎胆囊周围炎症浸润 坏疽性胆囊炎 胆囊周围脓肿 胆囊穿孔 弥漫性腹膜炎,临床表现： 女性多见，以往有胆囊病的表现； 饱餐和进食油腻后，典型的胆绞痛症状，更严重，伴有消化道症状. 一般轻度发热；出现寒战高热表明出现并发症 黄疸见于10%-25%的病人，持续加深表明有胆总管梗阻 右上腹压痛，

27、腹膜刺激征，胆囊肿大，Murphy征+,急性胆囊炎（Acute Cholecystitis） 急性结石性胆囊炎（95%）,临床表现,胆绞痛: 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射 胃肠道症状: 腹胀、恶心、呕吐、嗳气 继发性病变: Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌 感染中毒症状: 寒战高热、中毒性休克。 T、P、WBC 胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3,体征,Murphy征阳性: 在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。 腹膜刺激征。 可扪及肿大胆囊。 黄疸。,诊断及鉴别诊断：,实验室检查： 血象升

28、高，转氨酶升高，胆红素、淀粉酶 影像学检查： B超首选，胆囊增大，囊壁增厚，“双边”征，结石影像 99mTc-EHIDA检查，胆囊不显影，敏感度几乎100% 诊断： 依据典型的临床表现、影像学检查和实验室检查 鉴别诊断：消化性溃疡穿孔 急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿 结肠肝曲癌穿孔 右侧肺炎、胸膜炎、肝炎,急性结石性胆囊炎治疗,治疗方针： 最根本的治疗措施是在恰当的时机手术 .非手术治疗：既可以治疗，也可为手术准备 .手术治疗： 手术时机选择：急诊手术适用于 发病在48-72小时以内者 非手术治疗后病情恶化者 出现严重并发症者（穿孔、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎等） 手术方式的选择： 胆囊切除术

29、 胆囊造口术，3个月后择期手术切除胆囊,急性非结石性胆囊炎,4%-8%，坏死穿孔率高 病因：严重创伤、各种危重症、长期TPN、分娩后 临床表现：男性多见，症状体征和结石性胆囊炎类似， 症状易为原发病和手术后镇痛掩盖，术前 正确诊断率50% 诊断：注意诱因 症状体征 影像学检查：B超、CT、核素肝胆系统扫描 治疗：本病一经诊断应尽早手术治疗,二、慢性胆囊炎,继发于急性胆囊炎。 多次发作、长期慢性炎症 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连 胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液 B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石，口服胆囊不显影

30、慢性胆石胆囊炎均应择期手术,慢性胆囊炎,1症状： 典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛， 有时右季肋部、腰 背部隐痛，易与胃 病相混。 2体征：可有右上腹深压痛，不适感 3B 超：可明确诊断,治 疗,手术治疗: 开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎 急诊手术宜在发病48小时以内施行。 非手术治疗: 已超过48小时者宜非手术治疗。 禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。 震波碎石已不用。,胆囊切除术,胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。 胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分

31、浓缩胆汁、脂肪消化减弱。 手术方法: 由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤 自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。,胆囊切除术,laparoscopic cholecystectomy,LC,电视腹腔镜技术,电视腹腔镜技术是现代外科技术与电子、光学、内镜技术等相结合而产生的。 腹腔镜由针孔入腹，再经微型摄像机将腹腔图象摄入，通过电视屏幕显示，医生只需看电视即可做手术。 术后不需缝线，只需创可贴即可，术后次日可进食，平均住院三天左右便可出院。 优点:对疾病诊断率准确率高，集诊断与治疗为一体，创伤小，痛苦少，住院

32、时间短，术后用药少，并发症少，后遗症少，安全。,电视腹腔镜手术的适应症,急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作 良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉 慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石 肝囊肿、脾良性增大 子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎 阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理 高选迷切、胰腺炎包膜切开减压 腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除 腹痛，腹块的诊断 肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。,胆囊造瘘术,仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘连严重；病情危重不能耐受胆囊切除术者。 目的:切开减压引流、取出结石，3月后再酌情行胆囊切除术。,三、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOS

33、C） 急性重症型胆管炎（ACST）,病因： 胆管结石、 胆道蛔虫、 胆管狭窄、胆管和壶腹肿瘤、 原发硬化性胆管炎、 胆肠吻合术后、T管造影后、PTC、ERCP,病因病理,病理：胆道完全梗阻和胆管内化脓性感染. 胆道梗阻导致胆道内压力升高，超过20cmH2O即发生胆血反流，细菌和毒素入血. G-细菌：大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、假单孢菌 G+细菌：粪链球菌、肠球菌、厌氧菌 、单一菌种感染40%，混合感染60% 胆压40cmH2O，血培养阳性，外周血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。 胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、门静脉胆瘘胆道出血 细菌和毒素经肝静脉进

34、入体循环(肺胆沙样血栓)，引起脓毒症、MODS。,急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现：在具有一般胆道感染的Charcot三联征基础 上（腹痛、寒热、黄疸），出现休克和中枢神经系 统抑制表现，称为Reynolds五联征。 腹痛 寒战高热，体温39-40；休克表现，神志改变 肝肿大，叩痛，有时胆囊肿大 实验室检查：WBC升高，20000/l以上，核左移，代谢紊乱，肝肾功能不全，凝血异常，血小板减少 影像学检查：B超最实用 CT 、MRCP在必要时应用,急性梗阻性化脓性胆管炎,治疗原则: 是紧急手术解除胆道梗阻并行胆道引流 非手术治疗：治疗手段和必要的术前准备，控制在6小时以内 抗生素的应用 纠正水和

35、电解质平衡紊乱 恢复血容量 对症治疗（降温、吸氧、支持治疗） 手术治疗：目的在于抢救病人生命，手术方式应简单有效 胆总管切开减压、T管引流，注意多发肝脓肿的处理 单纯胆囊造瘘一般不宜采用 非手术方法胆管减压引流：常用方法有：PTCD和经内镜鼻胆管引流术（ENAD）. 如果病情无改善，及时中转手术,胆道肿瘤,胆囊息肉样病变 肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌；血管瘤、脂肪瘤、 平滑肌瘤、神经纤维瘤则罕见 非肿瘤性息肉样病变：占多数，如炎性息肉、胆固醇 性息肉、腺肌性增生、肉芽肿、胃黏膜异位等 主要通过影像学手段确诊 治疗原则：良性的可以观察，有症状者可手术 怀疑恶性时尽早手术切除胆囊 判断良性抑或恶性

36、的标准： 直径大于1cm，单发，宽蒂，短期内迅速增大,胆道肿瘤,胆囊癌（carcinoma of gallbladder） 概述：胆道常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的25%， 女性多见，可能和胆囊结石有关。 癌前病变胆囊腺肌症、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊 病理：多见于胆囊的体部和底部，腺癌最多，未分化癌 次之，鳞癌和混合性癌罕见 胆囊癌的转移方式多样，淋巴转移多见；发生肝转移的 主要原因是直接侵犯和淋巴转移，其次是经胆管 和静脉,胆道肿瘤,胆囊癌（carcinoma of gallbladder） 临床表现： 期：癌肿原位，临床有类似胆石症慢性胆囊炎症状 期：早期浸润，侵犯浆膜和胆囊床，可有淋

37、巴结转 移。可以有类似结石梗阻和急性胆囊炎表现 期：晚期浸润，肿瘤广泛转移。腹痛、黄疸、消瘦 腹部包块、腹水等。 Nevin分期或国际抗癌联盟(UICC)TNM分期 临床分期决定治疗方案的选择 实验室检查：无特异性，如CEA，CA-19-9，CA-125等 B超和CT联合应用可提高诊断正确率。,胆道肿瘤,胆囊癌（carcinoma of gallbladder） 治疗：主要是手术切除 单纯胆囊切除:NevinI期和UICCI期 胆囊癌根治术：胆囊+距离其2cm肝楔形切除+胆囊 引流区域的淋巴结清扫 Nevin期和UICC期 胆囊癌扩大根治术创伤大，效果不明显 Nevin期和UICCA期 姑息性

38、手术：肝管空肠Roux-en-Y吻合、左肝管空肠 吻合术（Longmire手术）、PTCD、胆 道内支撑术等 Nevin期和UICC期 胆囊癌预后差，重在预防。胆囊结石和胆囊息肉的正确处理,胆道肿瘤,胆管癌（carcinoma of bile duct） 病因不明，可能和下列因素有关： 胆管结石，两者合并存在者占30% 先天性胆管扩张症 华支睾吸虫感染、慢性肠炎、伤寒带菌者、肝炎病毒 原发性硬化性胆管炎 概述：上段胆管癌居多，占50%-75%；中段10% - 25%；下段10%-20% 大体形态分乳头状癌、结节状癌和弥漫性癌，其 中高分化腺癌和乳头状腺癌占多数 扩散方式主要沿胆管向上下浸润，高

39、位胆管癌易 侵犯门静脉形成癌栓，肝内转移；远处转移少见 上段胆管癌易侵犯神经，切除后容易复发 肝门部的高位胆管癌又称为Klatskin tumor,胆道肿瘤,胆管癌（carcinoma of bile duct） 临床表现： 症状：进行性无痛性黄疸是早期和主要表现，少数 有波动性；尿、便改变，皮肤瘙痒；剑突下 右上腹疼痛，放散到腰背部，恶心呕吐，食 欲不振，消瘦乏力；胆道感染的表现； 体格检查：肝脏肿大，胆囊根据肿瘤位置不同而变化 实验室检查：梗阻性黄疸表现，部分病人OB+ 影像学检查：B超首选， CT/MRI、PTC、ERCP联合应用意义大,胆道肿瘤,胆管癌（carcinoma of bil

40、e duct） 治疗：手术切除肿瘤是主要的治疗手段 上段胆管癌：切除肿瘤后行胆肠吻合术；肝移植 手术范围包括十二指肠上方的肝外胆管、胆囊 胆囊管、肿瘤和近端分左右肝管，肝十二指肠 韧带内的脂肪和淋巴结，甚至部分肝脏 中段胆管癌：肿瘤切除，胆管空肠吻合，切缘1cm 下段胆管癌：胰十二指肠切除 姑息治疗：各种引流减黄措施 放疗和化疗作用不肯定,先天性胆管扩张症 （Congenital choledochus cyst）,典型的腹痛、腹部包块、黄疸三联征 超声检查、放射性核素检查、PTC、ERCP 一经确诊，行囊肿切除，胆肠吻合术；累及全肝或已经肝硬化者可行肝脏移植,病例分析：,某女，58岁。进食一

41、个油煎鸡蛋后突然发生右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放散，伴有恶心，呕吐一次胃内容。自己服用止痛药后症状稍有缓解，但4个小时后症状加重，疼痛转为持续性胀痛伴阵发加剧，体温升达38.9C，来医院急诊。“胃炎”病史12年。查体：生命体征尚平稳，T39.1C，巩膜可疑黄染，腹部饱满，腹式呼吸减弱，未见胃肠型和蠕动波，右上腹明显压痛，伴有肌紧张，可以扪及右上腹界限不清楚的包块，Murphys征(+),肝区扣击痛,移动性浊音(-),肠鸣音4-5次/分.WBC15000/mm3，中性87%。,本病例特点:,中老年女性； 起病突然，一度缓解，逐渐加重；（突发右上腹阵发绞痛，经治疗稍缓解，随后变为持续胀痛阵发加剧，体温升高，可以巩膜黄染等。） 胃病病史12年； 典型的诱因；（油腻食物） 典型的胆绞痛表现；（右上腹绞痛，放散到右肩背部，伴恶心、呕吐） 可疑的Charcot三联征（腹痛、发热、可疑黄疸）和肝区扣击痛； 查体右上腹局限性腹膜炎体征和Murphys征(+)； 白细胞数和中性白细胞明显升高。,可能的印象诊断：,右上腹局限性腹膜炎； 急性胆囊炎；胆囊结石？ 急性胆管炎；继发胆总管结石？,需要鉴别的疾病：,急性胰腺炎； 消化性溃疡穿孔； 急性胃肠炎；,