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1、2019/7/1,1,如何应用食管心脏电生理诊治心律失常,浙江省人民医院 李忠杰 王慧,2019/7/1,2,体表心电图是诊断心律失常的主要手段，但需患者心律失常发作时才能捕捉到，而且记录点局限在体表，难以进一步了解具体起源点及心脏激动顺序，对于某些复杂心律失常仍不能明确诊断。 心腔内电生理检查可了解到各部位的起源点及激动顺序。结合体表心电图，程控电刺激还可了解心脏传导系统的电生理特性，诱发及终止心律失常，明确心律失常的发生机制等，但属创伤性检查且费用昂贵，无法普及。 食管心脏电生理检查因无创、设备简单、方便易行、价格便宜，在我国得到广泛应用。在诊治心律失常方面发挥重要作用同时，为心电图室医生
2、提供了学习心脏电生理知识的良好平台。,2019/7/1,3,食管心脏电生理检查-1,无创心房标测： 利用食管与左心房解剖关系密切的特点，将电极导管经鼻腔送入食管相当于左心房的部位。可以记录到左心房激动形成的高尖P波，有时还可记录到右心房电位，在体表P波不清楚时可明确心律失常的房室传导关系。,2019/7/1,4,50mm/s 10mm/mV, aVF V1 EB,2019/7/1,5,右心房心动过速合并2:1及3:2房室传导，常规心电图P波不明显，双极右胸导联与双极食管导联显示右房电位至左房电位时限长达160ms。,2019/7/1,6,左侧显性房室旁道，窦性心律与OAVRT时心房标测,201
3、9/7/1,7,食管心脏电生理检查-2,采用心脏刺激仪，通过食管导管电极发放电脉冲起搏心房，同时记录体表12导联及食管导联心电图，在不同的起搏条件下了解房室激动的顺序，检测窦房结、房室结功能，检测心脏各部位不应期，诱发和终止某些心律失常以及揭示复制各种心电现象等。,2019/7/1,8,常用刺激方法 非程控刺激 也称S1S1刺激。是一种固定或变频的刺激脉冲，可分级 增加或减少的固定刺激频率，在发放刺激脉冲的同时观察并记录心电图， 了解心脏各部位的电生理变化。 1.分级递增刺激法：定数或定时发放电脉冲，刺激频率每级每分递增10次。 2.连续递增刺激法：高于自主心率开始刺激，刺激频率连续递增。 3
4、.超速刺激法：以高于心动过速3050次/min的频率连续发放数秒或数个 快速刺激. 4.猝发刺激法：发放比心动过速快40%左右频率的48个刺激脉冲。 5.亚速刺激法：以低于心动过速的固定频率进行S1S1刺激。,2019/7/1,9,经食管给予频率为110次/分的8次S1S1刺激均稳定起搏心房，每次P波后紧跟时限0.12s的预激QRS波群，随着心房起搏的持续，房室结传导减慢导致心室预激程度逐渐增大，最后3次QRS波群呈完全预激。,2019/7/1,10,程控期前刺激 也称为早搏刺激。 1.S1S2刺激法：在810个S1S1刺激的基础上加发S2期前刺激，S1S2偶联间期步长10ms负扫描或正扫描。
5、 2.S2S3或S2S3S4刺激法：在S1S1刺激基础上加发S2S3或S2S3S4期前刺激，设定各个期前刺激的偶联间期后，以最后一次期前刺激进行扫描。 3.PS2或RS2刺激法 采用自身P波或R波触发S2期前刺激进行扫描。 随着偶联间期的缩短，期前刺激逐渐进入心脏各部位的相对不应期 和有效不应期，分别产生不同的电生理反应，根据心电图出现的相应变 化来了解电生理检查结果，因电生理特性与心动周期长短相关，因此， 各种期前刺激时基础刺激必须有效起搏。基础心率稳定时才能得到准确 的电生理数据。,2019/7/1,11,A:S1S2偶联间期360ms; B:S1S2偶联间期350ms; C、D:S1S2
6、偶联间期340ms、330ms; E、F、G:S1S2偶联间期320ms、310ms、300ms; H:S1S2偶联间期290ms, aVF V1, aVF V1,A,B,C,D,E,F,G,H,2019/7/1,12,R-R380ms，R-P200ms,OAVRT合并FLBBB,2019/7/1,13,如何分析及诊断食管心脏电生理图,食管电生理检查需要发放不同方式的刺激脉冲及同步记录体表与食管心电图，从而获得的心脏各部位电生理参数。与分析体表心电图一样，可根据刺激波与各导联心电图形这2个特点展开分析： 电脉冲在心电图上表现出高尖的钉状波，根据S波间距可测出起搏周长或频率。在恒定的S1波后出现
7、动态变化的S2时，测量S1S2时距可获得期前刺激的偶联间期。发放电脉冲时应仔细观察每次S波后是否有紧密相关的P波，如无P波表示该次电脉冲起搏无效。,2019/7/1,14,需记录电生理检查全过程，连贯地仔细分析体表和食管心电图改变。S1S1连续刺激时需注意不同频率S波后的P-R间期及QRS形态改变，以及刺激结束后的窦性节律变化。程控期前刺激应重点分析期前刺激引起的P2-R间期及QRS形态。,2019/7/1,15,电生理检查主要观察随着心脏不应期变化而发生的心电图改变，强调在基础心动周期恒定、心脏不应期无变化时，S1S2偶联间期延长或缩短10ms后引起不应期变化而形成的心电图改变，才能真实反映
8、出心脏各部位的电生理特性。期前刺激落在心动周期的不同时相时，心电图会出现改变，尤其是从相对不应期进入有效不应期时非常显著。故采用S1S2程控期前刺激要注意随着偶联间期连续变化，相应S2后出现的心电图改变。对诱发的某种电生理特征或现象应在相同条件下重复刺激，仍能发生者较为可靠。对具有心动过速病史而未能诱发者，需改变基础刺激周长或刺激方式以达到检查目的。,2019/7/1,16,电生理诊断应明确心脏主导节律，心脏各部位功能如窦房结起搏与传导功能、房室结传导功能、束支传导功能等。存在房室结双径路及房室旁路时需注明这些异常通道的不应期、传导特征等电生理特性，诱发出心动过速需表明性质、分出类型、诱发及终
9、止窗口，根据各导联的心室预激波形态及顺向性房室折返性心动过速时逆行P波的极性与R-P间期判断房室旁路的部位等。 总之，电生理检查时要仔细，分析诊断时要全面详细。,2019/7/1,17,临床主要应用,检测心脏不应期： 1.房室结不应期 期前刺激S2进入房室结相对不应期时，房室传导减慢，S2-R间期开始逐渐延长。一旦S2进入房室结有效不应期，发生房室传导阻滞致QRS波消失。分别测量S2-R间期开始延长和QRS波消失时的S1S2偶联间期，便为房室结相对不应期和有效不应期。 2.房室结双径路不应期 一般快径路有效不应期长于慢径路，期前刺激S2进入快径路有效不应期发生阻滞后，激动便沿慢径路下传，S2-
10、R间期会出现增量60ms的跳跃式延长，此时的S1S2偶联间期为快径路有效不应期。当S1S2偶联间期继续缩短，S2进入慢径路有效不应期，QRS波消失时的S1S2偶联间期即为慢径路的有效不应期。,2019/7/1,18,3.房室旁道不应期 如果旁道不应期长于房室结，期前刺激S2进入旁道有效不应期便沿房室结下传，S2后的心室预激消失，S2-R间期和QRS波恢复正常时的最长S1S2偶联间期即为旁道的有效不应期。 旁道不应期短于房室结时，期前刺激S2会先进入房室结有效不应期，但房室结的传导被旁路掩盖无法显示。S1S2偶联间期继续缩短，当S2进入旁路有效不应期传导中断后，预激QRS波消失时的最长S1S2偶
11、联间期即为旁道的有效不应期。,2019/7/1,19,诊断房室结双径路及诱发AVNRT,S1S1刺激：刺激周长短于快径路前传有效不应期时，激动从快径路传导转为经慢径路传导，表现为S-R间期突然明显延长。如果慢径路至快径路间反复存在隐匿性传导（蝉联现象），表现出S-R间期持续延长，可造成一度房室传导阻滞的假象。心房激动分别从房室结快、慢径路前传时，可交替出现显著短、长两种S-R间期或3:2的房室传导。,2019/7/1,20,S1S2刺激：程控S1S2偶联间期缩短10ms，刺激脉冲落入快径路有效不应期时， S2-R间期突然延长60ms（跳跃现象），可立即诱发慢快型AVNRT，也可在S2-R间期继
12、续延长到一定程度后诱发。,2019/7/1,21,检测预激旁道电生理特性及诱发AVRT,提高显性预激旁道诊断的准确性，确诊可疑心室预激： 根据心房起搏造成的最大心室预激可进一步明确显性旁道部位。 起搏点距房室旁道越近，心室预激程度越大，反之则越小。经食管心房 起搏更有利于显示左侧旁道。 房室结传导速度越慢时，心室预激程度将越大。心房起搏频率增快或缩短期前刺激的偶联间期都造成房室结传导速度减慢，有利于显示隐性（潜在性）房室旁道。 诊断隐匿性房室旁道 隐匿性房室旁道无前传功能，心房起搏不会显示心室预激，但通过诱发顺向型AVRT能证实旁道的存在。根据逆行P波在各导联的不同形态及V1导联与食管导联的R
13、-P间期，可初步判断隐匿性旁道的心房侧端所在部位。,2019/7/1,22,诊断房室旁道合并房室结双径路,2019/7/1,23,终止阵发性室上性心动过速,2019/7/1,24,揭示心脏电生理现象,裂隙现象 蝉联现象 拖带现象 1:2房室传导现象,2019/7/1,25,目前，在多方努力下已完成了由单纯食管心房调搏向食管心脏电生理转换的过程，但仍需大家共同努力地不断完善食管心脏电生理检查的方法和标准，开拓临床应用范围。可以说食管法心脏电生理在目前仍是普及与提高心脏电生理知识及诊治心律失常的重要手段，其中有许多方面可以研究总结。,2019/7/1,26,我们应该积极开展，并努力提高食管心脏电生理检查诊断心律失常的水平，扩大在临床的应用范围，继续保持我省在国内领先水平。相信随着电子新技术的发展及新型仪器的应用，在我国广泛开展食管心脏电生理检查必定会创造新的辉煌。,谢 谢,