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1、新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识,摘自中华儿科杂志2014年10月52卷10期 P745-748 温州市人民医院 新生儿科 丁玲利,1,1中华医学会儿科学分会新生儿学组中国新生儿胆红素脑病的多中心流行病学调查研究J中华儿科杂志，2012，50：331335,2,3,4,2中华医学会中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要(附新生儿黄疸干预推荐方案)J中华儿科杂志，2001，39：184一187 3中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组新生儿黄疸诊疗原则的专家共识J中华儿科杂志，2010，48：685-686,5,一、新生儿高胆
2、红素血症的相关概念,6,7,根据不同的胆红素水平升高程度，胎龄 35周的新生儿高胆红素血症还可以分为：,8,2急性胆红素脑病：,急性胆红素脑病是基于临床的诊断，主要见于TSB 342mol/L(20 mg/dl)和（或）上升速度8.5mol/L (0.5 mg/dl)、35周的新生儿。 胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重者可致死亡。,9,10,11,3核黄疸：,12,二、高胆红素血症的监测方法,1TSB的测定：目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照TSB作为计算值。 TSB是诊断高胆红素血
3、症的金标准。,TSB：血清胆红素,13,二、高胆红素血症的监测方法,2经皮胆红素水平(TcB)的测定：系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次数。理论上，TcB与TSB值应该一致，但是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果不一定与TSB水平完全一致。 另外值得注意的是在胆红素水平较高时测得的TcB值可能低于实际TSB水平，因此在TcB值超过小时胆红素列线图的第75百分位时建议测定TSB。 在临床使用中应定期对仪器进行质控。,14,经皮胆红素（TcB) 测定仪,15,二、高胆红素血症的监测方法,3呼出气一氧化碳(ETCOc)含量的测定：血红素在形成胆红素的过程中会释放出C
4、O。测定呼出气中CO的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。若没有条件测定ETCOc，检测血液中碳氧血红蛋白(COHb)水平也可作为胆红素生成情况的参考。,16,肉眼观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度 （主观因素，差异较大）,三、高胆红素血症的干预,目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。,18,鉴于血清游离胆红素在胆红素的神经毒性中起决定作用，且国内尚无条件普及血清游离胆红素的定量检测，因此当新生儿存在游离胆红素增高的因素，如低血清白蛋白、应用与胆红素竞争白蛋白结合位点的药物、感染时，建议适当放宽干预指征。 TSB与白
5、蛋白(Alb)比值(B/A)可作为高胆红素血症干预决策的参考。,19,1光疗,光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征 另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。 出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准（图2），或将TSB超过Bhutani曲线（图1）95百分位数作为光疗干预标准。,20,2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准,TSB超过Bhutani曲线95百分位数作为光疗干预标准,21,出生胎龄35周以上的晚期早产儿 和足月儿光疗干预标准,在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标
6、准。 出生体重2 500 g的早产儿光疗标准亦应放宽，可以参考下表。,22,在极低出生体重儿或皮肤挤压后存在淤斑、血肿的新生儿，可以给予预防性光疗，但对于1 000 g早产儿，应注意过度光疗的潜在危害。 在结合胆红素增高的患儿，光疗可以引起“青铜症”，但无严重不良后果。,23,2光疗设备与方法：,光源：可选择蓝光(波长425 -475 nm)、绿光（波长510 - 530nm）或白光（波长550-600 nm)。 光疗设备：可采用光疗箱、荧光灯、LED灯和光纤毯。 光疗方法：有单面光疗和双面光疗。 光疗的效果与暴露的面积、光照的强度及持续时间有关。 光照强度以光照对象表面所受到的辐照度计算，标
7、准光疗光照强度为8-10W/(cm2 nm)，强光疗为30W/( cm2 nm)。胆红素水平接近换血标准时建议采用持续强光疗。,W=微瓦,24,3光疗中应注意的问题：,1.光疗时采用的光波波长最易对视网膜黄斑造成伤害，且长时间光疗可能增加男婴外生殖器鳞癌的风险，因此光疗时应用遮光眼罩遮住双眼，对于男婴，用尿布遮盖会阴部，尽量暴露其他部位的皮肤。,25,光疗过程中不显性失水增加，应注意补充液体，保证足够的尿量排出。 监测患儿体温，避免体温过高。 光疗时可出现腹泻、皮疹等不良反应，依据其程度决定是否暂停光疗。轻者暂停光疗后可自行缓解。 光疗过程中密切监测胆红素水平的变化，一般6-12 h监测一次。
8、对于溶血症或TSB接近换血水平的患儿需在光疗开始后4-6h内监测。当光疗结束后12-18 h应监测TSB水平，以防反跳。,3光疗中应注意的问题：,26,4停止光疗指征：,对于35周新生儿，一般当TSB222 -239mol/L (13-14 mg/dl)可停光疗。 具体方法可参照： (1)应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗； (2)应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，改标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗； (3)应用强光疗时，当TSB降
9、至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗。,27,（二）换血疗法,1换血指征： (l)出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准（图3），出生体重76mol/L(4.5 mg/dl)，血红蛋白110 g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。 (3)已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否达到换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血。在上述标准的基础上，还可以B/A作为换血决策的参考，如胎龄38周新生儿B/A值达8.0，胎龄38周伴溶血或胎龄35 -37周新生儿B/A值达7.2，胎龄35 -38周伴溶血新生儿B/
10、A值达6.8，可作为考虑换血的附加依据。,B/A：间接胆红素/白蛋白,28,29,30,2换血方法：,(1)血源的选择：Rh溶血病换血选择Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也可选择0型血。ABO溶血病如母亲0型血，子为A型或B型，首选0型红细胞和AB型血浆的混合血。紧急情况下也可选择0型血或同型血。建议红细胞与血浆比例为2 -3:1。 (2)换血量：为新生儿血容量的2倍（150-160ml/kg）。 (3)换血途径：可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐动脉或外周动脉、外周静脉同步换血。,31,3换血中应注意的问题,32,（三）药物治疗,33,四、新生儿重度高胆红素血症的预防,
11、1高危因素的评估：每个新生儿出生后都应进行高胆红素血症高危因素的评估，对于存在高危因素的新生儿，住院期间应注意监测胆红素水平及其动态变化趋势，根据上述建议干预，并适当延长住院时间。,34,2出院后随访计划的制定：,每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB， 若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线（图1）的第75百分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化。 出院前胆红素水平处于Bhutani曲线（图1）的第75百分位以下的新生儿可以出院，但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划。,35,鉴于我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生后48至72 h出院，剖宫产
12、在96至120h出院，出院后随访计划可参考表2。 对于存在上述高危因素的新生儿，出院后随访时间可以考虑提前。,36,附：和母乳喂养相关的黄疸,母乳喂养性黄疸 母乳性黄疸,37,1.母乳喂养性黄疸,单纯母乳喂养的新生儿最初3-5d由于摄人母乳量不足，胎粪排出延迟，使得肠肝循环增加，导致其胆红素水平高于人工喂养的新生儿，甚至达到需要干预的标准； 母乳喂养性黄疸常有生理性体重下降12%。,38,母乳喂养性黄疸的处理,主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养，确保新生儿摄人足量母乳，必要时补充配方乳。 已经达到干预标准的新生儿需按照本指南给予及时的干预。,39,2母乳性黄疸：,通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。 黄疸现于出生1周后，2周左右达高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可延续4-12周方消退；若停母乳喂养，黄疸在48-72 h明显消退。 新生儿生长发育良好，并可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因。,40,母乳性黄疸的处理,当TSB257mol/L(15mg/dl)时可暂停母乳3d，改人工喂养。 TSB 342mol/L(20 mg/dl)时则加用光疗。 母乳性黄疸的婴儿若一般情况良好，没有其他并发症，则不影响常规预防接种。,41,谢谢,42,