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1、中国误诊学杂志2 0 0 8 年3 月第8 卷第7 期 C h i n J Mi s d i a g n , Ma r 2 0 0 8 V o l 8 N o . 7 1 5 2 9 【 综述与进展】 神经内窥镜解剖学研究进展 陈晓雷( 综述) ， 刘宁( 审 校) 【 主题词】 内窥镜检查; 神经解剖学; 综述 文献类型 中图分类号 R 3 2 2 . 8 文献标识码l A 文章编号】 1 0 0 9 - 6 6 4 7 ( 2 0 0 8 ) 0 7 - 1 5 2 9 - 0 2 现代神经外科己进人了微创外科的时代， 它要求外科手术 精确化、 微创化， 神经内窥镜是高科技成果在神经外科领
2、域的 具体体现。它属于微侵袭范畴， 它的应用为该区病变的微创治 疗提供了保证， 但是内窥镜在电视上反映的仅仅是连续结构中 的一个局部性片段， 且又具有随意可屈性和旋转性。这就要求 术者对内窥镜的手术人路和相应的解剖定位标志有一个清晰 的认识， 这样才能使内窥镜直达 目标利于手术， 近年来窥镜下 解剖的研究已经有了较大的进展。 1 桥小脑角内窥镜手术的相关解剖研究 桥小脑角( C P A) 手术包括神经血管减压术、 肿瘤切除术、 神经根部分切断术等， 通常在手术显微镜下进行。但由于手术 显微镜的观察呈直线， 使某些部位和角度成为观察死角， 常难 以直接观察视听神经和小脑绒球遮挡的面神经根及其周围
3、组 织、 凹陷处的残余肿瘤等。内窥镜可达到深而狭小的术野， 且在 术中可以任意变换观察角度， 弥补了手术显微镜的不足。1 9 9 3 年O D o n o g h u e 首先通过类似迷路后进路和乙状窦后进路 C P A手术的途径将内窥镜引人新鲜尸头， 对C P A神经血管结 构 进行了观测， 从上到下将C P A神经血管结构分为四个层面: ( 1 ) 三叉神经、 外展神经及小脑上动脉; ( 2 ) 面、 听神经及小脑下 前动脉攀; ( 3 ) 舌咽、 迷走神经及小脑下后动脉攀; ( 4 ) 枕骨大 孔、 椎动脉及脊神经。P e r n e c z k y 2 1 提出在内窥镜辅助显微神经 外
4、科手术中， 当骨孔直径1 . 5 c m时， 窥镜在C P A区操 作自如并且几乎能暴露所有的结构。 汪运坤 3 1 以圆规和游标卡 尺测定了乙状窦后缘中点至三叉神经根、 面神经根、 听神经根、 舌咽神经根近脑干部、 内耳门后缘及颈动脉管内口后壁的距 离， 认为不同视角的内窥镜可以观察到各神经根的不同部位及 手术显微镜难以观察的隐蔽部位组织结构， 可以确认手术显微 镜难以确认的神经一血管关系。 K i n g ( 4 1 和P a k 等 5 1 进一部证明 了该点， 他们在内窥镜下三叉神经痛的解剖和临床研究中发 现， 内窥镜可以有效消除岩骨的遮挡， 清晰定位责任血管， 从而 做到神经的“ 彻
5、底减压” 。 李监松等 6 l 明确了C P A区窥镜解剖定 位标志， 认为乙状窦膝、 颈静脉孔、 内耳门和Me c k e l s 腔内口在 颖骨岩部的后面， 位置固定， 不受病变压迫或手术牵拉发生移 位， 易于术中确认。 2 鞍区内窥镜手术的相关解剖研究 鞍区内窥镜手术中应用最多的是经鼻一 蝶内窥镜手术切除 垂体瘤。 1 9 9 7 年J h o 1 行尸头的窥镜下解剖认为: 颈内动脉隆突 多位于内窥镜的5 点、 7 点方向， 视神经管隆突多位于2 点、 1 0 点方向， 可作为术中打开鞍底的可靠定位标志。廖建春等 8 发 现: 单鼻孔内窥镜下经蝶手术往往存在 1 0 0 - 1 5 0
6、侧偏角， 术中打 开鞍底时， 有时需参考蝶棘来判断鞍底中线。刘王楠等 9 1 测量 了前鼻棘至蝶窦口及鞍底的距离后认为， 内窥镜下经蝶手术中 向外侧切除蝶窦前壁应限制在距蝶窦开口1 0 mm之内。王志 潮 1 0 通过测定鼻小柱根部、 鼻根到蝶窦口的距离， 以及蝶窦口 上、 下端到中线的距离发现: 蝶窦口是定位蝶窦前下壁及鞍底 的最佳标记。而丁学华等 1 1 则认为， 鼻小拄与中鼻甲下缘连线 与鼻柱至蝶窦口上缘的连线夹角的等分线， 亦可作为术中蝶鞍 的定位标志。 S i m m e n 等 1 2 研究了蝶愕动脉， 发现其分支数目及 解剖位置有较大变异， 提出行内窥镜蝶窦手术时应注意结扎和 避
7、开这些血管。 近来， C a v a l l o 等 1 3 研究了扩大经鼻蝶人路的解 剖， 发现在窥镜的帮助下该人路可清晰暴露鞍区、 鞍上区几乎 所有血管和神经， 从而可即早发现该区的解剖学变异， 避免误 伤。 基金项目: 本课题获卫生部自然科学基金( 编号: WK J 2 0 0 4 - 2 - 0 1 0 ) 作者单位: 南京仄科大学第一附属医院脑外科， 江苏 南京 2 1 0 0 2 9 作者简介: 陈晓雷( 1 9 7 7 - ) ， 男， 江苏兴化人， 主治医师， 硕士。 研究方向: 颅底外科的解剖。 通讯作者: 刘宁( 1 9 5 8 - ) ， 男， 江苏南京人， 主任医师，
8、副教授， 硕士生导 师。研究方向; 颅底外科的解剖。 3 脑室系统内窥镜手术的相关解剖研究 脑室系统为充满液体的的腔隙， 为神经内窥镜的应用提供 了天然的空间， 是开展神经内镜手术最好的地方， 对脑室内外 肿瘤的的手术治疗可以起到决定性或辅助性的作用。近年来该 部位窥镜下解剖学取得了明显的进展。 2 0 0 。 年R o h d e 等 1 4 进行 了 内窥镜下三脑室造口的解剖和临床研究， 发现 3 6 %的患者存 在着三脑室的解剖变异， 且变异组的手术成功率远低于正常 组。王志潮 ” “ 作了内窥镜下侧脑室前、 后角手术人路的应用 解剖研究， 认为内窥镜下前、 后角人路均有一理想的操作空间
9、， 内窥镜进人侧脑室前角后可借助室间孔、 脉络从、 隔静脉、 丘纹 静脉等结构判断内窥镜视野方向及深度， 进行侧脑室前部、 体 部的暴露操作; 而侧脑室后角人路比较适合处理侧脑室三角部 及体部后部的病变， 在侧脑室较大或侧脑室弓形隆起较小的情 况下可处理侧脑室体部前部病变。 胡学斌等 1 7 进行了侧脑室和 第三脑室手术的解剖学研究认为: 前角穿刺是最常用的穿刺 点， 向深部推进内镜时一定要找准脉络丛这一解剖标志。向后 可以到达三角区甚至枕角， 向下经过室间孔可以进人第三脑 室。室间孔前内侧的隔静脉、 后外侧的丘纹静脉和底部的脉络 丛组成典型的Y形， 是术中重要的定位标志。 4 其他部位内窥镜
10、手术的相关解剖研究 D e D iv i t i is 等 18 作了内窥镜下经口 经斜坡人路的应用解剖 万方数据 1 5 3 0 中国误诊学杂志2 0 0 8 年3 月第8 卷第7 期 C h i n J Mis d i a g n , M a r 2 0 0 8 V o l 8 N o . 7 研究， 发现斜坡开窗1 5 m m就可充分暴露脑干和桥前池。 A r a u - j o F i l h 。 等 1 9 进行了窥镜下筛前动脉的解剖学研究， 认为筛前 动脉是窥镜下定位额窦和前颅底的重要标记， 而中鼻甲则是定 位筛前动脉的路标。 另外， M o u r g e l a 等 2 0 亦
11、在不同领域作出了 有益的探索。 可以预料随着经验的积累， 解剖研究的不断深人， 将有更 多新人路， 新术式涌现。微侵袭神经内窥镜技术将迎来辉煌灿 烂的发展时期。 【 参考文献】 1 O D o n o g h u e G M, O F l y n n P . E n d o s c o p i c a n a t o m y o f t h e c e r e b e l - l o p o n t i n e a n g l e J . A m J O t o l , 1 9 9 3 . 1 4 ( 2 ) : 1 2 2 . 幻P e r n e c z k y A, F r i e s
12、G . E n d o s c o p e - a s s i s t e d b r a i n s u r g e r y : p a r t 1 - e v o l u t i o n , b a s i c c o n c e p t , a n d c u r r e n t t e c h n i q u e J . N e u r o s u r g e r y , 1 9 9 8 , 4 2 ( 2 ) 1 2 1 9 - 2 2 4 . 汪运坤 床医学 张开文. 桥小脑角内窥镜手术的相关解剖研究 J . 实用临 2 0 0 0 , 1 4 ( 3 ) : 1 1 - 1 3
13、. K i n g WA, Wa c k y m P A, S e n C , e t a l . A d j u n c t i v e u s e o f e n d o - s c o p y d u r in g p o s t e r i o r f o s s a s u r g e r y t o t r e a t c r a n ia l n e u r o p a t h ie s .J门 内J月任 rLrL J . N e u r o s u r g e r y , 2 0 0 1 , 4 9 ( 1 ) : 1 0 8 - 1 1 6 . 5 R a k R, S e
14、k h a r L N, S t i m a c D , e t a l . E n d o s c o p e - a s s i s t e d m i c r o - s u r g e r y f o r m ic r o v a s c u l a r c o m p r e s s i o n s y n d r o m e s J . N e u r o- s u r g e r y , 2 0 0 4 , 5 4 ( 4 ) : 8 7 6 - 8 8 1 . 6 李监松， 李俊， 朱贤立， 等. 经乙状窦后入路C P A区内窥镜解剖学 观察 J . 华南国防医学杂志, 2 0
15、 0 5 . 1 9 ( 1 ) : 1 8 - 2 0 . 7 J h o H D , C a r r a u R L . E n d o s c o p i c e n d o n a s a l t r a n s s p h e n o i d a l s u g e r y , e x p e r i e n c e w i t h 5 0 p a t i e n t s J . N e u r o s u r g , 1 9 9 7 , 8 7 ( 7 ) : 4 4 . 8 廖建春， 范建平， 叶青， 等. 经蝶进路的影像解剖学研究 J . 中国临 床解剖学杂志 J , 1 9
16、9 9 , 1 7 ( 4 ) : 3 1 2 - 3 1 3 . 9 刘巫楠， 张亚卓， 艾林. 等. 内窥镜下经鼻腔一 蝶窦人路切除垂腺的 解剖学研究 J . 中 华神经外科杂志. 2 0 0 0 . 1 6 ( 1 ) : 1 6 - 1 8 . 1 叼王志潮， 丁学华. 内窥镜下经鼻蝶切除垂体瘤手术中操鞍的解剖 定位 J . 中国临床解剖学杂志， 2 0 0 3 , 2 1 ( 5 ) : 4 2 1 - 4 2 5 . 1 1 丁学华， 王志潮. 内窥镜下经鼻蝶切除垂体瘤鞍区应用解剖 J . 中国临床解剖学杂志， 2 0 0 3 , 2 1 ( 5 ) : 4 1 9 - 4 2 0
17、 . 1 2 S i m m e n D B , R a g h a v a n U , B r i n e r H R , e t a l . T h e a n a t o m y o f t h e s p h e n o p a l a t in e a r t e r y f o r t h e e n d o s c o p ic s i n u s s u r g e o n 仁 J . A m J R h i n o 1 , 2 0 0 6 , 2 0 ( 5 ) : 5 0 2 - 5 0 5 . 1 3 C a v a l l o L M, d e D i v i t i
18、is 0, A y d i n S , e t a l . E x t e n d e d e n d o s c o p i c e n d o n a s a l t r a n s s p h e n o id a l a p p r o a c h t o t h e s u p r a s e l l a r a r e a ; a n a t o m i c c o n s id e r a t i o n s - p a rt 1 J . N e u r o s u r g e r y , 2 0 0 7 , 6 1 ( 3 S u p p l ) : 2 4 - 3 3 . 1
19、 4 R o h d e V, G i l s b a c h J M. A n o m a l i e s a n d v a r i a n t s o f t h e e n d o s c o p - is a n a t o m y f o r t h i r d v e n t r ic u l o s t o m y J . Mi n i m I n v a s i v e N e u r o- s u r g e ry, 2 0 0 0 , 4 3 ( 3 ) : 1 1 1 - 1 1 7 . 1 5 王志潮， 丁学华， 内窥镜下侧脑室前角手术人路的应用解剖 J . 中国临床
20、解剖学杂志， 2 0 0 3 , 2 1 ( 5 ) : 4 3 5 - 4 3 7 . 1 6 王志潮， 丁学华， 内窥镜下侧脑室后角手术入路的应用解剖 J . 中国临床解剖学杂志， 2 0 0 3 . 2 1 ( 5 ) : 4 3 8 - 4 3 9 . 1 7 胡学斌. 赵洪洋， 赵沃华， 等. 神经内窥镜下侧脑室和第三脑室手 术的应用解剖学研究 J . 中国临床解剖学杂志， 2 0 0 6 , 2 4 ( 1 ) : 1 0 - 1 3 . 1 8 D e D i v i t ii s O, C o n t i A, A n g i l e r i F F , e t a l . E
21、 n d o s c o p ic t r a n s o r a l - t r a n s c l i v a l a p p r o a c h t o t h e b r a in s t e m a n d s u r r o u n d in g c i s t e r n a l s p a c e : a n a t o m i c s t u d y J . N e u r o s u r g e r y , 2 0 0 4 , 5 4 ( 1 ) ; 1 2 5 - 1 3 0 . 1 9 A r a u j o F i l h o B C , We b e r R, P
22、i n h e i r o N e t o C D, e t a l . E n d o s c o p - i s a n a t o m y o f t h e a n t e r io r e t h m o id a l a r t e r y : a c a d a v e r ic d is s e c - t io n s t u d y J . R e v B r a s O t o r r i n o l a r i n g o l , 2 0 0 6 , 7 2 ( 3 ) : 3 0 3 - 3 0 8 . 2 0 M o u r g e l a S , A n a g
23、n o s t o p o u l o u S , S a k e l l a r o p o u l o s A, e t a l . E n d o - s c o p i c a n a t o m y o f t h e t h e c a l s a c u s i n g a f l e x i b l e s t e e r a b l e e n d o- s c o p e J . N e u r o s u r y S c i , 2 0 0 7 , 5 1 ( 2 ) : 9 3 - 9 8 . 收稿日期: 2 0 0 7 - 0 9 - 1 2 ; 修回日 期: 2 0
24、 0 7 - 1 2 - 1 4贵任编辑: 郭怀勇 脓骨llz 间骨折的治疗进展 刘亚 ( 综述) ， 张永先2 ( 审 校 ) 【 主题词】 肚骨骨折/ 外科学; 骨折固定术; 综述 文献类型 . 【 中图分类号】 8 7 2 6 . 8 3 4 . 1 3【 文献标识码】 A 肪骨裸间骨折多为较严重的直接暴力引起， 骨折后粉碎严 重， 采用非手术治疗， 既不能使骨折达到良好的解剖复位， 又难 以进行早期功能锻炼。近来随着骨折治疗理沦和技术的发展， 开放复位加内固定治疗， 早期功能锻炼. 尽快恢复肘关节功能 已被临床医生认可。但是对手术人路的选择、 尺神经前移的指 征、 内固定材料的选择目前
25、仍有争论。现将近年来国内外相关 文献综述如下。 1 手术入路的选择 由于肪骨裸间及其周围组织特殊的解剖关系， 预后极易出 作者单位: 1 . 山 东大学齐鲁医院骨外科2 5 0 0 1 2 : 2 . 济南军区总医院创伤 骨科 2 5 0 0 3 1 作者简介: 刘亚( 1 9 7 4 - ) ， 男， 河南商丘人， 主治医师， 博士。 研究方向: 骨 创伤 。 【 文章编号】 1 0 0 9 - 6 6 4 7 ( 2 0 0 8 ) 0 7 - 1 5 3 0 - 0 3 现肘关节的功能障碍。O D r i s c o l l t 认为， 手术人路的选择应充 分暴露肪骨远端的骨折部位， 尽
26、量减少副损伤的发生。 1 . 1 肪三头肌劈开人路和脓三头肌舌形瓣入路优点为操作 简单， 暴露充分。 缺点是对肪三头肌的损伤较大， 术后不能早期 进行功能锻炼， 胧三头肌肌力下降及肘关节后方粘连为其主要 并发症， 影响肘关节功能康复C 2 1 . 2 尺骨鹰嘴截骨人路能充分显露脓骨远端结构， 易行骨 折复位、 固定; 避免损伤脓三头肌， 利于早期肘关节能锻炼， 术 后粘连及僵硬程度轻， 尤其适于复杂骨折的整复操作川。其缺 点为人为造成关节内骨折， 增加创伤性关节炎的发生、 尺骨鹰 嘴延迟愈合及骨不连t 3 1 。 目前常用的截骨方法有3 种: 经尺骨纵 轴垂直平面截骨、 不经关节面的斜面截骨和尖端在远端的多平 面“ V” 形截骨。 其中“ V” 形截骨因截骨接触面广泛， 固定后侧方 万方数据