1、PDCA循环在COPD稳定期老年患者呼吸功能锻炼中的应用孙小燕;钱晓云;夏聪聪;谢阳;沈玉【摘要】目的:探讨PDCA循环在慢性咀塞性疾病(CoPD)稳定期老年患者呼吸功能锻炼中的应用效果方法将收治的94例COPD患者按入院先后顺序分为观察组和对照组各47例,对照组采用常规的健康教育方法,观察组运用PDCA循环理论,通过对COPD老年患者呼吸功能锻炼情况进行现状调直原因分析,制定相应的管理措施,并对措施执行情况进行检查、分析和总结,持续质量改进.出院12周后,比较两组呼吸功能锻燎依从性、呼吸困难的严重程度采用加州大学圣迭戈呼吸困难问卷(SOBQ),COPD自我效能评分采用COPD自我效能量表(C
2、SES)1.结果:出院12周后,两组呼吸功能锻炼依从性评分明显高于护理前(POQ1),且观察组高于对照组(P001);出院12周后,观察组SOBQ评分低于对照组和同组护理前(P001);出院12周后,观察组CSES高于对照组和同组护理前(P001.P005).1.2方法121对照组在住院期间给予常规护理，包括基础护理、用药指导、犍康教育等，呼吸功能;由责任护士在床边讲解锻炼方法，之后由患者自己进行假炼，有疑问时护士及时解答，出院后提供来电咨询服务.1.2.2观察组将提高COPD稳定期老年患者呼吸功能殴炼依从性作为科室重点质量改善项目，并成立一个由科主任、护士长和3名呼吸科专科护士组成的肺康复护
3、理小组.护士长负责呼吸功能锻炼方案的制定和落实，在呼吸功能锻炼管理中起主导作用，组织并实施以肺康复为主题的培训课程，深化肺康复理念，提高护士对肺康复知识的掌握与临床实践能力。小组成员对CoPD老年患者未进行呼吸功能锻炼的具体原因进行了现状调查,通过深入分析，得出患者未进行呼吸功能锻炼的主要原因是：患者因素。患者不了解具体锻炼方法；患者记忆力下降，遗忘锻炼；患者及家属思想上不够重视，认为没有必要；患者听力下降；患者文化程度低，理解能力差；患者认为呼吸功能锻炼会加重呼吸困难.T士因素.护士自身知识缺乏，不了解呼吸功能锻炼的方法；教育方法不恰当；护士工作繁忙，没时间讲解；护士不重视呼吸功能锻炼，责任
4、心不强。物品因素.科室无统一的锻炼器具和教育材料.管理因素.医院无呼吸功能锻炼的质量标准，护士无参照依据;管理人员检查欠缺。运用PDCA循环的方法对患者进行呼吸功能锻炼的健康教育。具体内容：计划阶段(P1.an).a加颉朋理人员肺康或知识的培训，掌握呼吸功能强炼的目的、方法、注意事项等，形成规范化、标准化的肺康且培训体系，科室根据护士对肺康免知识的掌握程度和态度，制定培训方案，包括理论培训、操作培训、情景模拟、小组讨论的形式.理论培训主要通过授课讲解的形式，内容包括肺康复基本知识、呼吸功能锻炼对CoPD肺功能膨响的研究进展、呼吸功能毅炼器具的种类和使用等；操作培训包括如何指导患者进行缩卮呼吸与
5、腹式呼吸训练、呼吸功能锻炼器具的使用、患者教育的方法与沟通技巧及正确记录呼吸功能微炼的情况；对CoPD老年患者进行呼吸功能锻炼的模拟演练，提高护士的综合管理能力；选取典型案例进行小组讨论,要求护士根据患者的不同情况应用肺康庭的知识与技能做出决策进行有效的肺康复指导。b检查患者对呼吸功能锻炼的知晓程度，充分认识呼吸功能锻炼的重要性，通过增加教育频次和改进教育方法，确保患者掌握.c.呼吸功能锻炼系列用具的设计和使用，设计制作呼吸功能锻炼教苜手册和呼吸功能般煤床边护理记录单.d.建立督直机制，护士长在工作中对呼吸功能锻炼的执行情况进行监督、指导和审核实施阶段(d。).根据CoPD老年患者呼吸功能锻炼
6、执行率氐的主要原因，我科肺康复护理小组按照预定的计划和方案组织实施，住院期间采用一对一”的教育和指导。a肺康复教育：在患者急性发作期缓解后进行首次肺康京教育，发珈市康爱教育手册，向患者和家属介绍呼吸功能锻炼的方法和时机.b.肺康或干预：采取多种举措提高呼吸功能锻炼的依从性，如图片、视频、现场示范等形式指导患者，细致讲解呼吸功能锻炼的目的、时机、方法、频次、注意事项等，示范腹式呼吸与缩唇呼吸的动作要领.腹式呼吸：患者可取立位、平卧位或半坐SM立，两手分别放于前胸部和上腹部.用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时经口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压
7、增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降，可在腹部放置就头、杂志或书帮助训练腹式呼吸，如果吸气时，物体上升，证明是腹式呼吸.缩屈呼吸：患者闭嘴经只吸气，然后通过缩卮（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部.吸气与呼气时间比为1:2或1:3.缩后的程度与呼气流星:以能使距口后1520cm处、与口后等高水平的措烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜.缩唇呼吸与腹式呼吸每天训练34次，每次重京810次.训练时选择轻松的音乐，疲劳时可以休息，训练前后使用便携式指脉氧仪进行SpO2和心率的监测，心率以不超过基础心率的20次/min、SpO2在92%以上为宜.根据患者的理解能力和掌握程度决定下一步的健康教育策略。
8、c.记录呼吸功能锻炼床边护理单，以打钩的方式如实记录锻炼情况，每日床边交接班询问前1d呼吸功能锻炼的情况，要求患者当场进行演示，家属督促。d.责任护士增加教育频次，选择患者清醒、舒适无疼痛、未服用安眠药等合适的时机，帮助患者强化记忆.出院后每周1次电话随访，出院1个月后遨请患者参加COPD健康讲座12次，召开座谈会、发放教育手册.具体电话随访内容包括：a.疾病知识指导.教会患者根据呼吸困难的程度合理安排工作和生活，以不感到疲劳为宜.指导患者遵医嘱正确使用支气管犷张剂和祛痰剂.重点指导患者腹式呼吸、缩唇呼吸的方法与技巧，逐步形成规律的呼吸习惯，使患者理解肺康复锻炼的意义,发挥其主观能动性，家属督
9、促执行.b.家庭氧疗及无创呼吸机的使用。指导患者采用鼻导管持续低流量吸氧,121./min,时间15hd无创机械通气患者指导其正确配合，告知患者不可随意调节呼吸机卷数及使用过程中可能出现的并发症及处理.c饮食指导.COPD患者由于呼吸功增加消耗大量蛋白质和热量，易导致营养不良.应制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划，避免进食产气和引起便秘的食物.d心理支持.CoPD患者由于长期患病易产生焦虑、抑郁心理，要多鼓励患者，与患者和家属共同制定和实施康复计划，指导患者放松技巧，帮助患者树立信心.e疾病预防指导.告知患者戒姻是减慢肺功能损宙最有效的措施，指导患者避免主动和被动吸烟，减少有害粉尘、刺激性
10、气体的吸入，同时预防呼吸道感染。检查阶段（CheCk）.住院期间由责任护士负责检直患者每日呼吸功能锻炼的执行情况进行统计并反馈给肺康复护理小组，护士长将肺康豆干预作为每日护理查房的内容之一,采取抽直呼吸功能锻炼床边护理记录单和患者现场演示的方式检直落实情况.肺康豆护理小组定期进行总结，针对存在的具体问题进行原因分析,提出改进措施,制定下一步工作计划.处理阶段（action）.肺康复护理小组每月召开1次小组会议,对不足之处寻找原因，成为推动下一个PDCA循环的动力.对呼吸功能锻炼依从性高的患者,给予肯定和鼓励，每月集体健康讲座中介绍经验和心得体会；对呼吸功能殿炼依从性较差的患者，根据患者存在的问
11、题，找出相关因素，重新制定健康教育的重点，进入下一个PDCA循环中去解决。将成功的经脸举措形成提高COPD老年患者呼吸功能锻炼依从性的标准化流程。1.3效果评价于护理前、出院12周后评价两组呼吸功能锻炼依从性、呼吸困难的严重程度、COPD自我效能情况.呼吸功能锻炼依从性：共有3个条目，即平常您能否按照沪士的要求进行缩唇呼吸和腹式呼吸；平第您能否按照护士要求的正确方法进行呼吸功能锻炼；平篇您能否按照护士要求的频次进行呼吸功能般炼.分为四级评分，根本做不到（1分）；偶尔能做到（2分）；基本能做到（3分）；完全能做到（4分）；总分越高表明依从性越好，得分之9分为高依从性，得分9分为低依从性。呼吸困难
12、严重程度：采用加州大学圣迭戈呼吸困难问卷5（SoBQ）,是1998年Eakin等发明的广泛用于肺康复计划中的各种日常生活活动下呼吸困难的评估，SoBQ涉及的呼吸困难严重度分6点量表，0分为不受呼吸困难影响，5分为最严重或因为呼吸困难而不能做，评估21项不同劳累水平的日常生活活动期间呼吸困难的情况，3个附加问题包括呼吸困难引起的受限、害怕过度用力、害怕呼吸困难共24项。每项为O5分，所有24项得分的忌和为SOBQ评分，分数越高说明呼吸困难程度越严重。CoPD自我效能：采用COPD自我效能量表（CSES）是Wiga1.等于1991年发明的COPD自我效能评估表.CSES包括34项，该艮表归纳为5个
13、方面的自我效能影响因素：负面影晌，紧张的情绪，体力消耗，天气或环境，行为危险因素.判断患者有多大信心可处理或避免问卷中情形下的呼吸困难，回答的尺度包括：非常有信心（5分）；很有信心（4分）；有些信心（3分）；不是很有信心（2分）;无信心（1分）；分数越高提示患者自我效能越高.1.4统计学方法采用SPSS18.0统计软件包对数据进行处理.计量资料以表示，组间比较采用t检跄;计数资料采用例数进行描述，组间比较采用2检蛇.检验水准=0.05.2结果2.1 两组不同时间呼吸功能锻炼依从性比较见表1.表1两组不同时间呼吸功能依从性比较（分,组S!）n护理前出院12周后t值P值观察组4756601.981
14、9.9571.503-n.8490.001对照组475.1701.7616.3401.550-3.4200.0011值1.26611.484P值0.2090.0012.2 两组不同时间SOBQ得分比较见表2.表2两组不同时间SOBQ得分I:饿（分，组别n护理前出院12周后t值P值观察组4770.42616.05540.51110.69710,6300.001对照组4769.46815.25364.53217.0151.4810.142t值0.296-8.194P值0.7680.0012.3 两组不同时间CSES评分比较见表3.表3两组不同时间CSES评分比较（分，项目观察组（n=47）护理前出
15、院12周后对照组（n=47）护理前出院12周后t1.值P1.值t2值P2值t3值P3值t4值P4值负面影响19.9575.344287234.853200855.250191064.659-0.n70.907-8.3250.0000.9560.3429.8000.000紧张的情绪15.3833.20017.9363.36515.9793.52315.3623.172-0.8580.393-3.7690.0000.89203753.8170.000体力消耗9.6383.18611.4473.64010.4472.8429.7232.568-1.2980.197-256300121.2950.19
16、926520.009天气或环境10.4042.08213.3192.06510.4042.08210.0432.2450.01.000-6.8150.0000.8100.4207.3630.000行为危险因素6.2551.2428.2131.0826.01.3195.6811.3530.9660.336-8.1470.0001.1580.25010.0190.00161.63811.70479.63810.32662.91512.27759.91510.634-0.5160.607-7.9060.0001.2660.2099.1220.000注：t1.、P1.值为两组护理前比较；t2、P2值为
17、观察组护理前后比较；t3、P3值为对照组护理前后比较；t4、P4值为两组出院12周后比较3讨论3.1 PDCA循环提高了COPD稳定期老年患者呼吸功能锻炼的依从性依从性是指一个人的行为与执行医疗或康免措施保1寺一致的程度,行为本身包括态度、认识及动机，并随时间、环境而变化力,PDCA循环是一个持续的、不间断的管理过程，实施PDCA后，患者呼吸功能锻炼比无监督、自主进行的呼吸功能锻炼具有明显的优越性.护士是呼吸功能联炼最重要的教育者和指导者，患者锻炼质量的高低与护士的专业技术水平密切相关。成立PDCA小组可促进组员主动学习肺康复的相关知识，经常查阅文献和资料，做到理论联系实际，同时护士长及时检查
18、考核学习和培训效果，根据考核反馈的结果予源续质量改进。在每日的床边交接班中，询问患者前1d锻炼的情况，要求患者当场演示，现场发现问题，及时指出患者存在的不足，在方法和技巧上予以指导，应用自身的专业知识指导帮助患者，提升了护士的自我认同感，在改进后的流程中，护士能够自觉执行、自觉监督，护患双方均提高了对呼吸功能锻炼的重视程度，同时也增进了护患之间的沟通交流，提高了患者的信任度，从而提高了患者呼吸功能锻炼的依从性。表1显示，出院12周后，两组呼吸功能锻炼依从性评分明显高于护理前(P001),且观察组高于对照组(P001).考虑可能随着人们健康保健意识的增强，在院期间定期的健康教育及出院时间较短对
19、康星锻炼的知识尚未遗忘有关，而观察组在呼吸功能锻炼依从性评分方面明显高于护理前，提升较对照组明显，也说明了PDCA循环能够明显提高患者呼吸功能锻炼的依从性，与阮璐等8研究结果一致.3.2 PDCA循环减轻了COPD稳定期老年患者呼吸困难的程度表3显示，出院12周后，观察组SoBQ评分低于对照组和同组护理前(P0.01),与王英等9研究结果相似.呼吸困难是COPD最常见并致残的症状，呼吸功能锻炼作为肺康复的重要手段，不仅能够提升胸廓活动，协同呼吸肌功能，还可以增加肺活量和摄氧量，并通过影响消化、神经、循环系统等功能，改善机体的健康状况.WerriI1.等00研究显示,患者呼吸训练12周可以显著改
20、善生活质量,提高运动耐量,重复12周疗程依然可以延续效果，肺康豆对生活质量和运动建力的改善会随若训练的停止而逐渐消失.说明掌握正确的呼吸功能锻炼方法并长期坚持将获益良多.通过实施PDCA循环，住院期间与患者面对面交流，出院后每周1次电话随访，随时了解患者的锻炼情况，根据存在问题及时给予指导，并积极调动患者社会支持力量，如家人进行监督,从而增加患者的心理满足感,在呼吸功能W陈的同时辅以其他康复治疗的方法，如吸氧、苣养支持等，减轻了呼吸困难的程度，有助于保持患者身心最佳状态，有利于限制及延缓疾病进展。3.3 PDCA循环提高了COPD老年患者的自我效能表3显示，出院12周后，观察组CSES高于对照
21、组和同组护理前(P001,P0.05).自我效能反映了个体对自己能否有能力完成目前所面对事件的信心知觉11自我效能感高的个体会根据自己的实际情况制订较高的目标，并在实现目标的过程中对自己充满信心，因而更容易应对生活中遇到的挫折与困境口2.通过实施PDCA循环，患者增强了对自身疾病的重视，深刻认识到呼吸功能Kt延缓肺功能进行性下降的重要意义，自觉正确执行腹式呼吸与缩卮呼吸的训练，提高了呼吸功能锻炼的依从性，减轻了呼吸困难程度，患者有了成功的体验，使其更有信心应对和管理疾病，进一步提高用药、氧疗及锻炼的依从性，形成良性循环.陈琴等13研究结果显示，具有较高自我效能水平的患者能够更力动积极地收集CO
22、PD有关知识，更好地执行治疗任务、进行有益的活动和锻炼、获取更多的疾病保健知识和技能来管理自己，提高自我照顾.通过实施PDCA循环,患者从疾病被动受治者角色转变成疾病康更过程的主动参与者，增强了患者的自我管理行为，内心形成良好的信念，有助于提高患者的自我效能。综上所述，PDCA循环的护理质量管理方法是一种对干预措施不断改迸并应用的循环过程，PDCA每循环1次都会解决一些问题，通过持续不断的、有系统、有节奏的管理及时调整和完善呼吸功能锻炼的流程，质量管理过程依靠全员共同参与，充分诩动全体人员的主观能动性和工作积极性，使护理人员更好地完成护理目标，提高护理质量.将PDCA循环运用到COPD老年患者
23、呼吸功能锻炼中，使呼吸功能般炼宣教工作有流程可循，患者全程均能得到护理人员的健康指导，对改善患者呼吸功能、促进肺康复有重要意义，与陈丽君等口4研究结果一致.患者在熟悉的环境、舒缓的音乐节奏中以及家属的支持与监督下，能帮助患者宓败寸呼吸功能锻炼的畏惧理，提高了呼吸功能锻炼的依从性，减轻了呼吸困难的程度，提高了患者的自我效能。参考文献【相关文献】1尤黎明,吴瑛.内科沪理学M).5板一北京：人民卫生出版社，2012:75-76.(2 ArthurdeSaFerreira.Evidence-basedPracticeofChineseMedicineinphysica1.rehabi1.itation
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