暂停终止试验报告.docx

暂停/终止试验报告项目名称主要研究者承担科室申办者信息单位名称：联系人：电话及Email：CRO信息（如适用）单位名称：联系人：电话及Email：方案及其修正案版本号及日期版本号，日期：年月日知情同意书及其修正案版本号及日期版本号：日期：年月日多中心临床试验口否口是，组长单位：初始审查伦理审查批件号一、受试者信息启动时间计划入组例数实际入组例数完成例数在研例数脱落例数剔除例数SAE例数请详细列明:提前退出、脱落、剔除、SAE等情况：二、暂停/终止试验的原因请明确阐述提前终止研究的原因以及对在研受试者的处理：三、有序中止研究的程序是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：口是口否（请说明理由）是否通知在研的受试者，研究已经提前终止：口是口否（请说明理由）在研受试者是否提前终止研究：口是口否（请说明理由）提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：口转入常规医疗口有针对性的安排随访检查与后续治疗（请说明）主要研究者签字日期年月日申办者（CRO公司）签名、盖章日期年月日