医疗质量安全管理工作流程.docx

1、医疗质量安全管理工作流程住院普通患者制定诊治方案工作流程1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后,按入 院初步诊断制定相应的诊治方案 ,如果接诊医师对入院初步诊断不能 做出判断,应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治方案， 入院后 8 小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后 24 小时内主管 医师完成住院志.2、入院后24 小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人，确 定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录 .对需要手术的 病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。3、患者入院后 3 天（急诊入院的患者 2 天内）内必须有科主任 或副主任医师以上医师察看

2、病人，进一步确认完善诊治方案.4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科主 任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗 ,认真记录好病 程记录。住院疑难患者制定诊治方案工作流程1、患者入院后3 天未能确诊，或经治疗7 天,治疗效果未达到预 期的，科内及时组织疑难病例讨论.2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师 准备好各种资料,认真记录好疑难病例讨论记录.3、经科内讨论制定的诊治方案,主管医师及时实施,严密观察病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情。4、经科内讨论还不能明确诊断或治疗效果未达到预期的,科主任 及时向医教科报告，请求院内（或院外）会诊。5、经院

3、内（或院外）会诊讨论制定的诊治方案，科主任督促及时 实施，严密观察治疗效果，及时向医教科报告病情。医教科必要时向 主管副院长报告.需更改已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流程住院病人的影像等辅助检查报告发出并已送达临床科室 ,临床或医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊，应及时向发报告 科室的发报告者和科主任反馈，发报告者及时纠正诊断并及时送回病 人所在科室交主管医生（注意不能随意转交或转告），主管医生再次核 实，及时修正相关诊断和病程记录。手术术前准备流程改变原来预定的手术方式或要扩大原来预定手术范围（特别是要摘除 器官）时,术者立即向科主任报告，科主任必要时向医教科报告，医 教科视

4、情况而定需否向主管副院长报告。同时如实告知患者或家属， 征得患者或家属同意并签署知情同意书后，方能继续手术。围手术期关键环节工作流程1、手术患者术前各项准备必须严格按手术管理制度执行,充分做 好准备.术前谈话及各种知情告知必须是主治医师以上人员（术者必 须参加）担任，充分告知病人及家属后履行各种知情同意签字手续。2、手术室接到手术通知后安排手术时间,术前麻醉师和手术护士 进行术前探视,充分告知病人及家属各种医疗情况后履行各种知情同 意签字手续，记录好麻醉术前探视记录，麻醉师开出麻醉术前医嘱.3、病房护士按手术医嘱做好各项术前准备，特别是落实查对工 作和术前心理辅导工作。4、病房护士术前送病人上

5、手术前必须检查并取下病人义齿、首 饰、发夹等，交家属保管,备好病历和需带物品,护送病人到手术室与 手术室护士交班。5、手术室护士接到病人后,必须严格查对病人姓名、手术名称、 部位，完成术前各项准备工作。6、麻醉师实施麻醉前必须严格查对病人姓名、手术名称、部位 正确选择麻醉方式。7、术者在手术前必须严格查对病人姓名、手术名称、部位无误后才能开始实施手术。8、术后（全麻病人必须神志清醒拔管后）麻醉师、手术医师护送病人回病房,麻醉师必须向病房护士、医师交接好术中所使用过的药 物名称、量。病房护士检查各种管道是否通畅。9、术后必要时麻醉师到病房访视病人。 疑似输液反应的处理流程1、当输液病人可疑或发生

6、输液反应时,护士立即停止输液,连同输 液管一起撤换,接上新的输液管和生理盐水，以保持静脉通路，给予 吸氧，同时通知医生处理病人及报告护士长，注意保管好可疑或发生 反应的液体，以备送检,填输液反应报告表报医院感染管理科和 药剂科。2、医生根据病情实施对症处理，如果是因工作失误造成或病人 出现严重反应，医生在实施抢救的同时立即向科主任报告，科主任必 须立即到现场指挥抢救，同时向医教科报告 ,医教科向主管副院长报 告。3、对可疑或发生反应的液体连同输液管,患方在场，由护士用干 净结实的塑料袋封好,在封口处注明病人姓名、住院号、日期、时间, 医患双方经手人签名，放冰箱保存，以备送检。4、对可疑或发生反

7、应的物品如果患方要求送检，由医患双方共 同商定,送具有法定检测资格的第三方机构进行检测，所需的一切费 用由要求送检方支付。5、如果病人所出现的症状，当时医生诊断不是输液反应，而且 所输的液体、药品安培、输液器等已经按医疗废物处理，而事后患方 认为病人当时所出现的症状是输液造成，患方可要求对同生产批号的 药品和输液器抽检,由医患双方共同商定,送具有法定检测资格的第三 方机构进行检测，所需的一切费用由要求送检方支付 .检查结果作为 证据材料由医教科保存。6、医院感染管理科和药剂科接到报告候及时到科室指导处理。7、必要时留取病人血样进行血药浓度、肝肾功能、病原学等检 查。8、医生及时记录相关的医疗文

8、件。 疑似输血反应的处理流程1、当输血病人可疑或发生输血反应时，护士立即停止输血，连 同输液管一起撤换，接上新的输液管和生理盐水 ,以保持静脉通路， 立即给予吸氧，同时通知医生处理病人，及时核对输血申请单、血袋 标签、交叉配血试验记录。注意保管好可疑或发生反应的血袋，以备 送检.2、如果是因工作失误造成或病人出现严重反应,医生在实施抢救 的同时立即向科主任报告,科主任必须立即回病房指挥抢救，同时向 医教科报告，医教科向主管副院长报告.3、如果对血液质量有可疑，科室通知血库，血库通知供血单位 派员到场,医、患、供血单位三方在场，由护士将血袋连同输液管， 用干净结实的塑料袋封好，在封口处注明病人姓

9、名、住院号、日期、 时间、医患供血单位三方经手人姓名，由血库放冰箱保存，以备送检。4、如需送检，由医、患、供血单位三方共同商定，送具有法定检测资格的第三方机构进行检测。5、科室24 小时内填写输血反应报告表报医院感染管理科和 血库.6、医院感染管理科和血库接到报告后及时到科室协助处理。7、必要时留取病人血样进行凝血功能、肝肾功能、病原学等检 查。8、医生及时记录相关的医疗文件。病人转科、转院工作流程病人或家属不同意转院（签字）转入科室继续治疗在原科室继续治疗时病人或家属要求在原 科室继续治疗（签字）申请院外会诊工病人或家属要求出院（签字）勺4科室填写院外会诊申请单，科主任签名院领导诊意见意签i

10、t同意科室室科室意签名 一IZ*入|科室按会诊意见实施治疗J院内开展新技术、新项目审批流程科室讨论拟开展新技术、新项目开展新技术、新项目可行性报告填写院内开展新技术、新项目审批表相关职能部门（医教科、护理部）督促科室开展相关职能部门讨论签署意见试验,院领导审医院伦理委员会讨论报主管1r阶段小结报院领导班子集体讨论重大项目按规定需院领导班子讨论的医疗工作请示报告流程出现下列情形：如突发公共卫生事件、需多科协助抢救、院 内感染流行、医疗行为失误、医疗纠纷、诊疗过程遇到难以 解决的问题等。科室向科主任、护士长报告科主任、护士二长指挥处理向相关职能部门报告（医教科、护理部、防保科、院感科等）报告主管院领导指挥处处理按规定要上报的发生医疗护理差错补救善后处理工作流程报上级主管部门镇静，立I即好 存好相关好品和错疗文疗文人员保持，妥善保属于医疗方面的科主任 向医教科报告属于护理方面的护士长 希理部报告向主管副院长报告到科室了解医教科情况，组织指挥处理 iE护理部到科情况，组织指挥处理室了解事后科室对事季件认真讨论，初步定性I和责任人，报相关职能部门医疗护理投诉及纠纷处理流程根据讨论结果 决定协商/医鉴 /诉讼根据处理结果院内 讨论处理责任科室讣 和责任人