内科病例分析.docx

1、内科病例分析病例1女性，55岁，乙肝小三阳12年，未抗病毒治疗。反复黑便1个月入院。查体：心率100次min,血压10068mmHg,腹软，腹壁静脉曲张。血常规：Hb77gL,WBC10.39109L,NEU%90.8%,PLT24110九,血氨1034mol/L,凝血PT19.5s,INR1.67o1 .该病人黑便的最可能原因是什么？2 .住院期间该病人出现呕血，经积极抢救后出现神志不清、胡言乱语，接下来治疗方案该如何调整？1 .引起该病人黑便的最可能原因是：食管胃底静脉曲张破裂出血。2 .该病人住院期间出现神志不清、胡言乱语需考虑并发肝性脑病,治疗上应做如下调整：口服乳果糖及白醋灌肠，保持

2、大便通畅；口服利福昔明或静脉使用抗生素，并以抗G杆菌为主，兼顾G+球菌;静脉使用门冬氨酸鸟氨酸降血氨；静脉补充支链氨基酸；积极纠正水、电解质平衡；继续止血治疗，必要时内镜或介入治疗；开放饮食后，应给予低蛋白饮食。病例2男性，46岁，间断上腹痛4年，加重伴呕吐2d。病人4年前开始出现反复上腹部疼痛，呈隐痛，无放射痛，多发生于饥饿时，进餐后可缓解。自服阿莫西林及奥美拉唾症状可缓解，但上述症状仍于秋末冬初季节反复发作，未经正规治疗。2d来上述症状加重，伴腹胀，反复呕吐，呕吐物含宿食。无发热，发病以来，食欲缺乏，排便排气正常，体重无明显下降。既往无特殊。查体：一般情况好，浅表淋巴结无肿大，巩膜略黄染。

3、心肺未见异常。腹平软，剑突下压痛（+）,无明显反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块，莫菲征（一），移动性浊音（一），肠鸣音正常。实验室检查：血常规：Hb127gL,RBC4.5XlO12L,WBC8.OX10/L,分类正常，PLT220XlOVLo粪常规：镜检（一），便血（一）。1 .初步诊断及诊断依据分别是什么？2 .需与哪些疾病相鉴别？3 .本病的治疗方式是什么？初步诊断：十二指肠溃疡；幽门梗阻。诊断依据：发病与季节有关，抗菌药与PPl治疗有效；周期性、规律性上腹痛，多发生于饥饿时，进餐后可缓解；本次发病症状加重，伴腹胀，反复呕吐，呕吐物含宿食；查体：剑突下压痛（+）。应与以下疾病相鉴别：胃溃疡

4、胃癌；慢性胃炎；胆石病。本病的治疗方式是：胃肠减压，禁食禁水；静脉补液，肠外营养；抑制胃酸分泌：静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂；如HP阳性，行根除HP治疗；保护胃黏膜：泌剂和弱碱性抗酸剂（铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶）；必要时外科手术治疗。病例355岁男性病人，因“黑便3天，头晕伴心悸1天”人院，既往有慢性乙型肝炎病史，未服药控制，近期有服用“阿司匹林”病史，体格检查：P105次min,BP8060mmhg,心肺（一），上腹部有压痛,无反跳痛，实验室检查提示HGB65gL,大便潜血（+）o1.根据病史，考虑该病人消化道出血最可能的病因是什么？2 .如何针对出血病因选择检查策略

5、对于该病人，检查前应给予的治疗措施是什么？1.根据病史，考虑该病人消化道出血最可能的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、NSAIDs药物相关的急性糜烂出血性胃炎。3 .首先应该在生命体征稳定后进行胃镜和结肠镜检查。如果没有发现出血病灶，考虑小肠病变者可以进行胶囊内镜检查，在此基础上发现的小肠病变，可用小肠镜进一步检查。腹部CT对于有腹部包块、肠梗阻征象的病人有一定的诊断价值。当内镜未能发现病灶、估计有消化道动脉性出血时，可行选择性血管造影或红细胞标记核素扫描。超声、CT及MRI有助于诊断胆道出血的常用方法。如果各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及病人生命，必须手术探查。有些微小病

6、变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。4 .对于该病人,检查前应给予以下治疗措施:一般治疗；卧位，保持呼吸道通畅，必要时吸氧,活动性出血期间禁食；严密监测病情。开通静脉通道，积极补充血容量。药物治疗：静脉应用质子泵抑制剂。病例4女性，25岁，反复双下肢水肿2个月，血压14095mmHg,24小时尿蛋白定量4.6gd,血Hblo5gL,胆固醇10.2mmolL,白蛋白21gL,血CrIl5umolL既往尿检无异常，无脱发、皮疹等表现，抗dsDNA抗体滴度正常。1 .本例最可能的诊断及依据是什么？2 .为确诊，应首选的检查是什么？诊断：肾病综合征。依据：本例有水

7、肿、大量蛋白尿（大于3.5gd）、低蛋白血症（小于30g/L）、高脂血症等表现，符合肾病综合征。确诊：肾活检病理检查。病例5女性，21岁，咳嗽、咽痛IOd后出现颜面水肿、泡沫尿及洗肉水样尿，血压180/9OmmHg,尿蛋白（+1+）,红细胞满视野，血肌肝189molL,尿量400mldo1 .该疾病最常见的病因是什么？2 .该病人的血清补体水平会出现什么变化？3 .该病人如行肾活检穿刺，其最可能的病理类型是什么？1 .该疾病最常见的病因是是B-溶血性链球菌。2 .该病人起病初期血清C3及总补体会出现下降，8周内逐渐恢复正常。3 .该病人最可能的病理类型是毛细血管内增生性肾小球肾炎。病例621岁

8、女性病人，颜面和双下肢水肿伴少尿5个月，查BP14098mmHg,尿蛋白(+),红细胞5-10个/HP,血HblO3gL,胆固醇10.5mmolL,白蛋白21gL,补体C3下降,血Crl45umolLo(1)本例最可能的临床诊断是什么？(2)为确诊，应首选做什么检查？(3)该病人肾脏病理改变最可能是哪种类型？(1)本例最可能的临床诊断是肾病综合征。(2)为确诊，应首选做肾活检病理检查。(3)该病人肾脏病理改变最可能的类型是系膜毛细血管性肾小球肾炎。病例7女性，66岁，发现双下肢水肿伴尿中泡沫增多6个月，查尿常规示蛋白(+)、沉渣镜检阴性，血肌肝78molLo既往高血压7年，2型糖尿病4年，平日

9、服用氨氯地平5mgqd、二甲双瓜500mgbid,2个月前查HbAlc8.5%,否认其他疾病史。1 .该病人最可能的诊断是什么？2 .该病人应与哪些疾病鉴别，并完善哪些辅助检查？3 .如该病人确诊为第1题中的疾病，其治疗原则是什么？1 .该病人最可能的诊断是糖尿病肾病。2 .该病人应与高血压肾损害、狼疮肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等继发性肾脏病以及原发性肾病综合征鉴别。临床诊疗过程中应完善肾功能、电解质、尿常规、尿蛋白定量、尿蛋白排泄率等评估病人肾损害程度的检查；肝炎病毒、抗核抗体谱、补体、肿瘤筛查、抗PLA2R抗体等与其他肾病相鉴别的检查，必要时肾穿刺活检；血压、眼底检查、周围神经检查等糖尿病相

10、关并发症的检查等。3 .如该病人确诊为糖尿病肾病，治疗原则为：饮食治疗；严格控制血糖水平；控制血压水平不高于130/80InmHg;调脂治疗；并发症治疗。如病人未来进入终末期肾脏病，可考虑肾脏替代治疗。病例8病人，男，22岁，以发热、盗汗、体重减轻入院。体检：颈部淋巴结和锁骨上淋巴结肿大，尚可活动，为无痛性。淋巴结活检，镜下见淋巴结结构消失，其内细胞成分多样，有大量嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润，并有多种瘤巨细胞，体积大，直径约15-45m,椭圆形或不规则形；胞浆丰富，双色性或嗜酸性；核大，核内有一嗜酸性核仁，周围有一透明晕，免疫组化瘤细胞CD30、CDI5、PA

11、X-5阳性。(1)该病人的诊断是什么？(2)本病有何临床特点？(3)本病有哪些组织类型及其病变特点？(1)霍奇金淋巴瘤混合细胞型。(2)淋巴结无痛性肿大，颈淋巴结肿大最常见；部分有原因不明发热、体重减轻、盗汗、全身瘙痒；晚期免疫功能低下，贫血、黄疸、腹腔积液、下肢水肿、肝功能衰竭、呼吸衰竭等。(3)有富于淋巴细胞型、混合细胞型、结节硬化型、淋巴细胞消减型四种类型。富于淋巴细胞型：淋巴结内大量淋巴细胞和数量不等的组织细胞，呈弥漫性浸润或形成结节状；少量典型R-S细胞、多数不典型的多个核仁的变异型R-S细胞。混合细胞型：最多见。多种细胞混合而成，淋巴结结构消失，在多数嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞

12、淋巴细胞等，可见多数典型R-S细胞。结节硬化型：纤维组织增生形成条索分隔淋巴结成结节状，多数陷窝细胞和多少不等的R-S细胞，较多淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、中性粒细胞等。淋巴细胞消减型：淋巴细胞数量减少而变异型R-S细胞相对较多。有两种类型：A.弥漫性纤维化，淋巴结内细胞少；B.网织型或肉瘤型，细胞丰富，由多数高度未分化的多形性细胞组成。病例9AprilFooSDay病人，男性，62岁，腰痛3个月，胸腰椎和肋骨摄片示TlhLl、L3各椎体呈压缩性骨折，肋骨多处呈溶骨性破坏，Hb86gL,ESR86mmh,尿蛋白（+）,尿本周蛋白（一），白蛋白30gL,球蛋白82gL01 .对该

13、病人最可能的诊断是什么？2 .简述该病骨病的X线表现是什么？.治疗原则是什么？1.多发性骨髓瘤。3 .骨病变X线表现：典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害,常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；病理性骨折；骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。4 .有症状的MM应采用系统治疗，包括诱导（以硼替佐米为主的方案治疗）、巩固治疗（含干细胞移植）及维持治疗。对适合移植的病人，诱导治疗中避免使用干细胞毒性药物，避免使用烷化剂以及亚硝版类药物。常用的诱导方案如硼替佐米/地塞米松（VD）;巩固治疗：对于自体造血干细胞移植后未达到完全缓解以上的疗效者，可采用原诱导方案短期巩固治疗24个疗程;维持

14、治疗：可选用硼替佐米、来那度胺、沙利度胺单药或联合糖皮质激素等方案。病例10病人，女，20岁，学生。因“怕热、多汗、心悸、消瘦2个月余”而收入院。病人2个月前无明显诱因开始出现怕热，多汗，多食，消瘦，2个月来体重减轻约IOkg,易怒，失眠，思想不集中，记忆力减退，伴心悸、胸闷、气短，活动后明显。病人自发病以来，精神、体力差，多食，消瘦，睡眠差，大便次数增多，3次d,为不成形糊状便，小便正常，停经半年余。既往史：否认有肝炎、结核病史。体检：T38.3oC,P130次min,R20次min,BP14050mmHg,神清，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，双侧眼球轻度突出，双眼有

15、神，双侧甲状腺11度肿大，质软，可闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，HR130次min,律齐，心音有力，未闻及明显杂音，心界不大，腹软，肝肋下2.0cm,质软，轻压痛，脾肋下未及，双下肢无水肿。血常规：WBC3.5IO0L,N50%,L50%,Hb8.Og/L,PLT12010o/L;尿常规：正常；大便常规：大便稀、软，OB阴性；肝功能：ALT68UL,T-BIL65.2umolL,D-BIL35.8mol/L;心电图：窦性心动过速；胸片心肺正常。1 .请给出诊断及鉴别诊断。2 .请给出进一步检查内容项目。.请给出治疗原则。1.诊断：甲状腺功能亢进。诊断依据：高代谢综合征：怕热，多汗

16、心悸，消瘦，腹泻等；甲状腺肿；突眼征。鉴别诊断：单纯性甲状腺肿；嗜倍细胞瘤。2 .进一步检查项目：T3、T4、TSH测定；TRH兴奋试验，甲状腺摄U率；甲状腺自身抗体测定；甲状腺的影像学检查。3 .治疗原则：适当休息，营养支持处理；甲状腺功能亢进治疗，包括药物治疗，放射性碘治疗及手术治疗。病例11病人女性，20岁。出现脸变圆，变红，向心性肥胖，宽大紫纹8年。近8个月加重住本院，检查结果：血压160/12OmmHg,空腹血糖8mmolL,血K2.5mmoll,血皮质醇升高，血ACTH99.6pgml(t),小剂量地塞米松抑制试验不被抑制，胸部及肾上腺CT均未见异常。1.根据现有条件，最先考虑哪

17、种可能？4 .进一步作病因诊断，还需进行哪些检查？.经蝶垂体手术后，病人应如何处置？1.依赖ACTH的库欣综合征(包括库欣病和异位ACTH综合征)05 .进一步查垂体CT或MRI,大剂量地塞米松抑制试验。6 .激素替代治疗。病例47病人男性，50岁,BMI285kgm2,无明显“三多一少”症状,体检FPG7.6mmolL,OGTT两小时血糖13.2mmolL,肝肾功能正常。1 .该病人首选的口服降糖药物是什么？2 .经生活方式改变加药物治疗6个月后,FBG和2小时PG正常，血压13070mmHg,TC58mmolL,LDL-C4.0mmolL,TG2.0mmolL,HDL-C0.8mmolLo

18、为进一步减少心血管事件的风险，该病人继续治疗方案的选择是什么？1 .该病人首选的口服降糖药物是二甲双瓜。2 .经生活方式改变加药物治疗6个月后，为进一步减少心血管事件的风险，该病人继续治疗方案的选择是加用他汀类药物。病例12病人，女性，22岁，反复关节痛半年，胸痛4d,疼痛与劳累无关，深呼吸、转体或前倾时加重。仔细询问病史得知，病人梳头易脱发，夏天受阳光照射后出现了面部皮疹。近几周感疲劳不适。查体：可见面颊和鼻根部隆起红斑。P126次min,BP11090mmHg,心音弱、遥远,双下肺呼吸音减低，余未及明显异常。实验室检查：ESR123mmh,Hb80gL,WBC2.5109L,PLT7510

19、9L,尿蛋白（+）,RBC810个/HP,肝肾功能、电解质无明显异常。问题：（1）可能的诊断是什么？依据是什么？需要与哪些疾病鉴别？（2）还需要做哪些进一步检查?(3)简述该病的治疗原则。(1)可能的诊断：系统性红斑狼疮(SLE)诊断依据：伴有典型的蝶形红斑、脱发、心包炎及心包积液和肾脏损害。WBC.PLT降低提示可能是活动性狼疮。鉴别诊断：需要与类风湿关节炎、皮肌炎、各种原发肾小球病、特发性血小板减少性紫搬、药物性狼疮、结核病等鉴别。(2)进一步检查：血清学：ANA、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体谱，抗磷脂抗体，补体C3、C4,免疫球蛋白IgA、gG、IgM;24小时尿蛋白定量，肿瘤标志物检

20、查，PPD;胸部X线片；超声心动图；肾活检。(3) SLE治疗原则：活动且病情重者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗。根据SLE病人病情的活动性和轻重程度制订个体化治疗方案。糖皮质激素是基础药，病情缓解后，逐渐减少激素用量。维持性治疗时，尽量泼尼松GOn)g/d。活动程度严重或有重要脏器受累的SLE,加用细胞毒药物治疗,如环磷酰胺和硫哇噂吟等。防治并发症，对症及支持治疗。特殊治疗，如血浆置换、IVlG或利妥昔单抗等。病例13病人，女，25岁，因某项比赛获奖而集体聚餐（饮红酒少量，食大量油麦菜）后因步态不稳神志恍惚急诊就诊，同进餐者无类似表现。既往健康。查体:T36C,P140次

21、min,R18次min,BP11070mmHg,微汗，神志恍惚，但能正确回答问题，双侧瞳孔缩小（忽大忽小），等大等圆，光反应存在。颈软，律齐，双肺未闻及干湿性啰音。神经系统检查（一）。1 .简述临床初步诊断及诊断依据。2 .简述鉴别诊断（诊断性治疗、重要检查及其意义）。3 .简述急诊处理及进一步治疗措施。诊断：急性有机磷中毒（轻中度）。诊断依据：进餐后发生（吃大量油麦菜），双侧瞳孔缩小（忽大忽小），心率增快（交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺），出汗，神志恍惚，神经系统检查（一）o鉴别诊断：应与脑血管疾病、代谢性疾病、酒精中毒、意症等鉴别。重要检查：胆碱酯酶：减低提示

22、有机磷中毒（胆碱酯酶活力在正常的50%左右）。血糖及血电解质：排除糖尿病、低血糖等。颅脑CT:主要排除脑血管畸形等所致的颅内出血性疾病。治疗试验：小剂量东莒蓉碱或阿托品治疗，观察病情反应。急诊处理及进一步治疗措施：洗胃；阿托品、解磷定解毒治疗;对症治疗。病例14病人,女,83岁。主因发热3d,神志不清2d入院。体温最高42,不伴寒战。无头疼、呕吐，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻。2d前逐渐出现神志不清，无抽搐。既往脑梗死病史，长期住养老院。当日气温37,但病人拒绝通风和开空调。体格检查:T40.3C,HRllO次min,R24次/min,BP11070mmHg,神志不清，口唇舌体干燥。颈抵抗（一）双肺底可闻及湿性啰音，心律齐。腹软，未见肠型及蠕动波，压痛检查不配合。双下肢无水肿，病理反射未引出。1 .对该病人的诊断可能是什么？.该病人可通过什么手段降温？治疗过程中病人逐渐出现少尿,无尿，该如何治疗？1.该病人的诊断可能是中暑，非劳力性热射病。2 .该病人可通过体外降温、体内降温和药物降温达到降温目的。治疗过程中病人逐渐出现少尿，无尿，考虑出现急性肾功能不全，可使用血液透析或腹膜透析。