国电系统生产安全事故案例汇编.docx

1、附件：2014年国电系统生产事故案例汇编案例1.天津国电津能热电有限公司#2机组非同期并网事故一、事故经过2014年6月4日2时54分，天津国电津能热电有限公司#2机组B修后启动并网，自动准同期并网约200ms后，#2机2202开关、灭磁开关跳闸，主汽门关闭。运行人员检查#2发变组保护A柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;B柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;C柜动作信号：主变冷却器故障、主变本体重瓦斯、主变压力释放。现场检查#2主变两侧压力释放阀喷过油，B相分接开关漏油。故障录波图显示，故障时发电机定子电流A、B、C

2、相分别达到93000A、60000A、79800A，发电机和主变同相电压相角差约150度，主变高压侧电流A、B、C相分别达到8000A、5625A、5000A，故障后96ms,主变压力释放动作，173ms主变差动、发变组差动动作，228ms误上电跳闸动作，206ms#2202开关跳开。3时30分值长下令对汽机、锅炉、电气设备进行全面检查。锅炉进行停炉后吹扫、停风机等操作，汽机转入盘车状态，电气将相关刀闸全部拉开，测主变低压侧绝缘为“0”，#2主变低压A相线圈局部损坏，并造成#2机组延期并网。二、原因分析1 .运行人员误操作。机组启动并网时，当值值长、机组长、值班员违反华北公司机组保护配置及试验

3、管理规定和企业集控运行规程中相关规定，在未核对并网前试验是否已经完成情况下，下达机组并网命令进行发电机并网操作，发生了非同期并网事故。2 .检修人员违章作业。进行同期装置校验工作时，工作负责人执行措施不当且拆线时未核对图纸，未做标记；接线时使用错误的图纸，造成接线错误。工作票签发人签发工作票时未发现措施不当，未对工作负责人是否适当提出质疑。班长作为工作班成员，在执行拆、接线措施时不在现场，没有起到技术把关、监护作用；在安全技术交底栏签字时，工作不认真，未发现措施不当。3 .未进行发电机假同期试验。在制定#2机组B修后启动试验方案时，违反集团重大事故预防措施、华北公司机组保护配置及试验管理规定及

4、企业集控运行规程要求，未安排发电机假同期试验。三、暴露问题1 .运行人员没有严格执行运行规程，未进行假同期试验。机组启动过程中，当值值长没有严格执行运行规程，未对照规程检查机组并网前试验项目是否已完成，即下令并网。机组长在监护值班员并网操作时未检查、确认是否已做了试验，错误进行并网操作。2 .检修人员没有严格执行检修标准和验收制度。工作负责人对同期装置不熟悉，工作不认真，填写安全措施时未采用更安全的退压板措施，而是使用拆线措施。工作票签发人未发现工作票所列安全措施不当,未对工作负责人是否具备实际工作技能水平提出质疑。班长作为工作班成员，在安全技术交底栏签字时，未发现措施不当；作为工作班成员，在

5、拆线、接线的关键环节均不在现场。工作结束后，班长只到现场检查了接线确已恢复，没有遗漏，没有仔细检查接线是否正确。在班组管理中，已知系统图有错误，未及时回收作废错误图纸。3 .生产管理责任没有落实。生产管理部门在确定启动试验项目时未严格按照规程进行一一梳理确认，造成试验项目严重漏项，未安排假同期试验，未能通过试验发现接线错误。运行部未严格按照公司#2机组B修策划网络图要求进行有效策划；继电保护班班长未按照要求梳理检修项目，混淆了两次检修内容，仅凭印象做出未动线汇报；设备部电气二次主管、运行部电气主管未查阅工作票内容，未严格依据规定、规程提出试验项目；总值长在征求意见过程中组织不力，试验项目讨论会

6、组织不规范；试验项目审批环节未能严格把关。4 .工作票制度执行不严格，两票管理流于形式。检修作业过程中，工作票签发人未认真履行职责，未起到把关作用。工作负责人本应是监护人，却独自作业，无人监护。工作票“三种人”资质认证不全面。各部门按照岗位上报人员名单，未具体考虑到人员实际技能水平和专业分工。安监部组织进行的认证考试内容以安规为主，涉及的专业知识少，无法真正检验出工作票“三种人”的实际工作能力，造成不具备能力的人员获得了“三种人”资格。工作票由班组自行签发，在工作人员安排、措施审核等环节流于形式，不能真正起到把关的作用。5 .安全管理工作不深入、不细致，监督不到位。从事故暴露出的违章作业、有章

7、不循情况分析，反映出津能公司在日常安全管理过程中，存在人员安全教育培训不到位，规程制度执行监督不到位，两票执行情况监督不到位等情况。22案例2.国电都匀发电有限公司#1锅炉爆燃事故一、事故经过国电都匀发电有限公司#1机组为600MW超临界机组，采用东锅DG2141/25.4-II7型超临界直流锅炉，炉膛前、后墙各有三层（每层6台）燃烧器，A层（前墙下层）配置常规等离子点火装置，F层（后墙下层）配置纯氧等离子点火装置。2014年6月19日，#1机组在停备一周后安排启动。2时50分，投A层等离子首次点火，A层6个燃烧器中只有4个拉弧运行。由于炉膛燃烧始终不正常，分别于6时17分和7时07分两次投入

8、F层等离子，但因燃烧器壁温高退出。8时23分，当A6等离子断弧时，触发了“同层燃烧器由口门关闭A3个跳磨保护条件，磨煤机跳闸，锅炉全燃料丧失MFT。8 时44分，投A层等离子第二次点火。由于A4、A5拉弧不成功，值长要求热工人员在DCS中将A4、A5燃烧器关断门强制为开状态信号，同时将A磨强制具备启动条件。9时24分，A6发生等离子断弧，联锁关闭A6燃烧器关断门，同时造成A6火检无火。此时A层已有3个等离子拉弧失败，由于A4、A5燃烧器关断门被强制为开状态信号，未能正常触发“同层燃烧器关断门关闭A3个”的跳磨保护条件。但是，由于火检无火，触发了“同层燃烧器断弧且火检无火A3个”的灭火保护条件，

9、导致全炉膛灭火MFT动作。9 时46分，投A层等离子第三次点火，又于11时43分投入F层等离子。A4和A5仍然拉弧不成功（A4、A5磨出口门仍强制为开状态）。值长要求热工人员在DCS中又将A5火检信号强制为有火状态；将F2关闭状态的出口门强制为开状态信号、火检信号强制为有火状态、等离子强制为启弧成功状态。12时37分，F4燃烧器壁温高熄弧冷却，并在熄弧前将F4燃烧器关断门在开状态挂禁止操作，导致F4熄弧后未能联锁关闭F燃烧器关断门，且供氧门一直开启。12时40分，F4重新拉弧成功后炉膛风压出现大幅度波动，12时41分，炉膛发生爆燃，炉膛压力高MFT动作。事故造成锅炉炉膛变形、水冷壁及支撑钢梁严

10、重受损。二、原因分析事故调查确认,本次事故的直接原因是违规擅自解除锅炉保护。在第二次点火和第三次点火之前，运行人员为防止触发磨煤机跳闸和全炉膛灭火保护条件，要求热工人员在DCS中先后将A4、A5、F2的燃烧器关断门，以及A5、F2的火检等多个涉及主保护的状态信号进行强制，相关工作未履申请批准手续。这些强制操作使A层、F层燃烧器在一定程度上失去保护，炉膛燃烧长时间处于危险状态。特别是第三次点火过程中将F4燃烧器关断门在开状态挂禁止操作，导致F4熄弧后未能联锁关闭F4燃烧器关断门，同时氧气也未切断，成为引发爆燃的关键。本次事故的间接原因有几方面：1 .等离子装置不满足运行要求。等离子点火装置可靠性

11、差，故障频发，不适应实际煤种，点火接近10个小时不能建立正常燃烧工况。2 .在不具备条件的情况下进行点火启磨操作。本次事故中，在A层和F层都存在等离子拉弧不成功的情况下进行点火启磨操作，而且在炉膛温度不满足要求的情况下，投入两层燃烧器进行点火。3 .相关联锁保护设定有误。投产调试过程中，等离子点火模式下“等离子燃烧器对应的磨煤机启动条件”、“等离子断弧及同层燃烧器关断门关闭跳磨煤机”、“全炉膛灭火”等保护逻辑设定有误、动作条件被放宽，未能正常发挥作用。三、暴露问题1 .生产管理秩序混乱，规章制度执行不严，严重违规操作。启动过程中，为避免频繁出现锅炉“MFT”及磨煤机跳闸，生产人员在未履行保护投

12、切相关审批程序的情况下违规强制磨煤机A、F启动条件、磨煤机出口门状态、火检及等离子拉弧状态等操作，擅自放宽保护动作条件。在参数不满足要求的情况下投入两层燃烧器进行点火。严重违反了电站煤粉锅炉炉膛防爆规程和企业集控运行规程，也不符合等离子体点火系统设计与运行导则(DL/T1127-2010)及等离子厂家有关要求。2 .设备管理不到位。等离子点火装置长期不能正常使用，且设备厂家未彻底清除设备存在问题，埋下事故隐患。机组启动前，对等离子点火装置存在的问题，在较长的停机时间中只是简单检查、简单处理，没有从过去的教训中提前做好预防和试验，也没请厂家到场指导，最终导致在点火后，边启动边消缺，问题不断。反映

13、出各级生产人员思想松懈、麻痹，设备主人意识欠缺。对等离子装置没有在技术层面及时跟进，不熟悉、不掌握。3 .运行管理松懈。等离子燃烧器点火性能差，锅炉不能正常启动已经发生过多次，但始终未引起重视，没有研究分析、没有解决方案、没有防范措施，存在侥幸心理，事故隐患一直存在。运行人员技术水平不高、安全意识不强、存在习惯性违章操作。当启动中的机组出现危险情况时，缺少事故预想，未及时分析原因、采取果断措施切断燃料，反而对等离子点火装置故障、违规操作习以为常、盲目闯关。4 .投产验收把关不严。投产调试过程中，机组点火系统未严格按照调试大纲要求进行验收，台帐记录存在漏项或缺项。在等离子点火模式下，“启磨允许条

14、件”、“断弧跳磨条件”逻辑保护在未履行审批签字手续的情况下被改变，违反设计导则规范和等离子厂家设计标准，投产后，始终未进行核查和纠正。F层富氧等离子改造后，虽然有会议纪要，但等离子厂家技术交底不规范、没有提供正式技术指导说明书和调试验收报告。5 、生产人员素质不高，培训工作不到位。相关岗位人员技能素质不适应大容量、高参数机组的技术要求，对逻辑控制策略、保护设置的本质不掌握，对等离子装置及其操作要求不熟悉。部分主岗人员在业务技能上，缺乏对新技术、新设备的深入理解，业务技能差，实际操作水平低。生产准备和技能培训质量不高，培训工作不扎实。6 、安全监管工作不到位。安全监督体系未真正履行好安全监管职责

15、等离子点火装置长期存在安全隐患，未进行有效地监督，隐患排查治理不及时。对制度执行、习惯性违章监管不力。启动过程中，为尽快使机组投入运行，各级岗位未认真履行职责，对各种违章违规行为一路开绿灯，置若罔闻，安全问题、技术问题没有人真正把关，各级岗位职责没有得到有效落实。案例3.国电菏泽发电厂“1.03”人身死亡事故一、事故经过2014年1月3日，国电菏泽发电厂燃料运行进行火车煤卸车作业，因煤质较湿较粘，蓬煤严重，卸车速度缓慢。22时14分，翻至第十七节时，推车机“自动”状态返回不到位，翻车机操作室值班员李某由“自动”切“手动”操作推车机返回，迁车台未迁车（实际上推车机仍未返回到原位）李某检查迁车台

16、情况正常后，遂由“自动”切“手动”操作迁车台。当迁车台向空车线移动过程中，迁车台上的车厢与推车机发生碰撞，现场正钩值班员陈某发现后立即按下迁车台北侧翻车机系统急停按钮，停止作业，进行检查。在二期翻车机室巡查的燃料运行副班长常某（男，40岁）随后检查现场情况，发现推车机未回到原位（未发现推车机与迁车台车厢碰挂点）。22时17分，常某现场电话通知操作室值班员李某将推车机再次“手动”返回原位。在返回过程中，由于推车机与车厢之间存在碰挂点，迁车台上的车厢被推车机向南带动，车轮碰撞迁车台南端止挡器后，车厢随即向北返弹、发生溜车。此时常某站在车厢北端（翻车机室的南侧，靠近迁车台北边缘），见此情况跑开躲避，

17、而后又快速跑回去叫在场的2名值班员一同在车厢北端迎面推车，试图人力推挡阻止车厢溜车掉轨。2名值班员一看推不住、有危险，便叫常某快闪开，可他却仍然竭力正面推车，结果被10cm宽的车厢端部加强梁挤撞到其身后的翻车机室南墙柱上，头部严重受伤。22时34分，救护车到达事故现场，将常某送往菏泽市创伤医院进行抢救，因伤势过重，经抢救无效死亡。二、原因分析1. 操作员违章操作。翻车机操作室值班员李某在“手动”操作推车机返回不到位、迁车台“自动”状态不迁车的情况下，未按照运行规程“运行中发现异常现象及响声应立即停机找出原因”要求检查处理，也未向现场值班员核实推车机是否真正回到原位，而直接由“自动”改“手动”操

18、作迁车台，造成推车机与迁车台上的车厢碰挂。2. 常某对异常情况检查不到位，存在违章指挥行为。当迁车台上的车厢与推车机碰撞后，常化勤及现场值班员检查不仔细，没有发现推车机钩头与车厢丁字铁存在连挂隐患，违章指挥操作员对推车机进行“返回”操作，以致推车机启动后依然带动车厢行走，车厢车轮与迁车台南侧止挡器冲撞产生反弹、逆向溜车。3. 推车机控制系统、信号显示、闭锁回路有缺陷。推车机在“自动”状态返回过程中异常停止，改为“手动”状态后推车机仍未返回原位，经排查判断系推车机返回接触器辅助接点接触不良所致；推车机返回原位后，在推车机操作画面中的“返回停止”、“原位返极限”光字牌发出黄闪信号一闪即逝，不便于操

19、作人员监视；迁车台在“手动”状态下与推车机之间无闭锁（厂家设计无闭锁功能），不能有效防止迁车台与推车机碰撞。三、暴露问题1 .安全风险分析辨识能力不够，安全教育培训不力。员工缺乏自身安全防护意识，在工作中缺乏对所处环境的安全风险辨识与风险预控，在遇到突发事件情况下，应急处置能力不强；班组成员间未能有效做到“安全互保”。部分人员安全意识薄弱，安全自律能力差，存在思想麻痹、松懈现象，违章作业未能有效杜绝，安全素质亟待提高。员工日常安全教育培训做得不够，安全活动针对性不强、效果差。2 .安全生产管理工作不严不细。外围、辅助系统生产技术管理工作标准低，运行规程不完善，缺少异常运行及事故处理等内容；设备

20、健康状况、可靠性差，在“手动”状态下闭锁程序不完善。个别运行岗位人员不能认真执行运行规程，对于运行中出现的设备缺陷问题，没有按规定联系检修人员处理；对外围生产岗位、夜晚运行等工作，缺乏有效管理监督，安全管理工作存在盲区和死角，未能真正做到安全管理全覆盖。3 .安全管理标准化、规范化程度不够。运行规程修订不及时，运行规程的完善性和可操作性不强，在安全生产管理制度的执行中存在较大差距和不足；尤其是集检修、运行于一体的生产部门，在缺陷管理制度的执行上差距较大；运行现场部分区域照明不足、电视监控不全，不能为运行人员创造良好的安全工作环境。4 .设备管理和技术管理上存在薄弱环节。设备存在缺陷和隐患。推车

21、机返回到位信号接点接触不良缺陷没有得到及时发现和处理，报警信号一闪即失，起不到警示作用，手动情况下推车机、牵车台无相互位置电器闭锁，不符合作业逻辑。车厢与墙柱挤撞位置推车机与车厢碰桂位置案例4.元宝山发电有限责任公司“7.20”人身死亡事故一、事故经过2014年7月20日8时30分左右，汽机分公司水泵班因吊装4号机组A凝结水泵机械密封，将汽轮机运转平台北侧吊装口（位于汽机厂房三层，标高13米）打开后，将围栏重新进行封闭（此围栏为7月19日下午检修时安装，并悬挂了“禁止进入”安全标识牌）。8时45分左右，电气分公司电机班班长董某某到达班组。9时10分左右，董某某去检查2号机组灰库搅拌器电机途中，

22、遇到汽机分公司水泵班班长郑某某，得知汽机水泵班正在进行4号机组A凝结水泵检修工作。9时34分，董某某对2号机组循环水泵轴承进行检查后离开。9时52分左右，董某某到达4号机组汽轮机厂房四层（标高28米）处。9时55分，董某某擅自进入4号机组汽轮机运转平台北侧有明显警告标识的安全硬隔离区域内，不慎从吊装口（位于汽机厂房三层，标高13米）坠落至4号机组负四米凝结水泵泵坑。事故发生后，4号机组A凝结水泵现场作业人员李某立即拨打120紧急救援，董某某被120救护车送至宝山中医院，经抢救无效于10点20分死亡。二、原因分析1 .事故直接原因：当事人电气分公司电机班董某某作为班长，个人风险意识不强，安全防护

23、意识薄弱，对生产现场危险因素认识不够，无视安全硬隔离围栏和警告标识，擅自进入4号机组汽轮机运转平台北侧有明显警告标识的安全硬隔离区域内，在吊装口处发生高处坠落。2 .事故间接原因:安全教育培训不到位，部分员工风险意识薄弱，存在侥幸心理，工作随意性较大。反违章工作开展得不扎实，安全基础不牢固，习惯性违章时有发生，部分员工“自保、互保”意识不强。工作标准不高，执行力不强。三、暴露问题1 .安全生产教育不力，部分员工安全生产意识薄弱，员工安全生产素质亟待提高。实际工作中对员工安全意识的教育培训和强化做得不够。2 .部分员工安全风险辨识能力较差，自我防护意识不强，部分人员存在图省事、怕麻烦的懒惰心理，

24、随意性较大。3 .劳动安全互保活动开展的不扎实，部分员工“自保、互保”意识不强。4 .安全生产管理不到位。安全生产保证体系未能充分发挥“管生产必须管安全”的作用，安全监督管理体系工作开展不力。安全管理存在标准不高，要求不严，落实不到位的情况。汽机平台吊装口案例5.国电宝鸡发电有限责任公司“8.25”人身死亡事故一、事故经过2014年8月25日7时55分，运行人员发现#5机除尘A变温控仪故障。变配电班工作负责人刘某开具工作票，但因工作内容和工作措施有误，工作票两次被运行人员退回。14时51分，当值值长批准电气一种工作票“#5机除尘A变（57A）检查”消缺处理除尘A变温控器显示黑屏缺陷，工作班为变

25、配电班，工作负责人刘某，工作组成员钟某。16时20分，工作许可人常某某和工作负责人刘某共同检查安全措施无误并办理开工手续。19时40分，工作负责人刘某到现场向工作组成员钟某进行“两交底”后开始工作。该变压器温控器和四个冷却风机共用一个16A空开，初步判断为4个冷却风机中的一个故障造成空气开关跳闸，温控器面板电源失去，显示黑屏。计划将变压器4台冷却风机由原来一个16A空开控制改为4个3A空开分别控制，便于今后检修和故障判断。工作过程中发现其中一台冷却风机风扇卡死且电机线圈开路。约21时20分，工作负责人刘某回班组找风机备品，离开时向钟某交代他去取备品让钟休息一会，等他回来后继续工作。22时10分

26、当刘某回到配电室作业现场时，发现钟某趴倒在地面上，面部周围地面有血迹，左手拿着一根导线，身下压有一根导线，判断为触电。刘某立即拔下接在检修电源箱上的电源插头，打电话汇报值长呼救，随后汇同赶到现场的运行人员轮流用心肺复苏法进行抢救，22时23分，公司值班医生和救护车到达现场进行急救，继续实施心肺复苏术未见效果，随即送往医院，在第三陆军医院经抢救后，医生确认钟某已无生命体征，诊断死亡。二、原因分析事故地点位于#5机除尘配电室除尘PC5A、PC5B段走廊之间，工作地点#5机除尘A变约2.5米。事发现场情况：钟某趴倒在地面上，面部周围地面有血迹；左手拿着一根试验用导线接线柱，手心有坑状电击伤，接线柱

27、有烧焦痕迹；右胸前身下压有带有鳄鱼夹的一根试验导线，右手握拳在右胸，右胸前有电击伤。触电导线为两根单相导线，其中一根触电端头带鳄鱼夹、电源侧为单相插头；另一根触点侧端头带接线柱，电源侧为单相插头。电源取自附近的检修电源箱220v电源插座。经推断该导线是用来接取变压器冷却风机检修电源。1. 事故直接原因:当事人钟某安全意识淡薄，自我防护意识差，违章作业。在无人监护的情况下用试验用导线接取检修电源，取电过程中，违反先接线后送电的作业程序，也未戴防护手套，双手持带电导线发生触电。2. 事故间接原因：工作负责人未尽到安全责任。未按照电力安全工作规程5.6.2条、5.7.1条“工作负责人、专责监护人应始

28、终在工作现场，对工作班成员进行监护”、“工作间断时，工作班成员应从工作现场撤出，所有安全措施保持不变”规定，在离开现场时要求工作班成员撤离作业现场，工作班成员失去监护。对本次消缺工作中使用试验用导线接取检修电源未进行监督纠正。检修消缺工作安排不当。计划工作时间到第二天16时，且#5机组处于停备状态，时间充裕，但安排夜间工作，人员状态与工作环境都难保证。备件准备也不充分，工作中工作负责人长时间离开现场取备件，使检修工作实际处于间断状态。变压器冷却系统电源设计不合理。该变压器冷却风机电源取自变压器低压侧母线，冷却系统检修时需将变压器停电，同时冷却风机电源失去，需要外接检修电源。三、暴露问题1. 制

29、度执行不严，违规违章严重。当事人钟某未按正常接线方式进行风机回路试验，错误采用试验用导线进行回路试验；作业过程中违反作业程序先送电后接线；违反电业安全工作规程，在无人监护的情况下独自工作；工作时未佩带相应防护用品，安全防护措施不到位。工作负责人离开工作现场，未能按要求撤出工作人员。以上违章行为暴露出作业人员安全意识不强，有章不循，专业监管不到位，企业反违章工作不力。2. 检修管理松懈，工作组织不力。除尘A变温控器缺陷于当日早晨发现，但检修消缺工作一直拖至晚间进行。工作负责人办理工作票时间过长，至16时20分才具备工作条件，而作业人员于19时40分才进入现场开始工作；工作票中消缺计划用时较长；在

30、工作过程中对回路试验步骤考虑不充分；冷却风机备品没有准备，相关工作安排不合理。以上情况暴露出企业检修管理松散，对缺陷重视不够，检修消缺组织不力，技术管理水平存在较大差距。3. 设备疏于管理，长期存在隐患。干式变冷却风机电源接至干式变低压侧母线排，电源接引方式不规范，反映出企业投产把关不严格，设备投产后长期存在问题不进行彻底处理，专业人员对设备问题不重视。进行空开改造之前，未办理相关设备异动手续，工作随意性强，暴露出企业设备管理存在不足。4. 安全教育和技术培训不扎实，人员素质不高。职工对安全生产重要性认识不深刻，安全红线意识在员工中没有入脑入心。工作负责人工作不细致，工作票因内容和措施有误，两次被运行人员退回。作业人员基础知识、电气常识欠缺，安全意识淡漠，主观上存在侥幸心理，思想麻痹大意，防范意识差，没有对现场危险因素进行认真分析和采取必要措施。