弹响髋.pdf

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1、1 弹响髋 弹响髋或髋弹跳是指髋在屈曲、内收或内旋时，紧张的筋膜带在大粗隆上缘滑 动引起的听得到、摸得着甚至看得见的弹响。这条带常由增厚的髂胫束后缘或近止点 处的臀大肌前缘形成。可以主动诱发的弹响一般不痛且少见，自发的弹响则多为慢性 且伴有疼痛。 弹响髋也可由上述两种原因以外的因素引起，这些因素可分为髋内侧、外侧和 关节内三种。引起外侧型的结构可能是大粗隆及覆盖其上的软组织；内侧型则为髂腰 肌腱及其后方的结构； 关节内弹响的原因较多， 如滑膜软病、 游离体、关节边缘撕裂、 骨折碎片及习惯性半脱位。 （一）外侧结构紊乱 引起弹响髋的外侧结构紊乱是髂胫束后缘增厚或臀大肌前缘近止点处增厚。上述 两种

2、结构在大粗隆上的滑动均可引起弹响。Brignall报告，多次肌肉注射致臀大肌后 部肌肉纤维化也可引起弹响，并需要手术治疗。 髋外侧结构紊乱引起的弹响由于不引起疼痛，极少需要手术。病人在了解病因 后多不愿进行治疗。如果出现疼痛，首先应尽可能采取保守治疗控制症状，如理疗、 局部注射或改变动作习惯，一般疗效较好。 当有手术指征时，手术应在局麻下进行，因为全麻下肌肉完全松弛，很难发现 紧张带；另外患者还可以在术中随意引发弹响，这样可直接看到或触摸到紧张带。 切口起自髂前上棘后2.5cm、下 5cm处，向下至大粗隆后缘，然后沿大腿纵轴而下 10cm或更长。在髂胫束后缘纵向切开阔筋膜，此时一般可在其后缘深

3、面摸到增厚的条 2 索，自大粗隆近端开始，游离髂胫束深面至大粗隆下7.510cm处，在此处横断髂胫 束后半部。向近端沿中线剪开髂胫束形成一个后半部的筋膜瓣，经皮下分离显露前半 部及更前部的阔筋膜，将筋膜瓣远端前移并间断缝合于大腿前外侧的筋膜上。 术后处理：切口愈合后开始主动功能锻炼。 对髂胫束后部在大粗隆上滑动引起的弹响，也可按Brignall和 Stainsby 所述 的方法进行髂胫束Z形延长。 患者仰卧，臀下垫沙袋。自大粗隆中心起做一个纵向外侧切口，向近端延长 10 12cm 。找到紧张的髂胫束，在紧张的髂胫束前缘将阔筋膜纵向切开8cm ，切口尽可能地 位于近端，以防大粗隆自缝合不牢的筋膜

4、处突出。在此切口近端做第二个切口，向前 方和远端延长。在第一切口远端做第三个切口，向近端后侧延长。将筋膜瓣与下方组 织游离，使其移位，用粗的可吸收线将移位后的筋膜瓣缝合。 术后处理：髋外展位卧床休息至切口愈合并拆线，然后扶拐下肢部分负重，外展 状态下行走， 6 周时下肢可完全负重。 （二）内侧结构紊乱 弹响髋可由髂腰肌腱或其下滑囊的结构紊乱引起。Schaberg 等及 Jacobson 和 Allen 都发现髋屈曲时髂腰肌腱移向中心的外侧，而伸髋时该肌腱越过滑向内侧，髂腰 肌腱在上的这种来回移动可产生弹响。 Schaberg 等发现髂腰肌在髂耻嵴突起或小粗隆外生骨赘上滑动也会发生弹响。该 肌腱

5、越过肌腱与髋关节囊前部之间隆起的髂腰肌滑囊时，同样会产生弹响症状。 Harper 3 等和其他人证明髂腰肌滑囊造影是鉴别髋内侧弹响原因的最为有用的放射学检查方法。 对这种病人， MRI可有效地排除关节内病变。 Jacobsen 和 Allen 报告了经腹股沟横切口的髂腰肌腱阶梯切开延长法。其 18 名患 者（20 个弹响髋）中，术后 6 髋弹响复发，但程度减轻。 2 髋需再次手术， 3 名患者自 述有主观无力。 常见合并症是大腿前外侧暂时或永久性感觉缺失。Taylor 和 Clarke 报 告采用内侧切口松解髂腰肌腱16 髋（14 例病人），其中 10 髋弹响消失， 5 髋仅偶尔 有疼痛，1

6、髋无变化。尽管大部分患者认为手术改善了髋关节功能，这些作者仍建议术 前延长保守治疗的时间。 在腹股沟韧带下自髂前上棘向耻骨沿腹股沟做横切口，找到股外侧皮神经，将缝 匠肌和股直肌向外牵开。 在股直肌和内收肌间隙内分离， 显露髂腰肌及其肌腱和骨盆， 切除小粗隆上的所有骨性突起及在髂耻隆突与髂前下棘间滑动的所有腱性分隔，或按 指征在小粗隆水平Z形延长松解髂腰肌腱。 （三）关节内结构紊乱 患者和医生均能感觉到的弹跳感有时可由关节内疾患引起，如骨软病、其它游离 体或继发于髋臼后缘异常或髋部肌肉瘫痪引起的髋关节半脱位。Stuart和 Epstein 发 现儿童和青年的习惯性髋脱位或半脱位也是弹响髋的原因之

7、一。 并非所有的创伤性髋关节脱位都能经闭合方法获得同心复位。在作者所在医院进 行的切开复位手术中曾发现几例患者出现纤维软骨关节缘或软骨片翻转的现象。 Altenberg报告 3 例患者轻度创伤后， 盂唇撕脱引起髋臼内严重疼痛和，切除游离碎片 后症状消失。在我们医院，Ingram 也发现 1 例关节盂唇和关节囊撕脱引起的复发性髋 4 关节脱位（与肩关节复发性脱位相似），将其重新固定于髋臼后治愈。关节内紊乱均 可通过关节镜进行检查和治疗。如需行开放性手术，可采用下述入路。 如果致病原因不是急性创伤，标准的前后髋关节入路均可使用。几乎全部的探查 和游离体取出操作都是在将从髋臼脱出后才能完成。对新鲜创

8、伤性或复发性脱位，应 由脱位的方向进入。 如需了解更多骨科知识,请拨打上海西郊骨科医院全国公益免费电话:400-820-2825 弹响髋 网络课堂加入时间： 2007-12-2 13:05:06点击： 1957 一、什么是弹响髋？ 弹响髋是指髋关节在主动屈伸活动或行走时，髋后、外方的纤维条索状物在大转子上往复 滑动而出现听得见或感觉得到的弹响或弹动。主要发病机理为阔筋膜张肌移行至髂胫束段 变性增厚，屈伸髋关节时在大转子处滑过弹响。 二、如何诊断？ 1.诊断要点： 1) 既往反复出现主动活动时髋部弹响。 2) 体格检查结果是主要诊断依据，髋关节主动屈曲、内收或内旋时，触诊股骨大转子部位 有增厚腱

9、性组织的弹响，摸到或看到索状物在大转子上滑移即可确诊。 三、鉴别诊断： 1) 臀肌筋膜挛缩症：体表扪及索带位置较低较前，髋关节表现为屈曲、外展、外旋，膝关 5 节屈曲外翻，可伴有其他畸形存在。 2) 髋关节骨关节疾病： 骨盆 X 线检查可排除其他髋关节内病变及其他原因所致关节面粗糙 摩擦而产生的弹响。 四、如何治疗？ 以保守治疗为主，部分严重病例可手术治疗。 1.治疗方案 1）.无明显症状的轻微弹响患者或仅有活动时低调弹响，并无疼痛不适者，一般无需治疗。 2）.非手术治疗：伴有疼痛或患者对弹响有精神负担时，应予适当休息、热敷、理疗、弹 力绷带包扎或局部短期制动，限制屈髋运动，均为有效。用1普鲁

10、卡因 5ml 加醋酸强的 松龙 25mg 作局部封闭，常获良效。 3）.手术治疗 手术指征：疼痛严重、条索状物增厚明显、保守治疗无效，或大转子上有其他病变时可考 虑手术治疗。绝大多数患者预后良好 臀肌筋膜挛缩症 网络课堂加入时间： 2007-12-2 13:06:03点击： 1241 一、什么是臀肌筋膜挛缩症？ 臀肌筋膜挛缩症是以小儿为主的臀肌纤维变性，多数病因被认为是与臀部药物注射有关， 可引起髋关节外展外旋挛缩畸形。表现为异常姿势和特殊步态，严重者可导致骨盆倾斜和 双下肢假性不等长，影响患儿的健康发育。 6 二、如何诊断？ 诊断要点： 1）多发生于儿童时期。既往反复接受臀部药物注射病史。

11、2）发现异常坐位或下蹲姿势、步态异常，或发现髋部弹响，病史一般不长。 3）体格检查结果是主要诊断依据，包括“ 外八字 ” 步态、高低步态、坐位时双膝分开不能靠 拢、中立位屈髋受限、臀部皮下可扪及坚韧的条索样物、屈伸髋关节时产生弹响、“ 划圈” 征、屈髋后呈 “ 蛙式” 位、坐位交腿试验阳性、并腿屈髋试验阳性等。 4）辅助检查：主要是骨盆X 线检查，很少需要行CT 或 MRI 检查。 三、鉴别诊断： 鉴别诊断要点：本症的的诊断应与脊髓灰质炎后遗症、先天性骨骼发育异常及单侧先天性 髋关节脱位等疾病相鉴别。 1.弹响髋：以弹响为主要表现，但无屈髋时内收受限，坐位交腿试验及并腿屈髋试验均为 阴性。 2

12、.先天性髋关节脱位：无反复臀部肌注用药史，中立位一般无屈髋受限，局部无髋部索带 及弹响，双下肢真性不等长，X 线检查可确诊。 四、如何治疗？ （一）治疗原则 7 以手术治疗为主，彻底松解挛缩组织，配合术后有效功能锻炼，恢复髋关节正常活动范围。 （二）治疗方案 1. 非手术治疗：包括手法按摩或理疗、并膝下蹲练习，或作以下练习：屈膝侧卧，被动压 膝关节外侧使大腿内收，但其效果极其有限。即使应用，特别是儿童患者，若短期内无明 显改善即应诉诸手术。 2. 手术治疗 （1）手术指征：确诊后，排除其他不能耐受手术的全身疾病即可手术。 （2）手术时机：本症一旦确诊，宜尽快手术，以免继发骨关节的病变。实践已证

13、明非手术 治疗疗效极其有限。该病只要手术得当，一般预后良好，一般半年至一年完全恢复正常步 态。 建议你去当地大型正规医院的骨科或者关节外科就医。 这方面比较好的医院如：北京积水潭医院（是全国最好的骨科）、解放军总医院（北京301 医院）、 上海长征医院、北京大学第三医院、广州军区广州总院、上海瑞金医院、北京大学人民医院、武汉同 济医院、山西医科大学第二医院、广州中医药大学第一附属医院、宁波市第二医院。 你可以就近选择上面的医院，应该都能比较好的解决你的问题 臀肌挛缩 臀肌挛缩综合征是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩，引起髋关节功能受限所表现的特有步态、体征 的临床症候群。自1970

14、年 Valderrama 报告以来国内外已有众多报道，但病因尚不十分明确。 1 病因及分类 注射因素 多数学者认同该病与反复多次的臀部注射有关，肌注后局部形成硬块即为肌纤维炎表现。Lloycl-Roberts 和 Thomas 提出在肌肉注射的患儿病理组织检查中发现注射部位有水肿和出血，这些地方可能发生纤维化，以后疤痕收缩导致 挛缩。 1968 年 Williama 报道动物实验注射抗生素部位产生炎症反应，以含2%苯甲醇稀释的青霉素注入肌肉的反应 最大，为变性坏死，而致纤维化。 儿童易感因素 免疫因素。大量儿童接受肌肉注射，但发病者仅为少数。研究发现儿童臀肌挛缩患者存在免疫调节功能紊 乱， T

15、S细胞显著低下，导致TH 细胞相对亢进；患儿在接受苯甲醇注射后对药物半抗原所引起的免疫反应不能及时 中止，容易引起免疫损伤。同时观察到患儿血清IgG升高、 C3 降低为此提供间接证据。 人红细胞膜具有受体，该受体是一种糖蛋白，红细胞可通过其膜上的受体的粘附作用而识别、捕捉体内的免疫复合 物。循环血中95%的受体位于红细胞膜上，因此人们清除免疫复合物的主要细胞是红细胞。试验显示臀肌挛缩症患 儿红细胞受体活性及红细胞膜免疫复合物水平明显低于正常人，提示患儿红细胞免疫功能低下，不能及时有效地粘 附和清除药物注射后产生的免疫复合物。 连接切片法显示挛缩臀肌小血管壁内有免疫复合物的沉积。免疫复合物可造成

16、血管壁损伤，引起血管内凝血导致组 8 织的缺氧状态，进而肌细胞损伤、成纤维细胞活化最终引起臀肌纤维化。 疤痕体质 遗传因素。 国外报道 1 例患儿为双侧三角肌挛缩和臀肌挛缩，而其母也有双侧三角肌挛缩，单纯用肌注无法解释，可认为与遗 传有关。 外伤、感染等因素 先天性髋关节脱位术后并发症。国内曾报道数例双侧先天性髋关节脱位行开放复位、Salter 截骨术后34 月发现臀肌挛缩。 臀肌筋膜间室综合征后遗症 臀部感染 特发性 2 病理变化 肉眼观察外观可见患儿臀部有凹陷、肿块或束状带，术中可见红色的肌肉纤维被灰白色的纤维组织所替代， 股骨大粗隆上更为明显，增厚之筋膜挛缩，深入臀大肌、臀中肌部分肌纤维

17、，成灰黄色，可夹杂于正常肌纤维中， 严重者较少有正常肌纤维。臀大肌外上部分可见有纤维挛缩带，宽度不一致， 一般为 27 厘米， 累及臀大肌全层， 色泽苍白，无弹性，为腱样组织。 镜检大部分挛缩臀肌可见肌细胞萎缩，多为局灶性或肌束外围性，越接近纤维化部位萎缩越明显。肌细胞横 纹消失，核皱缩溶解，部分形成均质无结构物质。肌细胞间及肌束间纤维间隔增大，形成纤维束，其内可见许多成 纤维细胞。肌间血管数目减少，管壁增厚，管腔小而不规则，有的闭塞，管周可见中性粒细胞及淋巴细胞浸润。 3 临床分型 根据临床外观不同分为： 肿块型：臀部可及节结状硬块； 膜型：臀肌筋膜成片状挛缩； 束带型：臀肌筋膜成束状挛缩。

18、 根据涉及的肌肉可分为： 单纯臀大肌挛缩型； 单纯臀中肌挛缩型； 臀大肌、臀中肌复合挛缩型(包括臀小肌挛缩)。 4 临床表现 JP3 本病常为双侧性，单侧少见，亦有报道男多于女。JP 髋关节功能障碍患者髋关节内旋内收活动受限。站立时下肢外旋位，不能完全靠拢。行走常有外八、摇摆步 态，快步呈跳跃状态。坐下时双腿不能并拢，双髋分开蛙式位，一侧大腿难以搁在另一侧大腿上(交腿试验 )。下蹲 活动时轻者蹲时双膝先分开，然后下蹲后再并拢(划圈征 )。重者只能在外展、外旋位下蹲， 蹲下时双髋关节呈外展、 外旋姿势，双膝不能靠拢，足跟不着地，呈蛙式样。 体检可发现臀部外上部有皮肤凹陷，髋内收时凹陷更明显，臀部

19、可及紧缩感，下肢呈外展外旋位，髋内收、内旋受 限，下肢中立位屈髋活动受限，必须患髋外展、外旋，使患侧髋向外划一半圆形方能再回入原矢状面完全屈曲。股 骨大粗隆弹跳感。Ober 征阳性。 骨盆变型 病程长程度重者可有髋臼底凸向盆腔，形成 Otto 氏骨盆。 臀中小肌挛缩的患儿有大转子骨骺肥大。双侧不对称性臀 肌挛缩患儿可有骨盆倾斜及继发性腰段脊柱侧凸。严重侧髂前上棘较轻侧低，重侧脐踝距离长于轻侧，而两侧大转 子到踝部距离相等。 辅助检查 X线表现多报道为正常。房论光、韩镜明对挛缩患儿X线研究发现CE角增大 (X=3662)，颈干角增大 (X=153)，股骨 头指数下降 (X=044)。术后随访时早

20、期手术有助于以上继发性改变的恢复。刘瑞林对臀肌挛缩患者术前行CT断层 扫描显示早期炎症病变可见密度减低区，晚期随着病情的发展累计多组肌束，肌纤维为结缔组织替代，表现为肌肉 体积缩小、密度增高，肌筋膜间隙增宽，最后形成瘢痕时呈索条影。扫描可明确病变的部位、范围及严重程度提供 9 有价值的临床资料。 5 臀肌挛缩分度 分度法 按屈髋 90 外层挛缩角分度：轻度： ；中度： 15 30 ；重度： 30 。 武汉儿童医院采用以下标准进行分度 臀肌挛缩临床评分内容 既往史：有多次反复的臀肌注射史JY 1 分 症状： ZK(步态异常 (八字、摇摆步态) JY 1 分 不能翘二郎腿JY 1 分 双膝并拢、下

21、蹲受限JY 1 分 ZK) 体征： ZK(屈髋受限或屈髋90 双膝分开 JY 1 分 Ober 征阳性 JY 1 分 双膝划圈征或髋部弹响JY 1 分 骨盆畸形或肢体假性不等长JY 1 分 ZK) X线片： ZK(髋臼指数减少JY 1 分 股骨颈干角增大JY 1 分 ZK) 根据评分进行臀肌挛缩分度：轻度：3 4分；中度： 57 分；重度： 810 分。 6 手术治疗 局部解剖 臀大肌肌纤维从内上斜向外下，其上半部纤维延伸入髂胫束，下半部浅层也延伸髂胫束，深层纤维止于肌骨臀肌粗 线，其近侧缘与髂胫束相连。股骨大转子内后方即臀大肌上半部纤维延伸入髂胫束深层存在一个与股骨纵轴平行的 间隙，可作为松

22、解标志。术时只要切开臀大肌近侧缘和髂胫束相连处即可显露，坐骨神经在其深部偏内筋膜下。在 其浅面进行臀大肌松解较安全简便。 手术切口 现多采用沿大转子后上弧形切口进行手术，该切口清楚地显示主要挛缩部位所在，确保操作顺利； 且于该部位松解， 主要为腱性挛缩组织松解，手术创伤小，出血少；在股骨内后上方之间隙的浅面进行松解较安全，可避免损伤坐骨 神经；切口还可适当地往下延伸。早期曾采用小切口、沿髂棘切口及直切口，因其显露不理想，彻底松解困难，已 较少采用。 S形切口由于创伤过大，出血多，欠美观，也已少用。 手术方式 可简单分为以下几种： 臀肌挛缩带切除术：该手术创伤大，出血多，易损伤坐骨神经，术后残留

23、空腔，松解不彻底，尤其重型病例，臀 大肌挛缩带范围大，在切除内侧挛缩带时因担心损伤坐骨神经而切除不彻底，影响疗效。故现已少用。 臀肌挛缩带切断术：手术简单，创伤小。对重型病例因大粗隆臀大肌腱板紧张部分未松解，疗效常不满意。 臀肌挛缩带切断术加臀大肌止点松解术：采用大粗隆后上方弧形切口，能够暴露阔筋膜后缘、臀肌挛缩带的下缘 及臀大肌腱板的下部，手术切口小、创伤小、在术野能够充分解决致病因素，疗效满意。 以大转子后上方弧形入路为例介绍臀肌挛缩手术治疗方法 消毒铺单：患儿仰卧，提起双下肢，使臀部离开手术台，按双侧臀部手术消毒铺单。铺好单后患儿应能在手术台 上左右翻转、屈伸髋关节而不污染手术野。 麻醉

24、：以氯胺酮基础麻醉。 手术松解：患儿半侧卧位，手术侧在上，中度屈曲并内收患髋关节，使纤维条索紧张。大部分病例都存在臀肌上 半部纤维、臀中肌表面髂胫束及不同程度的阔筋膜张肌前面臀筋膜挛缩，此为本病的主要松解部位。环大转子后上 2 厘米作弧形切口，长约48 厘米，切开皮肤、皮下组织，可显露切口深面挛缩增厚的变性纤维组织。切开臀中肌 表面之髂胫束，向后 至臀大肌缘， 即可清楚的显露股骨大转子内后方的臀大肌-髂胫束下间隙， 可以食指伸入作引导，以血管钳挑起挛缩 组织逐一松解。按需要向前松解阔筋膜张肌及其浅面臀筋膜。至此大部分病例可达彻底松解。如在臀肌近起处或中 部松解可发现解剖层次不清，创伤大、出血多

25、。关于臀中小肌挛缩，处理要谨慎。如系肌纤维内部分间隔挛缩者可 10 行挛缩纤维切开。如系多数纤维挛缩者则宜行延长术，以保留髋外展功能，保持髋稳定，避免屈氏步态。 松解程度：活动范围达到：在内收和内旋各约10 位，髋关节由伸直位屈曲到120 以上 。或者查Ober 征时屈髋90 位，髋内收大于30 ；伸髋位时髋内收大于10 ，极度内收内旋位时作屈髋试验无弹跳 可结束手术。可以手指伸入切口组织中探查是否仍存在挛缩束带并相应地予以切除。 术毕处理： 经彻底止血， 旋转胶片引流或负压引流管，缝合皮下浅筋膜、 皮肤。术后切口局部纱布垫加压固定24 48 小时。术后2 周予以拆线。 北京积水潭医院地址：西

26、城区新街口东街31 号 电话： （总机） 乘车：地铁积水潭站下车出西南口(C 口) 出 公交：22路、38路、47路、409 路、626 路、726 路、 826 路、709 路、810 路新街口站下车向南方向就能看到医院的院牌 预约须知 1.预 约 挂 号 实 行 实 名 制 预 约 ， 预 约 时 请 如 实 填 写 患 者 本 人 信 息 。 为 了 便 于 管 理 ， 提 前 预 约 暂 定 为 不 超 过 两 天 ， 当 天 出 诊 专 家 不 参 加 预 约 。 详 情 见 ： 。 挂 号 成 功 后 ， 系 统 会 生 成 预 约 序 列 号 ， 请 您 妥 善 保 管 。 2.

27、就 诊 当 日 持 预 约 序 列 号 及 患 者 有 效 证 件 （ 户 口 本 、 身 份 证 、 驾 驶 证 等 ） 到 医 院 挂 号 大 厅 预 约 窗 口 取 号 。 如 证 件 不 全 或 证 件 信 息 不 符 ， 不 能 领 取 预 约 号 。 3.取 号 时 间 为 上 午 9：00-10 ：30 ，下 午 13：30-15 ：00。过 时 不 取 号 ，视 为 自 动 放 弃 。 4.每 人 每 天 最 多 预 约 三 个 科 室 的 号（ 每 科 限 约 一 个 号 ）。每 日 14 点 之 后 停 止 预 约 第 二 天 的 号 。 5.因 专 家 号 资 源 有 限

28、 ， 预 约 成 功 后 ， 如 您 不 能 按 时 就 诊 ， 请 在 就 诊 前 一 天 14:00之 前 取 消 预 约 ； 否 则 ， 您 将 被 列 入 违 约 名 单 ， 无 法 进 行 下 次 预 约 。 6.专 家 临 时 请 假 或 停 诊 ， 我 们 会 通 过 短 信 或 电 话 告 知 ； 就 诊 当 日 如 专 家 紧 急 外 出 或 因 病 不 能 出 诊 ， 来 不 及 提 前 通 知 ， 将 由 医 院 安 排 相 应 专 家 接 诊 ， 因 此 给 您 带 来 的 不 便 敬 请 谅 解 。 7.如 您 有 关 于 就 诊 方 面 的 问 题 ，请 拨 打 咨 询 电 话 ：、-6340 （ 咨 询 时 间 ：周 一 周 五8： 0016 ： 00 ）