1、胃癌骨转移患者的临床特点及预后分析目的探讨胃癌骨转移的临床特点及预后,分析发生骨转移的影响因素及不同治疗方式的效果，为胃癌骨转移的早期发现和治疗优化提供依据。方法纳入2011年1月至2021年12月兰州大学第一医院收治的胃癌骨转移患者142例，其中单纯骨转移60例，骨转移合并骨外转移82例。纳入同期无远处转移的ID期胃癌患者和单纯内脏转移的胃癌患者各142例。采用logistic回归分析确定胃癌骨转移的影响因素，采用Cox比例风险回归模型评估胃癌骨转移患者总生存时间（OS）的影响因素。结果142例胃癌骨转移患者,以低分化腺癌为主（123例），45例患者为同时骨转移，肋骨转移（100例）、脊柱转
2、移（88例）和骨盆转移（84例）多见,110例患者为多发骨转移，82例合并骨外其他部位转移。m期胃癌组、单纯内脏转移组、单纯骨转移组和骨转移合并骨外转移组4组比较，患者年龄、分化程度、Borrmann分型、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、血钙、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶同工酶、淋巴细胞、血红蛋白、血小板、癌胚抗原、糖类抗原19-9（CA19-9）和糖类抗原724差异有统计学意义（均P胞掩内腑林林加Gn-142）中地付转格加（m60）钟轩核今片IT外出移M（jf=X2）性别1.49(L6&49)117(82.4)48(HO,OI62(75j6)女25(17.6)29(20,4112(
3、20.012(M24,4年外（岁）12.68().005*50IMIsS.7)118(811)52(S6.7)询70.7原发肿幅部位1.49的1M(273)36(25.4)20(33.3)21一次”105(723)10640(66.716H74.4m“必单纯内域*称用“心单纯片找样用(n*40)1HttJ行外转移出(r92)ZfflNfI分化我瘪1334.中分牝12(S3)33(23.2)用IOe13(15.91低分化IXMQlS)109(76.HIM(WO)693HCMTWIlS(MlD)426Mg0)HcirmuiHiifttP21.16Om2IdK0.7)11(7.7)7职1Iq)2利S
4、Q)13(94U.77(aj1251m)I113(79.6)4557(69.314型Xf5.6)S(JJ)416,7)9(11.0)卬痛加*52M0453无(H4恢In112(7,9)W65.0)58(70.7)为3342W30(21.1)21G5.O24(2MMneimiWHZLi39IOV(MM)I20-125123486。i92(64.8)344M7)41(SoAn125IWI3G5035.226443J14IKOOi孔网殷乳fillI以)41.32OCJOI240I341M44I95(67.4)37K7sg.2)240S511121(1134)llX77J)412J)5I1121(IO
5、I32(22.511901.7)Jl(371天冬也航也杵於U/U2532OJOOI1-49BK97JJI22(M5.9)522H25.ft内*x114格前”/1J储50.0271-4913Sg)124(M7J564933)497(49)l(117)442)13(13.91肌M翁MT*HlL63.93VaoOl0-25I4HQ93)98(70.514747(S73)25H0.7)41(29.5)IM2L7)3S(4X7)mU(XKnlJ4jOO026134I2(MIM.5IIIB(H3,I)460X7)73(9,0422iIg24(16.91Hi23J)9(11.01咻巴细IirlG力OjDIO
6、tIM/1，6SU5.KI57(40.0221(25.6VISTnM.2I8515M.9I3761(74.4)色红色白IMj”1640.003120l(M73.2)86(60.613KS1.7)45(52.41120W%JbM39.4)2*4Iu)J9(474bl小IlimfTU25.40.001与100I3V97.91150(913)46女收明火忐那(m三42单独内胭H称m(ire1421单柠触裨m骨转移利外转移加IK2)W傲Ptfl.叫ZeI)26Jil32MC24.61774S4J)2745I)Ml45.01CAI99I/1117.24(MMH035II(MSa3)88(MQ)4l6M.
7、5)45155.M3327(M.752IH35(44.916.94533.1I59AOi52.6)4516231HtCEjfftftM;CAl3；第类拉隼IgSCA724：WI美粒里724,(呐知I三、胃癌骨转移的影响因素分析对田期患者和骨转移患者进行单因素logistic回归分析显示，年龄、BOrTmann分型、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、血钙、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶同工酶、淋巴细胞、血红蛋白、血小板、CEAsCA19-9sCA724与胃癌骨转移有关(均P0.05,表2)。将单因素分析中P0.05的变量纳入多因素logistic回归模型，同时根据临床意义排除可能具有共线性
8、的变量，进行多因素分析显示，Borrmann分型是胃癌骨转移的独立保护因素(3型：。/?=0.07,95%010.64,AO.018),碱性磷酸酶(。/?=2.54,95%67:1.07-6.01,Q=O.034)、血钙(。/?=2.71,95%67:1.15-6.41,A0.023)、肌酸激酶同工酶(9/?=16.33,95%OL83145.58/=0.012)、血小板(9/?=10.08,95%a：1.8953.85,A0.007)、CA19-9(OR=24。,95%C:1.14-5.05,A0.021)是胃癌骨转移的独立危险因素(表2)o表2W脩色栉什转称愚e因*的中但。多出承“、问rI
9、分析空M一闪分析引乜/札O95*C)产他r11195C/)Pffl件加WI女IWO76-2.44)OJOl年加罗VSOIiNSO0440.S40.0130.55OJO-,411(L2O3够独肿部位11IElOW”6-12095分化程度A.中分化I低分化(HrfMm-L28)0IK6肿病N大冷Iem)GI3I.(KK057-1.75)I(MX)HtimmiMin分TJIfII2(HWaol-0.790030Ol2(0.01-,J2OWM3VO.O5(M)IS4VOJ0(0.01*0.92)0.0420(0.0l125712-IQW24077715.51-11J3)Ca3158O.7S-8.wOJ
10、MNfIII113.B11.76-5.5IUI3天叁纸散纸照林件项2JI-491I49M4TSI3.02-25.9)6.94)0.990内气地临加”儿）1-491I492A2I1.05-634O.OH1*73-42-民窕)0.4120-25II237209.77-330.63)0.(M)iI6J(IJn-143IQjOI2门棚*,.)I4IJQS。，61.9910.871巴(*M7UII120II120132(133-4.1310,(M)IIHa%2.671t).6lK小粒xS42JKM1.51-4.130,3527(1.49-443)0,0012.4O(I14-$.()$)0.021C724
11、内小Ow6.9II“9ISK1.70-4.63)0.001IjO(066-237)0.449aICEU崛林抗HhAd9美怵蜥mI：1724：9类抗联724四、生存分析LIn期胃癌组、单纯内脏转移组、单纯骨转移组和骨转移合并骨外转移组患者的OS比较：142例骨转移患者中，随访期间死亡112例（78.9%）,存活(三H旗30例（21.1%）,骨转移患者的中位OS为9个月。11I期胃癌组、单纯内脏转移组、单纯骨转移组和骨转移合并骨外转移组患者的中位OS分别为47、13、18和6个月，差异有统计学意义（2=120.12,P0.001;图1）,组间比较显示单纯骨转移组患者的OS优于单纯内脏转移组患者（y
12、二4.08,代0.043）o11【期胄癌组单纯内脏转移组单纯骨转移组骨转移合并骨外转移组020406080100120140总生存时间（月）图1In期胃癌组、单纯内脏转移组、单纯骨转移组和骨转移合并骨外转移组患者的总生存曲线对骨转移患者的进一步亚组分析显示，年龄50岁患者的中位OS为9个月，优于年龄50岁的患者（6个月，源二4.46,代0.035）oP供即口）Pffln*%I女-7V-IJ9)039*罗31.47(0例-2.37)0.112IkiiTniiuin分置IMI2卒iJ6(mo)(LS9J蟹(0W)-X(M0.7374*11115(0.95-4X2)0.065闪*华阳素分析也因素分析
13、Mmc)，侑丽MmP恨行”临附相M附IL32OR8-1.99176件转移灯收1个)2IIIWHJW-2SIIOOIXIg“un2.m0.1737讣，无I有I25O,X-IH20.236印松捌机JlI有L25OM-I9410.225仃依样行化，7苦107Q1054-LI6I0233HM样RrrItft046t0,23-CkVII()026I0.55(OJ6-1.15)o件外转林1I有工的1.76-4.0210-00i145(IJ6-3.5)0.001M件砌的201.4210.96-XIOI(L079布料lnd)aI49I344Q4IS-2.il)刈MWUHUM49OW25IIKM1.22-IMI
14、OMJQ2(W-1.66)0.947门缰-HxlOVU4I40J033-L45I0.M11附巴细密(IO71力IS1IVISM5U.2I-WI(I(XM134(0.46-X4M)1.076分析多因去分析1*(95%：/鹏9S%C/)/，侑Iil红屐门IwIJ1I1)IlWI.I7-24B)0()06I.Ml1.02*2.34)(MM2*小幔(XIovlJMloOIV1001*4091-2.2610.117CEA5,2L6HI.IO-3.6)0.013I35L附1.12-2.45)0.012t.066.9LVMO.92-2.O80,114注：SIH:Il相关W样物杯抗期r19.9：的类抗阴M9；
15、724:俄通就美TM一单纯骨转移组)ZH2()O20406080100120140总生存时间（月）图2单纯骨转移和骨转移合并骨外转移胃癌患者的总生存曲线血红蛋白2120g/L组血红蛋白V120g/L组020406080100120140总生存时间(月)图3血红蛋白2120g/L和V120g/L胃癌骨转移患者的总生存曲线讨论L胃癌骨转移患者的临床特点：在本研究中，骨转移患者表现出显著不同的临床病理特征，即更多表现为年轻、低分化、碱性磷酸酶升高、血钙降低、淋巴细胞减少、血红蛋白减少、血小板减少、CA724升高。一项基于美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果(TheSurveillancez
16、EpidemiologyandEndResults,SEER)数据库的研究显示，种族、婚姻状况、肿瘤大小、分化程度、TNM分期、T分期、M分期是胃癌患者发生骨转移的独立影响因素。也有研究显示,骨转移常见于印戒细胞癌、原发灶位于贲门的胃癌患者。本研究结果显示，碱性磷酸酶升高、血钙降低、肌酸激酶同工酶升高、血小板降低、CA19-9升高与骨转移相关，原发灶是否位于贲门与骨转移无关。不同研究结果的差异可能源于纳入研究的人种和样本量不同。此外本研究结果显示，相较于其他Borrmann分型，1型似乎是骨转移的危险因素，这与临床对疾病严重程度的判断似乎不一致。本研究的骨转移患者中位骨转移间隔时间为8个月。既
17、往研究显示，中位骨转移间隔时间为915个月，这种差异可能与不同研究中进行骨扫描相关检查的时机有关。基于部分研究发现的骨转移诊断中位时间，有学者建议进展期胃癌应该在胃癌诊断12个月后行骨扫描筛查。2 .胃癌骨转移患者的预后：本研究中142例骨转移患者的中位OS为9个月，目单纯骨转移患者的OS优于单纯内脏转移患者（中位OS分别为18和13个月，代0.043）,这提示胃癌患者的骨转移可能是一种不同于内脏转移的远处转移，对此类患者，我们可以采取更加积极主动的干预手段（如原发部位切除手术、化疗、免疫治疗、靶向治疗等）来延缓疾病进展，延长其OS,提高其生活质量。此外，我们还发现，年龄50岁骨转移患者的中位
18、OS为9个月，优于年龄50岁的患者（6个月，代0.035）o既往也有研究显示，年轻胃癌患者生存率更低。这可能源于年轻胃癌患者有着更差的分化和更高的侵袭性，年轻患者多具有家族遗传史,而年老患者大多长期受环境因素（幽门螺杆菌等膨响发病。但有研究显示，对临床分期进行匹配后，接受胃癌根治术的年轻患者与年老胃癌患者整体存活率并无明显差异（代0.543）。因此，年龄对胃癌患者预后的影响尚需要进一步深入研究进行确证。3 .胃癌骨转移的治疗：发生骨转移的胃癌属于IV期，目前指南推荐的治疗方式为姑息性化疗及支持治疗，仅在出现出血、穿孔、梗阻等严重影响患者生活和生存的并发症时行姑息减瘤手术。一项基于SEERs数据
19、库的研究显示，单部位骨转移胃癌患者接受原发部位切除预后更好（=0.030）oChoi等报告了1例胃癌同时骨转移患者,接受原发部位手术+腰椎转移灶手术+术后化疗后OS达到60个月。本研究显示，10例行原发部位手术的单纯骨转移胃癌患者中位OS为33个月，优于未手术患者（6个月，代0.048）oLiang等报道,胃癌骨转移患者行原发部位手术者中位OS较未手术者更长（9.0和3.0个月），但本研究的生存获益更显著。目前的诊治指南认为，胃癌患者一旦出现骨转移就已丧失手术机会，但本研究结果支持一个新的观点，即单纯骨转移的胃癌患者，在充分考虑患者全身状况及肿瘤负担后可选择原发部位手术治疗，联合术后辅助化疗及
20、转移部位放疗，有望获得更长时间的生存。在本研究中，骨转移后接受姑息性全身化疗的胃癌患者中位OS为10个月，未接受化疗者中位OS为6个月，差异无统计学意义（A0.213）,可能是由于本研究入组患者采用的化疗方案和周期数差异较大,部分患者只接受了单药替吉奥口服且未能坚持治疗，影响了化疗的效果。本研究中最重要的发现是，单纯骨转移患者比单纯内脏转移患者有更长的OS（中位OS分别为18和13个月，代0.043）,当骨转移合并有其他部位转移时患者的OS进一步明显缩短（中位OS为6个月）。这提示我们应当重视筛查骨转移患者，并对这些患者进行更加积极的治疗，如原发部位手术联合术后化疗，以遏制肿瘤的进一步扩散转移，延长患者的OSo本研究主要有以下局限性：一是回顾性研究，可能存在选择偏倚，且骨转移对胃癌患者生活质量的影响未得到适当的评估;二是无法获得一些重要的预后指标（如未手术患者的TNM分期）的详细资料，无法分析其与胃癌骨转移的关系及其对预后的影响。总之,碱性磷酸酶、血钙、肌酸激酶同工酶、血小板、CA19-9是胃癌骨转移的独立影响因素，合并骨外其他部位转移、血红蛋白降低是影响胃癌骨转移患者预后的独立危险因素。胃癌单纯骨转移患者预后明显优于胃癌内脏转移患者,单纯骨转移胃癌患者可在综合评估后选择原发部位手术联合化疗等综合治疗,以延缓疾病进展，改善预后，延长OSo
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