国际泌尿系统结石联盟（IAU）微创经皮肾镜取石术共识.docx

1、国际泌尿系统结石联盟(IAU)微创经皮肾镜取石术共识摘要在过去的三十年中，人们对微创经皮肾镜取石术(mPCNL)越来越感兴趣，其采用更小通道的特点为缓解标准经皮肾镜取石术(sPCNL)相关的并发症提供了潜在的解决方案。然而，尽管mPCNL技术的接受度和认可度在不断提高，但由于缺乏最佳围手术期管理策略和操作要点方面的共识，仍存在未解决的争议和公认局限性阻碍了该技术的广泛应用。为应对这些挑战，由国际尿石症联盟(IAU)专家组成的国际小组承担了编制mPCNL手术专家共识文件的任务，旨在为泌尿科医生提供一个全面的临床实践框架。1、背景全球泌尿系统结石的发病率一直在稳步上升。经皮肾镜取石术(PCNL)仍

2、是治疗2cm结石和特定情况下小结石的主要治疗方法。值得注意的是，泌尿外科医生目前对术后并发症，尤其是与传统标准PCNL(sPCNL)手术相关的出血事件表示高度关注。1993年WU等人应用118Fr可剥离鞘管，提出了“微创经皮肾镜取石术(mPCNL)”一词，旨在最大程度地减少肾实质损伤和相关并发症。随后，英文文献中出现了一系列相关贡献，包括JaCkman等在1998年提出的用于治疗儿童结石的“mini-perc”技术、微创经皮肾镜取石(MlP)、可视经皮肾镜(microperc)、超细经皮肾镜取石术(UMP)和超微型经皮肾镜取石(SMP)o近期的随机对照试验(RCTs)提供了大量证据，支持11P

3、CNL在治疗2-4Cnl的中等大小结石方面可能优于标准SPCNL。比较分析显示，mPCNL术后疼痛更轻、血红蛋白下降幅度更小、输血率降低、肾造屡管使用率减少(包括无管化或无管化手术)，以及术后住院时间更短。然而，mPCNL中使用更小通道的做法引发了争议，特别是关于手术时间延长和肾盂压力(RPP)可能增加，从而导致反流和继发感染的问题。因此，关于mPCNL相较于传统SPCNL所宣称的安全性和有效性优势，仍然是持续争论的话题。在mPCNL的关键方面，包括其定义、与SPCNL的比较、适应症、术前准备、术中操作细节和术后评估上，尚未达成共识。在此背景下，这些因素阻碍了mPCNL的全球普及。尽管国际泌尿

4、系统结石联盟(IAU)此前已发布关于PCNL的共识和指南，但这些文件并未专门针对mPCNL。在本文中，IAU专家旨在就当前mPCNL技术现状提出权威共识，以便为执业泌尿科医生提供临床框架。2、结果第二轮调查中，64位专家全程参与，回复率高达100.0%。专家组成员主要由59名男性(92.2%)和5名女性(7.8%)组成，来自不同地区亚洲(46.9%,30/64)、欧洲(32.8%,21/64)、美洲(15.6%,10/64)和非洲(4.7%,3/64)从所属机构来看，参与者来自大学教学医院(70.3%,45/64)、政府公立医院(12.5%,8/64)和私立医院(17.2%,11/64)o其中

5、29位(45.3%)专家具有mPCNL和sPCNL经验，23位（35.9%）专家仅有11PCNL经验，其余12位（18.6%）专家仅有sPCNL经验。总共选出了82篇关于RG提取的论文，最终提出了58个关键问题。这些问题分为4个主要领域：一般信息（13个问题）、术前检查（13个问题）、手术技巧和窍门（19个问题）以及术后评估和随访（13个问题）。此外，调查还包括9个关于专家信息和PCNL经验的问题。经过第二轮问卷调查，专家组就30个问题达成了共识，如表1所示。其中28个关键问题的同意率不足70%,主要集中在术前评估方面，包括mPCNL是否适用于感染性结石或大负荷结石，mPCNL的碎石技术（如

6、冲洗、碎石机、Ho：YAG激光放置和吸引技术）以及一些后续的提示。这些问题的争议在网络小组会议上引起了热烈的争论,并进行了深入的讨论，并在讨论部分进行了总结。表L共识声明和强度共识声明强度(%)18Fr和24Fr分别是小型化PCNL(mPCNL)和标准PCNL(sPCNL)的推荐护套尺寸上限和下限73.4mPCNL比sPCNL带来的创伤更小93.8mPCNL的出血量低于sPCNL87.5mPCNL的疼痛比sPCNL少84.4与SPCNL相比，mPCNL患者需要肾造瘦管的频率更低85.9mPCNL后需要的住院时间比sPCNL短84.4mPCNL的缺点是在处理大石材负担(4cm)时可能会延长手术时

7、间87.5mPCNL不会比sPCNL带来更高的术后发热风险71.9尽管石料可以很好地与石材体积进行加权，但最好选择最大石材直径，因为它是方便和易于质量控制的本质85.9结石负荷被一致认为是决定PCNL鞘尺寸的主要标准84.4具有MIPmicropercUMP和SMP在内的多种技术导致了术语持续混乱。表2：当前的mPCNL技术AuthorYearTermofmPCNLsSizeofthesheath(Fr)Wuet1993ChineseminimallyinvasivePCNL(MIP)14-18Jackmanetal1998Minkperc13Lahmeetal.1912001MIP15Des

8、aietalUfl2012Microperc4.85DesaietaL11112013Uttra-mini-PCNL(UMP)11-13Zengetal.U2J2016Super-miniPCNL(SMP)-i4mPCNLminiaturizedpercutanusnephrolithotomy鉴于mPCNL和SPCNL相较于开放式手术具有更低的侵入性，因此“微创PCNL”这一术语缺乏准确性。该调查强调了mPCNL技术之间的共同点，即与SPCNL相比，mPCNL通过较小的通道使用微型器械。因此，“微创PCNL(mPCNL)”这一术语已成为一个合适的描述词，它既体现了微创的特点，又强调了与SPC

9、NL相比使用更小尺寸的器械/鞘管。在确定mPCNL的最佳上限通道大小时出现了分歧。在本次调查中,73.4%的参与者赞成18Fr为上限，而15.6%和10.9%的参与者分别建议20Fr和22Fro相比之下，对于SPCNL,82.8%的人建议下限为24Fr,只有17.2%的人选择22Fr。最终共识确定mPCNL的上限截断值为18Fr,SPCNL的下限截断值为24Fr,这与已有的定义相符。2mPCNLsPCNL的比较mPCNL与sPCNL的比较已引起泌尿医生越来越多的关注。越来越多的RCT证据一致表明，mPCNL具有与sPCNL相当的安全性和有效性。调查中，54.7%的受访者最担心的是mPCNL可能

10、存在手术时间延长的缺点。Meta分析普遍表明，mPCNL（尤其是在治疗鹿角形结石时）的手术时间比SPCNL更长。然而，对于中等大小的结石（2-4cm）,两种技术的手术时间似乎相似。此外，93.8%的参与者认为mPCNL比SPCNL创伤性更小，可减少出血（87.5%）、减轻术后疼痛（84.4%）并减少对肾造屡管的需求（85.9%）。这些发现与之前的RCT和荟萃分析的结果一致，强调了mPCNL的优势，例如由于肾实质创伤减少而导致输血率降低、对肾造屡管的需求减少，从而缩短了住院时间。在mPCNL中使用较小的肾造屡管或无管化手术也与术后疼痛减轻和镇痛需求减少相关。专家一致认为，InPCNL比SPCNL

11、具有多项优势，包括创伤更小、恢复更快。然而，这需要更长的手术时间，尤其是在处理较大的结石04cm）时。术前准备ImPCNL适应症在mPCNL发展的早期阶段，主要关注的是儿童患者。由于儿童的肾盏系统体积较小，结石负荷有限。值得注意的是，早期研究（如mini-perc系列和Lahme的研究）主要针对儿童患者中结石2cm的情况。随着mPCNL经验的积累，其应用范围逐渐扩大到成人群体，甚至可用于治疗较大负荷的结石，如鹿角状结石。84.4%的受访者一致认为结石负荷是决定PCNL鞘管尺寸的主要标准。尽管结石负荷可以通过结石体积来有效评估，但85.9%的受访者更倾向于使用最大结石直径，因为方便且易于质量控制

12、此外，在microperc手术中使用光学穿刺针等创新技术已证实能有效实现最佳经皮通路。DeSai等人报告称，使用UMP治疗1-2cm结石的效果有所改善。已证实使用14Fr鞘管的SMP对治疗儿童2.5CIn或成人3cm的肾结石安全有效，尤其是对于下极结石或不适合逆行肾内手术(RIRS)的结石。此外，建议使用带有18Fr吸引鞘管的mPCNL治疗5cm的结石。综上所述,对于V4CIn的结石,推荐使用14-18Fr鞘管的mPCNL；而其他使用小于14Fr的鞘管更适合13cm的结石，特别是不适合冲击波碎石或RlRS的下极结石。2术前结石和肾集合系统评估NCCT对于获取肾周器官、结石特征、结石位置、结石

13、硬度和肾实质厚度等关键信息至关重要。NCCT的全面洞察力使其被广泛认可为PCNL前不可或缺的成像方式。值得注意的是，92.2%的参与者认为CT是mPCNL前的主要成像选择。止匕外，75.0%的人表示他们会常规安排NCCT扫描。尽管计算机断层尿路造影或静脉尿路造影(IVU)等对比增强成像技术可准确显示肾盂肾盏解剖结构，但由于其对充分的肾分裂功能的依赖，限制了其在某些病例中的使用。只有37.5%的参与者认为必须进行对比增强成像。手术操作要点1麻醉和定位PCNL手术有多种麻醉方式，包括全身麻醉、硬膜外麻醉、椎旁阻滞或局部麻醉。麻醉方式的选择应综合考虑患者的并发症情况和麻醉师的偏好。全身麻醉是InPC

14、NL手术的主要选择(93.8%),优先考虑最佳呼吸和循环管理，同时尽量减少患者的不适。仅有16%的参与者主张椎旁阻滞。mPCNL的患者体位受个体因素和泌尿医生的偏好影响，包括俯卧位、仰卧位、侧卧位或结合顺行和逆行入路的改良体位。调查显示，俯卧位(57.8%)和仰卧位(34.4%)是最常用的体位，而仅有4.7%和3.1%分别推荐侧卧位和改良体位。最近的一项荟萃分析表明，仰卧位PCNL可显著减少手术时间和术后发热,且不影响结石清除率(SFR)。然而，与俯卧位相比，仰卧位PCNL可用的穿刺面积明显有限。改良体位，如俯卧分腿位,因其能够缩短手术时间并允许在需要时同时进行逆行入路而越来越受欢迎。2穿刺和

15、建立通道经皮通道的建立是PCNL中的关键步骤，具有两大重要作用：一是便于结石取出，二是最大限度地降低严重出血或其他与通道相关的并发症风险。高达93.8%的参与者建议，只要泌尿外科医生接受过适当的培训并在经皮肾镜取石术方面具备足够熟练度,就应由他们来执行穿刺操作。在分析PCNL术中所用的引导方法时，结果显示，29.7%的医生仅使用X线引导，9.4%仅使用超声引导，而60.9%的医生则结合了超声和X线引导。过去二十年来，超声引导越来越受欢迎，这得益于其能够防止肾周器官受损、减少辐射暴露，并能实时监测穿刺针的放置，从而减少进针时间。然而，在监测通道扩张时，人们更倾向于使用透视,因此,将超声与X线相结

16、合被视为一种平衡两者优势的最佳方法。关于通道扩张，已提出多种策略，包括一次性扩张、气囊扩张、逐步筋膜扩张和金属扩张。这些方法在成年患者中（包括有既往开放性肾脏手术史的患者）均表现出安全性和有效性。然而,在mPCNL中，将通道扩张至18Fr通常被认为比SPCNL中扩张至224Fr更容易。在mPCNL中，73.4%的参与者倾向于使用一次性扩张，因为能缩短通道建立时间和减少辐射暴露，同时保持相当的并发症发生率。3碎石术和术中管理在碎石及术中管理方面，mPCNL最常关注的潜在缺点是手术时间延长（54.7%）、RPP高（40.6%）和需要额外的器械（29.7%）。然而，这些问题均未达到70.0%的共识水

17、平。mPCNL期间常用的碎石技术包括气压弹道碎石和激光碎石，后者可采用Ho:YAG激光或锈光纤激光。值得注意的是，碎石工具的选择不会影响SFR,但会影响碎石时间。本次调查中，Ho:YAG激光成为首选（76.6%）,可单独使用或与气压弹道碎石联合使用。高功率Ho:YAG激光比低功率激光碎石速度更快，因此82.8%的参与者更倾向于这一技术。只有21.9%的参与者推荐铁光纤激光碎石，且许多地区尚无法应用。对于取石方面，最常用的技术是负压吸引(70.3%)。然而，冲洗会增加mPCNL期间的RPP,从而带来潜在挑战。约62.5%的参与者观察到mPCNL的RPP高于sPCNLo重要的是，14-18FrmP

18、CNL的平均RPP保持在30mmHg以下，这是防止肾盂静脉和肾盂淋巴回流的关键阈值。在SMP、增强型SMP和其他mPCNL手术中使用吸引鞘已被证明能有效降低RPP。尽管人们对mPCNL术后发热问题有所担忧，但其发热发生率与sPCNL相当。根据有关RPP和术后发热的数据，仅28.1%的参与者认为mPCNL具有更高的术后发热风险，26.6%的参与者认为术中意外发现感染性结石是mPCNL的禁忌症。近年来，人们对mPCNL中使用吸引技术的兴趣日益浓厚，40.6%的参与者推荐了该技术。与封闭式流出系统相比，该技术不仅降低了RPP,而且还提高了碎石和取石效率。激光碎石和主动吸引技术在mPCNL中的进步有望

19、改善SFR并治疗较大的结石。术后感染目前受到越来越多的关注，尤其是在明确风险因素的情况下。术中结石培养(SC)和肾盂尿培养(RPUC)被认为比术前中段尿培养在预测PCNL后发热和尿路脓毒症、识别病原体并指导精准的抗生素治疗方面更可靠。然而,并非所有医生都会常规收集SC和RPUCo只有65.6%和57.8%的参与者会分别采集SC和RPUC样本，通常仅针对涉及脓肾或高度怀疑感染性结石的病例。结石碎片尿培养被认为是SC的一种技术上可行的替代方法。手术时间被认为是PCNL术后并发症（如感染和出血）的显著独立危险因素。尽管本研究并未就mPCNL中是否需要严格控制手术时间达成共识,但43.7%的参与者建议

20、上限为120min,31.3%建议90min,9.4%建议60min,15.6%没有提出具体的限制。普遍的共识认为，对于治疗中等大小结石，InPCNL可以有效管理手术时间；然而，对于5Cln的大结石，通常不建议尝试mPCNL。4退出策略在结束手术之前，必须对残留结石进行评估。逆行或顺行柔性肾镜/输尿管镜可有效识别PCNL后的残留碎片，而RIRS则是检查大量肾盏的首选。内镜联合肾内手术有可能提高SFR并减少多通道的需求和相关并发症。荧光透视仍然是检测残留结石的主要选择，75.0%的参与者认可这一方法，而21.9%的参与者青睐超声检查，主要原因是超声在区分血凝块和小残留碎片方面存在局限性。虽然PC

21、NL期间术中CT扫描是可行的，并且与荧光透视相比能更准确地估计残留结石，但其在大多数医院的广泛适用性有限。PCNL术后使用各种肾造屡管和JJ输尿管支架来进行适当引流和止血。由于mPCNL的微创性，理论上预计mPCNL期间肾造瘦管的使用频率会减少或持续时间会缩短。尽管有93.7%的参与者同意这一观点,但只有70.3%的人表示在某些情况下倾向于进行无管化mPCNLo此外，在实际操作中，46.9%的参与者仍会在所有通道中插入导管。关于置管时间，79.1%的参与者赞成在2天内取出。此外，82.8%的人表示会插入JJ支架并在2周内取出，而3.1%的人表示他们绝不会在mPCNL后使用JJ支架。是否使用肾造

22、屡管的决定在不同地区存在很大差异，通常取决于术中发现和泌尿科医生的偏好。对于没有活动性出血、输尿管阻塞或盆腔肾盏系统穿孔的特定病例，应考虑使用无管PCNL0术后评估和随访评估术后初期结石清除情况的推荐时间各不相同，71.9%的受访者建议在术后一周内进行。在影像学方面，尚无共识,但34.4%和52.7%的受访者选择NCCT和KUB(肾脏、输尿管和膀胱平片)作为首选。具体而言，KUB被认为对评估初始结石清除状态和确保合适的引流位置有价值。对于结石清除的最终评估，49.3%的参与者建议在术后3个月进行评估,而42.2%的参与者建议在术后1个月进行评估。大多数(59.4%)的受访者更喜欢NCCT,只有

23、9.4%的人选择单独进行KUBo文献表明，1个月的时间可能足以让碎片自然排出并可能移除JJ支架。NCCT是最终结石清除率评估中最准确的检查方式,与超声、KUB和IVU相比，显示出更高的敏感性和特异性，尤其是对于透射线结石。本调查中，对于残留碎片的定义缺乏共识。具体来说，35.9%的人将无结石定义为没有任何可检测到的碎片，而28.1%和34.4%的人分别建议截断值为2mm和4mm。文献建议临床上无意义的残留碎片(ClRF)截断值为4mm,但ClRF患者仍需要密切监测并注意潜在的进展和干预风险。已证实V2mm的残留结石发生结石相关事件的风险非常低。定期随访对于监测结石复发和评估患者的生活质量(QO

24、L)至关重要。对于不透射线的结石，建议使用KUB平片进行随访，而对于透射线的结石可以采用超声检查和IVU以尽量减少NCCT的累积辐射暴露。建议出院后充分休息和休养，76.6%的人建议至少休息1周后再返回工作岗位。电话咨询被认为是一种便捷的随访方式，得到76.6%的参与者的支持。患者的生活质量是患者和泌尿科医生都关心的问题，71.9%的参与者希望对其进行评估。尽管威斯康星结石生活质量(WISQOL)是评估泌尿系统结石患者生活质量的成熟工具,但目前只有28.1%的参与者熟悉它。需要认识到，为本共识做出贡献的专家数量有限。尽管如此，参与的专家主要通过与IAU的关联在mPCNL方面拥有丰富的经验。此外

25、即使未能就mPCNL的各个方面达成共识，本研究中出现的多样化个人选择也为临床从业者提供了宝贵的见解。mPCNL的不断发展使其能够持续发展，并预计未来的技术改进可能会带来额外的优势。止匕外，这一专家共识根据个人经验得出的某些选择可能超越循证指南。这种偏差是由于各种研究的性质和方案不同，现有指南中缺乏技术细节。4、结论mPCNL以其小于18Fr的通道和创新的碎石技术为特点，已成为治疗成人和儿童上尿路结石方面的一种可行且有效的方法。与sPCNL相比，它具有多项优势，包括减少出血、减少对肾造屡管的需求、减轻疼痛和缩短住院时间。本文介绍的详细技术可作为泌尿外科医师的全面指南，以增强对手术的理解和优化患者的结局。