1、我国机器人甲状腺外科10年发展与展望摘要机器人手术系统综合了多项现代高科技，它的应用开启了智能精准微创外科的新纪元。在我国，机器人外科医师历经10年持续实践和研究，证明了机器人辅助甲状腺手术在手术安全性和肿瘤根治性方面与传统开放手术相当，且在患者对外观满意度方面表现更优。我国的机器人甲状腺外科从备受争议，发展至今已建立了具有自身特色的技术体系，在保护喉返神经和甲状旁腺功能，防治围手术期并发症方面都取得了显著进展，保障了我国机器人甲状腺外科的规范化开展。随着机器人手术经验的不断积累，我国机器人外科医师还探索了其在复杂甲状腺手术中的应用。而5G在医学领域的应用、国产机器人手术系统的不断优化和人工智
2、能的赋能等，为机器人辅助甲状腺手术带来新的机遇与挑战。【关键词】甲状腺肿瘤；甲状腺切除术；机器人辅助手术；人工智能；远程医学从2014年我国首次开展机器人辅助甲状腺手术至今，已有10年时间。2016年，中国研究型医院协会甲状腺疾病专业委员会智能机器人手术学组成立，并发布了机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识1,标志着我国机器人辅助甲状腺手术开始走向规范化。在全国各个机器人手术中心和外科医师的努力下，机器人辅助甲状腺手术从最初的备受争议发展至今，其肿瘤根治性、手术安全性已与开放性手术相当2-3。随着机器人辅助手术经验不断积累，操作技术不断精进，应用理念不断更新，目前全国已有70多家医院
3、开展了机器人辅助甲状腺外科手术，累计完成机器人甲状腺手术近1.6万例，并制定了关键技术体系和手术的临床实践指南4,进一步促进了我国机器人辅助甲状腺手术的规范开展。本文回顾了我国机器人辅助甲状腺外科的发展与进步，并探讨了机器人辅助甲状腺外科未来的发展方向。一、特色技术体系促进我国机器人辅助甲状腺手术的不断进步随着机器人甲状腺外科手术的普及，我国机器人外科医师建立了一些特色技术体系，以保护喉返神经和甲状旁腺功能，防治围手术期并发症，进一步促进了其规范化开展。（一）术中神经监测技术的应用术中神经监测技术是甲状腺手术中神经识别和功能保护的重要辅助工具O我国机器人外科医师将神经监测技术融合至机器人手术系
4、统平台，实现了喉返神经、喉上神经外侧支、迷走神经和副神经的术中点检测和连续检测，降低了神经机械损伤和热损伤的发生率,并可缩短手术时间，增强了机器人外科医师的信心O（二）负显影技术的应用术中避免甲状旁腺损伤，保护其功能是甲状腺手术成功的关键。我国机器人外科医师常术前在超声引导下或术中在甲状腺内注射示踪剂（如纳米炭），可帮助医师术中更好地识别甲状旁腺781。加上机器人手术系统可放大1015倍的高清镜头，可全方位、多角度地识别甲状旁腺，实时判断其血运状况，决定是否能将其原位保留。另外，利用三维手术视野配合分离钳和滤颤功能进行精细化被膜解剖，可将甲状旁腺和其周围包裹的脂肪团及血管作为一个整体从甲状腺背
5、侧分离，从而保护甲状旁腺的血供。（三）围手术期并发症防治水平的提高我国机器人外科医师通过一系列方法，制定了并发症预防措施和处理原则。如在处理乳糜漏时，利用组织闭合夹夹闭破损淋巴管辅以无损伤线缝扎；术后采取饮食管理和营养支持、局部加压包扎、持续负压吸引、注射生长抑素及局部注射铜绿假单胞菌等一系列治疗措施旧，进一步保障了患者安全。通过以上方法提高了手术质量，为甲状腺手术保驾护航，是机器人甲状腺手术在国内得到广泛推广应用的重要保障。二、机器人辅助手术在疑难手术和特殊人群中的应用（一）机器人手术系统在疑难手术中的应用随着外科医师机器人手术经验的不断积累，探索其在复杂甲状腺手术中的应用成为新的趋势。Ki
6、m等E11分析了65例经经腋窝入路接受机器人辅助再次手术的甲状腺癌局部复发患者的临床资料，患者的首次手术采用开放手术、腔镜或机器人辅助手术。其中26例患者接受了补充性全甲状腺切除术（COnlPlenIentarytotalthyroidectomy,CTT）,16例接受了CTT及颈侧区淋巴结清扫术，23例仅进行颈侧区淋巴结清扫术。结果显示，机器人辅助再次手术的肿瘤学安全性与开放手术相似，且在美容满意度更优。同样，王丹等的研究也发现，采用经双侧腋窝乳晕入路机器人辅助甲状腺癌再次手术表现出良好的手术效果和美容满意度，且在随访期间未发现肿瘤复发。Bae等研究了机器人手术系统在处理较大肿瘤（4cm）时
7、的安全性和有效性，他们分析了74例接受经双侧腋窝乳晕入路机器人辅助甲状腺手术的患者资料，发现机器人辅助手术未增加并发症发生率，同时具有良好的良好的外观满意度。对于需要行双侧颈侧区淋巴结清扫的甲状腺癌患者，手术范围广且手术时间长，对术者的体能和技术要求高。陈岚清等小通过对37例接受机器人辅助手术的伴双侧颈侧区淋巴结转移的甲状腺癌患者临床数据进行分析，发现机器人辅助手术具有较高的安全性和可行性，并取得了良好的外观满意度。机器人手术系统在复杂甲状腺手术中的应用展现出了广阔的前景，值得进一步研究和推广。（二）机器人手术系统在特殊人群中的应用男性颈部肌肉发达，甲状腺及颈部淋巴结的位置较深，且甲状腺上极位
8、置较高，一般被认为是腔镜甲状腺手术的禁忌证。机器人手术系统灵活的机械臂集成了极高的自由度，可进行“推、拉、牵、挡”等多角度操作，并可提供持续、稳定、强大的力量，在减少大范围组织游离及牵拉的同时，允许多种器械在同一狭窄的空间内进行复杂操作，减少了对血管、神经和肌肉组织的牵拉伤。王猛等通过对比接受传统开放甲状腺手术和机器人辅助甲状腺手术的男性患者资料，发现两者的安全性无差异，而机器人辅助甲状腺手术的美容效果明显。肥胖（体重指数230kgm2）患者的脂肪组织较多，颈部粗短，甲状腺和气管受压后移，位置较深。喉返神经、甲状旁腺或血管等重要组织周围有较多的脂肪组织，为了充分暴露手术视野，更好地保护重要组织
9、结构，常需延长手术切口和扩大游离范围，不仅降低了外观满意度，而且增加了手术风险。有研究结果显示，通过经双侧腋窝乳晕入路为超重或肥胖患者实施手术，在肿瘤学安全性方面与传统开放手术相当，不会增加手术并发症回。YaP等对研究发现，肥胖并未增加经腋窝入路机器人辅助甲状腺手术并发症的发生率。Tai等19的研究结果显示，经口腔前庭入路为追求体表无瘢痕的肥胖患者，提供了一种安全可行的选入路择。儿童甲状腺结节的发病率远低于成人，但儿童甲状腺结节的恶性风险高（22%26%）c20儿童甲状腺癌往往有更多的区域淋巴结受累，包膜侵犯、肺转移和复发的风险更高。Li等回顾性分析了行开放手术和经双侧腋窝乳晕入路机器人辅助手
10、术的49例儿童甲状腺患者的资料，比较了包括引流时间、淋巴结清扫数量、手术相关并发症等指标，发现开放手术与机器人手术无明显差异，但机器人组的住院时间及外观满意度优于开放组。王刚等2报告了甲状腺动脉栓塞联合机器人辅助手术治疗2例儿童巨大甲状腺肿患者的资料，发现通过术前动脉栓塞使甲状腺肿体积明显缩小，增加了手术操作空间，术中出血量明显减少。王猛等报告了经口腔前庭入路机器人辅助儿童甲状腺手术，术中出血量少，未发生领神经损伤等并发症，且外观满意度良好。由此可见，机器人手术系统依靠其精准的操控方式及精细的手术器械，可完成复杂的儿童甲状腺手术，为甲状腺疾病患儿提供了更好的选择。三、机器人辅助甲状腺手术面临的
11、机遇与挑战（一）5G远程机器人辅助手术的发展随着机器人手术系统的革新和多样化，以及5G通信技术的发展,远程手术进入了新的发展时期。远程手术是机器人辅助手术的自然进展，改变了手术发展的格局，弥补了偏远地区医疗资源的不足。但目前远程手术还面临许多问题，如伦理问题、远程手术培训及手术费用等问题。远程手术的伦理问题包括患者知情同意、数据安全及远程手术干预的可行性等，相关法律和监管框架尚需进一步完善，以适应远程手术的特殊需求。远程手术的培训包括主刀医师团队、麻醉护理团队及信息对接管理团队的培训，以提高远程手术的效率。另外，开展机器人辅助手术的费用较高，亦是其仍无法广泛开展的重要原因。2024年8月我们团
12、队开展了世界首例远程机器人辅助甲状腺癌根治手术0,开创了甲状腺远程手术的新纪元。随着远程手术经验的积累、问题的解决及远程手术配合联动机制的成熟，远程手术将会更加规范、合理，从而让更多患者获益。（二）国产机器人手术系统的发展近年来，国内多款机器人手术系统相继问世，其“高性价比”吸引了许多医疗团队相继开展了相关临床研究。2022年10月，深圳大学附属华南医院运用国产机器人手术系统完成了甲状腺手术加。贺青卿教授团队运用国产机器人手术系统完成了甲状腺手术的动物实验，并进行了国产腔镜手术机器人和达芬奇机器人辅助手术的临床对比研究，初步证实了国产机器人手术系统在低危甲状腺癌手术中的安全性与有效性,o但目前
13、国产手术机器人系统的应用尚处于单中心探索阶段,样本量少，随访时间短，其远期疗效仍需进一步评估。（三）人工智能（artificialintelligence,AD与机器人手术系统的有机结合随着Al的飞速发展，其在医学领域的应用延伸到了手术台。AI赋能下的机器人手术系统不仅能独自执行精细操作，还能配合外科医师完成高难度的医疗任务，为远程手术等创新医疗模式提供了更多可能性。Al可不受时间、地域及手术者的限制，在较短的时间内处理大量的手术视频记录，并能准确整合相关信息，将信息和数据的潜在作用最大化，提出每个手术操作步骤的最优解。VargheSe等刈介绍了AI在外科手术领域的应用现状，发现尽管AI在手术
14、中的应用还处于初级阶段，但它在术前诊断、风险预测、患者选择和手术优化等方面已经显示出巨大潜力。AZadi等加分析了多个使用机器学习和实时视频评估机器人手术技能的新型平台，认为各种培训课程、虚拟现实模拟器和其他机器人培训工具可增强机器人手术培训效果，并提高外科医师的手术技能。止匕外，通过突出显示工具、操作监控和警报功能，Al可对手术进行指导，精简手术流程，节省手术时间，不仅可使外科医师能够更高效地完成手术，还能减轻外科医师的压力。（四）daVinci5的上市和应用2024年3月，daVinci5获得FDA批准上市。相比daVinciXi系统，daVinci5系统集成了更多功能，将能量平台、气腹机
15、智能化力反馈器械、边缘计算系统、计算观察器等功能集合一体。边缘计算系统可以自动启动、停止录制视频和自动添加书签、标记手术节点，安全访问、存储和远程共享视频，并能跟踪手术效率，识别手术动作、场景，与导师、同行比对数据，改进手术方式。计算观察器系统可以帮助医师研究自己的手术数据，并调整手术方法。智能化的力反馈器械能每秒数千次地检查夹持的力度，减少牵拉引起的组织损伤。Covas等比较了接受前列腺癌根治术患者的围手术期结局，其中50例使用daVinci5,150例使用daVinciXi,发现两组均获得了较好的手术效果和围手术期结局。但daVinci5能否应用于甲状腺手术，尚需进一步的研究确定。四、总
16、结与展望10年来，我国机器人外科医师不断进行临床实践，总结经验，探索应用技巧，制定了详细规范的临床实践指南。但应注意到，现有关于机器人辅助甲状腺手术的研究多为回顾性或非随机对照研究，尚需进行前瞻性、全国性的多中心大样本临床试验，进一步验证机器人手术系统的安全性和可行性，为机器人辅助甲状腺手术的推广提供更高级别的中国证据。同时，应认识到机器人手术系统也存在一些限制因素,如缺乏触觉力反馈、超声刀灵活度不足、镜头无法多角度旋转、手术费用较高等。随着国产机器人和新一代机器人的研发与推广，相信以上这些不足将在不久的将来得以克服。利用机器人手术系统进行远程手术可突破空间限制，扩大优质医疗技术覆盖范围，这是机器人辅助甲状腺外科未来发展方向之一。我们也期待着将更先进的技术应用于机器人手术平台，如术中导航、虚拟现实技术和增强现实技术等。
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