肾脏移植受者术后切口并发症临床诊疗指南.docx

1、肾脏移植受者术后切口并发症临床诊疗指南摘要肾脏移植术后的切口并发症虽然通常不会严重影响受者及移植肾的存活，但可能增加受者的不适，对其生活质量产生负面影响。为了规范化肾脏移植术后切口并发症的诊疗过程，中华医学会器官移植分会制定了肾脏移植受者术后切口并发症临床诊疗指南。该指南基于牛津大学循证医学中心分级体系对推荐意见的支持证据体进行评级，针对肾脏移植术后切口并发症的预防、诊断和治疗提供了基于循证医学的指导建议。本指南特色包括：首次系统整合肾脏移植切口并发症的国际证据与中国实践；针对耐药菌感染、机器人辅助手术等热点提出创新性推荐；结合卫生经济学评估优化治疗方案，旨在为我国临床提供实用、动态更新的诊疗

2、框架，提高国内肾脏移植术后切口并发症的诊疗质量，指导临床实践。关键词：肾移植;切口并发症;指南肾脏移植是终末期肾病的最佳治疗办法，能明显改善患者生活质量，延长预期寿命山。随着免疫抑制剂革新与器官匹配技术进步，排斥反应的发生风险大幅降低。然而，感染和术后切口并发症，仍然给临床医生提出挑战。切口裂开、出血、感染等是移植受者术后常见的切口并发症，总发生率为77%2L0%羽修巴可能延缓受者恢复,增加医疗成本，亟需有效的预防和治疗策略。根据发病时间及临床表现，肾脏移植受者术后切口并发症可分为早期并发症和晚期并发症，具有不同的特征和治疗方式。早期并发症如切口感染、出血和裂开需紧急处理；晚期并发症如瘢痕、疼

3、痛和窦道形成则影响受者长期生活质量。近年来，手术技术的发展、临床经验的增加以及临床研究证据的不断积累，为我国相关指南的制定提供了更多的循证医学依据。但纵观目前国内外有关指南，仍存在诸多争议，例如肾脏移植受者术后切口并发症的危险因素、切口感染的预防策略、预防感染的措施、药物使用及疗程等。因此有必要针对肾脏移植受者术后切口并发症的危险因素、预防、诊断和治疗等关键临床问题，基于当前可获得的最佳证据，明确证据质量和推荐强度，并充分考虑卫生经济学效益，以临床实践和应用为导向，开展肾脏移植受者术后切口并发症临床诊疗指南的制定工作。本指南深入探讨切口并发症的病因、临床表现及治疗管理策略,旨在为医护人员提供全

4、面的肾脏移植受者术后切口并发症诊疗指导，服务对象涵盖肾脏移植医生、肾内科医生、感染病专家、护理团队等。鉴于肾脏移植领域的不断进展，本指南强调动态更新，鼓励医疗人员定期获取最新研究成果，动态融合我国临床实践现状。通过本指南,以期为肾脏移植受者提供更安全高效的术后护理，为专业人员提供有效管理工具，进而提升肾脏移植受者的生活质量和预期寿命。本指南已在国际实践指南注册平台上以中英双语注册（注册号:PREPARE-2023CN850）。一、指南形成方法（一）临床问题的遴选及确定综合考虑证据以及我国肾脏移植受者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组主要以专家访谈的形式与领域专家进行深入交

5、流形成和优化临床问题，经3轮讨论将问题合并整理为14个。(二)证据检索与筛选证据评价组按照PlCO原则人群(Population)干预(Intervention)、对照(Comparison)结局(Outcome)对纳入的临床问题进行解构和检索，检索MEDLlNE(PubMed)、WebofScienceTheCochraneLibrary中国生物医学文献服务系统(CBM)、万方知识数据服务平台和中国知网数据库(CNKI),纳入指南、共识、系统评价和Meta分析、随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT),非RCT队列研究和病例对照研究等类型的证据；检索词包括：

6、肾脏移植(kidneytransplantation)、切口感染(incisioninfection)、切口并发症(incisioncomplication)、器官捐献Corgandonation)等。检索的英文文献的发表时间为2006年1月至2024年1月，中文文献的发表时间为2015年1月至2024年1月。(三)证据分级和推荐强度分级本指南采用牛津大学循证医学中心分级2009版对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级(表1)。推荐强度证据级别描述推荐强度证据级别描述AIaRCT的系统评价Ib结果可信区间小的RCTIc显示全或无效应的任何证据B2a队列研究的系统评价2b单个的队列研究（包括

7、低质量的RCT,如失访率20%者）2c基于患者结局的研究3a病例对照研究的系统评价3b单个病例对照研究C4病例系列报告、低质量队列研究和低质量病例对照研究D5专家意见（即无临床研究支持的仅依据基础研究或临床经验的推测）表12009牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准注：RCT为随机对照试验（四）推荐意见的形成综合考虑证据以及我国肾脏移植受者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的28条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植及相关学科专家的两轮会议集体讨论，根据反馈意见对初稿进行修改，最终形成指

8、南终稿。二、临床问题与推荐意见说明的生活质量？推荐意见L建议采取多模式综合治疗策略缓解受者切口疼痛并提高其生活质量（推荐强度C,证据等级4）。推荐意见说明：肾脏移植受者术后可能遭遇不同类型和程度的切口疼痛，并在活动或咳嗽时加剧，具体表现为刺痛、胀痛、灼热感或钝痛等形式，可为持续性或间断性。术后疼痛可能会转变为长期持续的慢性疼痛，而长期慢性疼痛是一个被广泛忽视的临床问题。疼痛的原因多样，包括手术创伤、组织炎症、神经受压或损伤以及感染等。适当的预防和及时的治疗可以有效减轻术后切口疼痛，从而提升受者生活质量。推荐基于受者的临床症状和病史来诊断切口疼痛。建议执行彻底的体格检查，观察切口的外观并轻触切口

9、区域，以评估疼痛的性质和严重程度。在某些情况下，可能需要借助影像学检查，如CT和MRI,以排除其他潜在问题。对切口疼痛的管理，建议采取多模式综合治疗策略：包括药物治疗使用非处方药物（如非俗体消炎药）或处方药物（如阿片类受体止痛药）缓解疼痛、物理治疗（如按摩、热敷、冷敷和运动疗法）、神经阻滞（在必要时考虑）及心理支持（提供心理咨询以应对疼痛对心理健康的影响）巴医疗团队应根据受者的具体情况和需求，制定个性化的疼痛管理计划。临床问题2：如何预防及治疗肾脏移植受者术后切口窦道形成？推荐意见2：建议术前细致评估、术中严格无菌操作、术后周密管理预防切口窦道形成。伤口清创、引流和抗生素治疗切口窦道形成o（推

10、荐强度D,证据等级5）推荐意见说明：切口窦道形成是肾脏移植受者术后的严重并发症，可能导致伤口长期不愈合、反复感染以及伤口周围皮肤的红肿、疼痛和渗液。预防的关键在于细致的术前评估、严格的术中无菌操作以及周密的术后管理。术前应对受者进行全面评估，优化、控制存在的风险因素，如糖尿病、肥胖等，确保受者处于最佳手术状态。术中应遵循无菌原则，精确操作，减少组织损伤，选择合适的切口位置和缝合技术，以降低感染风险。术后重视切口的护理，保持切口干燥清洁，及时发现和处理任何感染迹象，必要时采用抗生素预防性治疗。此外，加强营养支持和对免疫功能的监控对预防切口窦道形成同样重要。通过上述措施,可有效降低切口窦道的发生率

11、提高受者术后的生活质量。切口窦道形成的诊断需基于临床表现和影像学（如超声、CT或MRD检查结果，并据此确认窦道的位置和程度。治疗方法包括伤口清创、引流和抗生素治疗。在某些情况下（如感染控制失败、复杂解剖损伤、保守治疗无效及全身并发症风险），可能需要进行外科修复手术来修复窦道。确定窦道形成的具体原因是关键，通常包括不当的手术操作（如不正确的缝合技术）、感染和手术后异物残留。切口窦道的处理要求高度个体化，在制定治疗策略时，应考虑受者的整体状况、伤口的具体情况以及是否存在感染等因素。对于复杂的软组织创伤，负压创面治疗(negativepressurewoundtherapy,NPWT)可作为一种有

12、效的治疗方法。这种技术能够缩短愈合时间，既可以作为延迟的主要闭合手术的桥梁，同时又加快二级愈合的进程。然而关于NPWT在肾脏移植受者术后伤口并发症中的应用，目前的经验仍然有限。因此，在考虑使用NPWT等高级伤口管理技术时，应根据具体情况和伤口特点综合判断。临床问题3：肾脏移植受者术后切口感染的危险因素有哪些？推荐意见3：肾脏移植受者术后切口感染的风险因素包括受者因素、供者因素、手术因素及免疫抑制因素(推荐强度B,证据等级2b)o推荐意见说明：受者因素、供者因素、手术因素都是与肾脏移植相关的切口感染因素。此外，免疫抑制剂的使用，也是切口感染的风险因素之一四。具体包括：(1)受者因素：如肾衰竭、低

13、蛋白血症、贫血、营养不良、受者病史(糖尿病、周围血管病、药物滥用史等)、高龄、术中输血和再次移植等。体重指数(bodymassindex,BMI)26kg/m?的受者手术部位感染(surgicalsiteinfection,SSI)的风险更高(2)供者因素：供肾可将病原微生物(包括多重耐药菌、真菌等)传递给受者造成手术切口感染，即供者来源性感染(donor-derivedinfection,DDI)0(3)手术因素：如手术时间过长、切口缝合方式不当、皮肤准备不当、无菌操作不严格、供肾灌注污染、手术区域清洁不当、术后切口出血、尿漏、淋巴漏、腹腔积液外漏等因素可能增加手术切口感染的风险。(4)免疫

14、抑制因素：肾脏移植受者术后需要长期服用免疫抑制剂，受者长期处于免疫抑制状态，可能增加手术切口感染的风险。切口感染是术后常见的并发症之一，可能导致受者住院时间延长、医疗费用增加以及潜在的发病风险升高皿。切口感染的发生率可因地区、手术类型、医疗设施等因素而有所不同。美国疾病预防与控制中心(CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC)的监测数据显示，2006年至2009年间，手术患者的切口感染的发生率为L9%迪。2006年2月至5月期间，英格兰、威尔土、北爱尔兰及爱尔兰共和国对成年患者开展了医源性感染(HCAI)患病率调查，其中手术部位感染率为14.5%回。世

15、界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)的统计数据显示中低收入国家切口感染的发生率更高3。一项纳入238例肾脏移植受者的研究表明受者术后手术切口的感染率为7.56%切口感染的影响因素包括DDI、使用抗胸腺细胞球蛋白抗排斥治疗、BMI30kg/m2、冷缺血时间16.3h、移植物功能延迟恢复(delayedgraftfunction,DGF)、术后血糖280mg/dK再次肾脏移植和BK病毒感染。肾脏移植受者切口感染一般发生于术后30d内，发生率为3.0%53.0%,不仅可能导致住院时间延长，还可能增加受者的医疗费用和医疗系统的负担明。何诊断移植术后切口感染？推荐意见4：

16、浅部感染通常表现为局部红肿、疼痛；深部感染可能导致全身性感染，表现为发热、畏寒等，需结合临床症状及病原学证据诊断（推荐强度B,证据等级2b）。推荐意见说明：肾脏移植受者术后切口感染的诊断需在移植术后尽快明确，而临床表现因感染程度存在个体差异。浅部感染（仅累及切口皮肤或皮下组织的感染）通常表现为局部红肿、疼痛等症状；而深部感染（累及深部软组织如筋膜和肌层）通常在早期难以发现，可能导致全身性感染，表现为发热、畏寒等症状皿.。出现无明确诱因的发热、畏寒，切口有渗出，伴或不伴手术部位胀痛时，都应考虑切口感染的可能性。切口感染多表现为切口皮肤红肿、压痛和波动感，甚至可出现部分或者全层切口裂开引起切口疝。

17、在诊断术后切口感染时，应综合考虑临床表现、实验室和影像学检查结果。超声和CT检查可帮助明确诊断，必要时可穿刺抽液送检并引流，且应与血肿、淋巴囊肿等相鉴别，切口感染常见的临床症状和病原学证据包括：（1）切口症状：包括手术切口有化脓性液体、从切口处的液体或组织中培养出病原体以及具有感染的症状或体征（如局部发红、肿胀、发热和疼痛）。（2）病原学证据：通过穿刺引流、手术探查等手段获得病原学和（或）病理学证据。需要进行全面检查以确定是否合并感染，尤其对于部分受者可能出现的血肿、尿漏、乳糜漏等情况。肾脏移植术后切口感染的常见病原微生物包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌

18、假丝酵母菌等。止匕外，病原体的种类还可能与DDIs受者免疫状态和既往感染史相关。目前多重耐药菌（multidrug-resistantorganism,MDRO）,特别是碳青霉烯酶耐药的肠杆菌（carbapenem-resistantEnterobacteriaceae,CRE）是导致我国受者DDl严重不良事件（如移植物切除、受者死亡等）的主要病原体迦。临床问题5：预防受者切口感染对供者和移植等待者的评估内容包括什么？推荐意见5：建议积极治疗供者捐献前已存在的感染，严格评估供者状态，对于感染高危供者，积极预防并动态监测感染状况，必要时弃用器官；制订合理的器官保存液去污方案（推荐强度B,证据等

19、级2c）o推荐意见6：建议肾脏移植等待者术前进行营养筛查，营养不良者术前积极改善营养状态；充分透析，纠正低蛋白血症、贫血和凝血功能紊乱；积极治疗术前已存在的感染（推荐强度B,证据等级2b）o推荐意见说明：一项对1002份器官保存液样本进行微生物学评估的回顾性研究发现保存液的污染率为77.8%,增加了受者DDl的发生风险。应非手术部位或受者情况不宜（如在黏膜部位操作、对CHG或酒精过敏）,术前皮肤消毒应以CHG-酒精制剂为首选方案。标准用法为将含醇CHG消毒液均匀涂擦于手术区域皮肤并作用足够时间（N2min）直至自然风干，以形成持久抗菌屏障；若含醇制剂禁用于特定手术部位，则可改用不含酒精的皮肤消

20、毒剂（如水溶性碘伏）替代。临床问题7：在肾脏移植手术中，如何选择和准备适当的手术切口，以确保手术的成功和减少术后切口并发症？推荐意见9：建议在肾脏移植手术中精心规划切口的位置与长度,最小化切口以减轻周围组织损伤（推荐强度D,证据等级5）。推荐意见说明：精准的切口选择和周密的准备工作对于降低并发症风险、促进受者术后恢复至关重要。选择切口时，应优先考虑手术器官的安全放置、手术可行性以及最终的美观效果。建议在肾脏移植手术中，选择骼窝部位作为首选切口位置，优先考虑右骼窝，其次为左骼窝。推荐使用右侧切口，因为右侧骼血管显露比左侧表浅，相对更容易操作。采用腹直肌旁弧形或斜形切口，平脐水平沿腹直肌外侧缘切开

21、皮肤，至骼前上棘水平弧形向内侧止于正中耻骨联合上两横指。选择适当的切口位置对减少手术风险和加快术后恢复具有重大意义。切口的选择应基于手术区域的解剖学特点，确保能够充分暴露手术视野。骼窝部位不仅能提供充足的手术空间，还可以创造良好的手术视野和操作条件，进而提升手术的安全性和效果。止匕外，合适的切口能保护周围重要结构，减少损伤，采用最小化切口不仅减少瘢痕生成，加速术后恢复，还能降低术后并发症风险。总之，切口的准备工作应涵盖恰当体位、严格的皮肤消毒程序、无菌手术操作、精确的切口定位和标记及防护措施，并注意保护血管和神经结构，减少术中感染风险和避免不必要的组织损伤固。临床问题8：肾脏移植术中及围手术期

22、如何预防切口感染？推荐意见10：建议严格无菌操作，精细手术，彻底止血，严密缝合切口各层及冲洗切口，尽量减少术中出血及输血（推荐强度D,证据等级5）。推荐意见11：建议围手术期应用抗感染药物，根据供者感染情况，受者的实际状况、免疫诱导方案及所在移植医院耐药菌的流行病学特征等因素综合判断，个体化制定感染预防方案并适度升级强化（推荐强度D,证据等级5）。推荐意见12：推荐在术中、术后的任何时间均保持血糖水平稳定，围手术期餐后2h血糖均应控制在200mg/dl（11.1三olL）以下（推荐强度A,证据等级Ia）。推荐意见13：建议保持引流管通畅，及时评估引流管状况，条件允许情况下尽早拔除（推荐强度D,

23、证据等级5）。推荐意见说明：切口感染是肾脏移植受者术后早期感染的主要形式，是导致受者术后住院时间延长和死亡的重要原因，发生率高于普通手术患者，需引起足够重视，建议在围手术期进行预防性抗感染治疗。肾脏移植术属于清洁-污染手术，由于供者条件复杂，对接受有潜在感染供肾的供了精准和微创的选择。它具备10倍放大的3D视野和多个自由度的操作器械，使腹腔内血管吻合等复杂步骤操作更加容易和精确。Maheshwari等迎对55例接受RAKT和152例接受传统开放式肾脏移植术(openkidneytransplantation,OKT)受者的血红蛋白水平、供肾GFR、围手术期镇痛需求、缺血时间、血清肌酎水平速度、

24、他克莫司水平、感染情况等指标进行了比较，发现与OKT相比，RAKT具有减少创口并发症的优势，且两组受者术后3个月时的血清肌酊水平差异无统计学意义图。与OKT相比，RAKT在减小手术切口大小、降低症状性淋巴囊肿、降低术后疼痛、降低出血风险、提高操作精度、减少感染风险、缩短住院时间、加快受者康复和改善受者体验方面有明显优势。同时对肾功能、移植物和受者的生存率影响微乎其微,相较于OKT有一定优势。特别是对于BMI30kg/m2的受者,RAKT提供了更适宜的手术方案，受者获益更多。虽然RAKT在技术推广上仍面临挑战，但其安全性和可行性已在多项研究中得到证实，在未来仍需要进一步多中心临床试验进行分析。因

25、此，对于适合进行RAKT的受者，该技术可作为一种可行的手术选择的尬。临床问题IL肾脏移植受者手术后，如何管理和促进切口瘢痕的修复？推荐意见19：建议采取适当的切口护理及综合管理措施促进肾脏移植术后切口修复(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明:切口瘢痕的形成可能与手术技术、切口位置、遗传因素、感染、炎症以及不当的护理有关。为减少瘢痕的形成，应采用最合适的手术技术，减少切口张力，保持适当的血液供应。创面管理包括定期更换敷料、保持创面干燥，避免受损伤。对于高风险受者，如有家族瘢痕史或感染风险，可以考虑早期干预措施，如使用硅胶片或凝胶治疗。如果已形成切口瘢痕，可以通过按摩、使用医疗贴片、凝胶或硅胶

26、片、瘢痕修复手术以及激光疗法和放射治疗来改善瘢痕的外观和功能。通过这些措施，可以有效降低瘢痕的风险，并有助于受者术后恢复更好和生活质量提高国。临床问题12：肾脏移植受者手术切口裂开的原因有哪些?如何处理和预防？推荐意见20：肾脏移植受者切口裂开的原因分为一般风险因素和移植相关因素。一般因素包括女性、肥胖BMI30kg/m2、糖尿病、营养状况差、年龄50岁、术后淋巴囊肿、同一切口再次手术、手术切口感染。移植相关因素包括免疫抑制剂的使用和移植肾功能延迟恢复。（推荐强度B,证据等级3b）推荐意见21：肾脏移植受者无感染伤口可行一期缝合，感染伤口需加强切口清创换药，创面新鲜后可使用抗感染缝线二期缝合（

27、推荐强度D,证据等级5）。推荐意见22：建议术前改善受者的全身状况，患有糖尿病的受者应严格控制血糖，鼓励肥胖的受者减肥，同时手术切口分层严密缝合、适当延长拆线时间，预防切口裂开（推荐强度B,证据等级3b）O推荐意见说明：肾脏移植受者切口裂开的原因包括：受者基础状况、围手术期因素、供肾相关因素、药物与免疫抑制影响因素、术后并发症相关因素。Alonso等画的病例对照研究发现糖尿病和肥胖(BMI30kg/m2)是肾脏移植受者术后伤口裂开的独立危险因素。WOng等回的单中心观察性研究发现，受者BMI、供者年龄和供肾冷缺血时间是肾脏移植受术后切口并发症的影响因素。止匕外，吸烟、女性、营养状况差、外科手术

28、技术缺陷、同一切口反复手术也是肾脏移植术后切口裂开的影响因素画因应包国幽。肾脏移植受者切口裂开的原因也有其特殊性，比如供肾的种类。与亲属供肾相比，接受遗体捐献供肾的受者更易出现切口裂开，这可能与遗体器官捐献移植的感染更多有关。而供肾体积过大带来的切口压力增加，也是肾脏移植受者切口裂开的原因之一。此外，肾脏移植受者术后需服用免疫抑制剂，CNl类免疫抑制剂他克莫司、雷帕霉素靶蛋白抑制剂西罗莫司以及激素等都可能导致伤口延迟愈合，从而导致伤口裂开的可能性增加画。有研究表明，术后发生DGF的肾脏移植受者较未发生DGF者切口裂开更常见。移植受者免疫力低下，存在DDl的可能，比普通人群的切口感染率更高,手术

29、切口感染也是切口裂开的原因之一。切口裂开的处理原则为有效引流、相对封闭切口、尽早缝合。单纯的伤口裂开，在无切口感染情况下，可选择一期缝合，也可以选择每天或者隔天换药以保持创面清洁待切口愈合。如果是切口感染导致裂开或者切口裂开后发生感染，则需加强切口清创换药，留取切口分泌液体或者组织培养，并根据药敏试验结果选取抗菌药物局部用药;可用双腔套管负压吸引或负压封闭引流，使用无菌敷料保护切口避免二次污染，待创面新鲜感染好转后再使用抗感染缝线二期缝合。同时,处理裂开的切口时，要注意调整受者的全身状况，将血糖、白蛋白等维持在正常或者接近正常水平。止匕外，如切口深层裂开，缝合应在麻醉后肌肉松弛良好的情况下进行

30、切口全层减张缝合。糖尿病和肥胖是肾脏移植受者术后切口裂开的独立危险因素困亘九因此，术前肥胖受者减肥、围手术期糖尿病受者严格控制血糖对预防肾脏移植术后切口裂开非常重要。术前纠正贫血及营养不良，术后佩戴腹带，避免和治疗引起腹压增加的各种因素，也是预防肾脏移植术后切口裂开的手段。外科技术对切口的愈合也很重要，可采取分层严密缝合预防腹壁并发症囤。肾脏移植受者因服用免疫抑制剂，伤口需要更长的时间愈合，适当延长拆线时间以预防切口裂开。临床问题13：肾脏移植受者切口出血的原因、诊断、治疗及预防？推荐意见23：肾脏移植受者切口出血的原因主要包括受者凝血功能差和术区血管结扎线松脱、血管漏扎（推荐强度D,证据等

31、级5）o推荐意见24：肾脏移植受者切口出血主要表现为切口处血性渗液（推荐强度D,证据等级5）。推荐意见25：建议使用局部压迫、局部缝合、应用止血药物治疗肾脏移植受者切口出血（推荐强度D,证据等级5）。推荐意见26：推荐术前纠正凝血功能紊乱，术中可靠结扎止血,预防肾脏移植术后切口出血（推荐强度D,证据等级5）。推荐意见说明：尿毒症患者因血液循环中的毒素导致血小板-血小板和血小板-血管壁相互作用异常，而引起凝血功能异常，这可能增加肾脏移植术后切口出血的风险。尿毒症患者在移植手术前的肝素化血液透析也有可能导致凝血功能异常而出血。血管的漏扎或者结扎线松脱出血或者渗血，也是肾脏移植受者切口出血的常见原因

32、肾脏移植切口出血常发生在移植术后24h内。多数表现为创面渗血，少数情况下可见血液从切口流出，多为皮下血管结扎不牢或者结扎线松脱所致。当有血液从切口流出时，要注意鉴别是深部（骼窝内或者移植肾周）出血还是单纯切口出血。肾脏移植术后3d内或者任意24h内，血红蛋白水平较前下降220gL,且移植肾超声或CT检查发现移植肾周血肿，可考虑深部出血。当引流管引流出鲜红色引流液甚至出现血凝块时，应高度怀疑深部出血。一般情况下，切口出血多为渗血，易于处理，予以局部压迫即可止血。也有部分切口出血为皮下血管结扎不牢或者漏扎，予以局部缝合多能解决问题。必要时可以给予止血药物。对于尿毒症患者来说，纠正围手术期凝血功能

33、紊乱对于预防肾脏移植术后出血非常重要。同时，手术当天根据受者情况行有肝素或者无肝素化血液透析，使用肝素者需监测活化部分凝血酶时间（APTT）-0服用抗凝或抗血小板药物的患者，应充分评估原发病情况，有专家建议围手术期停用抗凝或者血小板药物，予低分子肝素过渡，但实际上，因很多情况下肾脏移植是急诊手术，来不及停用抗血小板或者抗凝药物，而且原发病情况不允许停用此类药物，许多病例对照研究、Meta分析发现口服抗凝或抗血小板药物对肾脏移植术后切口出血没有明显影响屈回，因此没有明显凝血功能异常的受者，围手术期可继续进行抗凝或者抗血小板治疗。止匕外，术中可靠的结扎止血，精细的外科技术，对预防切口出血非常重要。

34、临床问题14：肾脏移植受者切口疝的原因、危险因素及治疗？推荐意见27：肾脏移植受者切口疝的一般危险因素包括肥胖(BMI30kg/m2)、术后淋巴囊肿、糖尿病、同一切口再次手术、吸烟、女性，移植相关的危险因素包括手术切口的选择、免疫抑制剂的使用和DGF(推荐强度B,证据等级3b)。推荐意见28：根据受者具体情况行保守治疗或手术治疗切口疝(推荐强度B,证据等级3b)。推荐意见说明：Shahrestani等系统回顾了导致肾脏移植受者切口疝形成的因素，发现BMI25kg/m使用西罗莫司、曲棍球棒切口和切口疝的风险增加相关；而使用霉酚酸酯、旁正中切口、卢瑟福-莫里森切口和较低的切口疝发生率相关。Ooms

35、等画对1564例移植受者研究发现，女性、吸烟史、肥胖(BMI30kg/m2)和并发腹壁疝是切口疝发生的危险因素。研究发现，有吸烟史的患者比无吸烟史的患者切口疝发生的风险增加了3倍，可能是由于腹壁血供减少，影响了伤口恢复画口画。肥胖增加腹部切口和腹部内压力，增加手术时间和组织缺血，增加淋巴囊肿发生的风险，可能导致切口张力增加，延迟伤口愈合幽幽-1o止匕外，肥胖还可能增加手术部位感染的风险，这也是导致切口疝的原因。伤口并发症与BMI30kg/m2明显相关，肥胖是伤口并发症发展最重要的危险因素国闻。免疫抑制剂的使用是移植受者切口疝发生最重要的特异性危险因素。几乎所有的免疫抑制剂都可不同程度影响伤口愈

36、合，最终导致切口疝的发生风险增加，特别是在与其他危险因素同时存在的情况下。糖皮质激素可通过干扰伤口愈合增加切口疝的发生风险，特别是当需要使用更高剂量来处理急性排斥反应时画邺。止匕外，常用的免疫抑制剂，霉酚酸酯、他克莫司、西罗莫司，因具有抗增殖作用从而减少成纤维细胞和内皮生长因子的产生，直接影响伤口愈合过程或增加移植后淋巴囊肿的速度，增加切口疝的发生。研究表明，伤口感染产生的免疫反应可能通过损害胶原合成延迟伤口恢复，是肾脏移植受者切口疝的预测因素四z2-。由于免疫抑制剂的使用，肾脏移植受者发生切口疝的风险更高必-1O然而，许多研究发现，肾脏移植受者切口疝的发生率并不高，这可能是与特定因素有关，包

37、括腹部切口的位置和大小、伤口关闭的方法、卢瑟福移植切口、神经肌肉创伤等，重要的是，外科医生的经验也是受者切口疝发生与否的重要影响因素画也也加。DGF定义为因缺血再灌注损伤导致肾脏移植术后7d内需要血液透析治疗回。发生DGF的肾脏移植受者，氧化应激反应、B淋巴细胞和T淋巴细胞损伤，可能导致伤口延迟愈合，切口疝发生的风险增加59,80o肾脏移植受者的切口疝修补是一个复杂的手术过程，切口疝通常表现为受者以前腹部手术引起的原生组织层次的明显改变，以及肾脏移植需要的特定的大的非中线切口。因此，在进行疝修补之前，必需充分了解涉及这些缺陷的解剖层次。止匕外，有效的疝修补术可能会受到移植物本身和靠近腹股沟区的

38、骼骨的限制，这可能使网片固定困难,从而增加修补的复杂性崔福。在切口疝肾脏移植受者中，侧腹壁的不同层次回缩，导致腹股沟韧带的壁缺损。大多数情况下，腹内斜肌和腹横肌向外侧和尾侧收缩。仔细剥离肌肉层以暴露腹外斜肌筋膜是准备补片放置的必要条件。当腹内斜肌和腹横肌不能重新逼近时，必需利用外斜肌作为补片的主要筋膜覆盖范围。网片应固定在腹壁缺损的所有四个象限，包括下腹股沟韧带下方。对于较大的缺损，骼前上棘和耻骨联合可作为额外的固定点3。切口疝受者的治疗方法包括保守治疗（减肥、腹部黏合剂）和手术治疗，但最佳治疗策略还没有形成共识&Z里隗幽。52%71%的肾脏移植受者通常需要进行手术修复切口也皿，修复后切口疝复

39、发率为4%33%,与接受保守治疗的受者相比，手术治疗的受者生存率更高。手术方式包括开放和腹腔镜方法，包括直接缝合、使用合成网格或生物网、组件分离技术或自体自由组织移植（如阔筋膜张肌移植或大腿皮瓣）画幽。有回顾性研究表明，与单独的初次闭合相比，使用人工补片修补腹壁疝能明显减少复发率，这在移植人群中也得到了证实，复发率与非移植人群的观察数据相似盥回。肾脏移植受者免疫力低下，理论上补片修复感染的风险较普通人群高。然而，研究表明，切口疝修复补片的术后感染和并发症的风险较低，与普通人群相似3。因此，补片修复可能是肾脏移植受者切口疝修复的最佳选择。三、小结本指南综合性地总结了肾脏移植术后切口管理的关键要素

40、提供了一套全面且严谨的预防、治疗指导方案。深入探讨了肾脏移植受者手术后切口并发症的多方面问题，包括但不限于早期并发症如感染、出血和裂开的应急处理，以及晚期并发症如瘢痕形成、疼痛和窦道的长期管理。在治疗策略上，本指南详细讨论了包括血糖控制、抗菌药物选择、手术技术优化（如RAKT）等多个关键方面。本指南基于严格的循证医学标准，结合牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准,对推荐的临床实践进行了科学分级，确保建议的科学性和适用性。特别对肾脏移植受者切口出血和感染的原因进行了全面分析，提供了针对供者因素、受者因素及手术因素的具体处理及预防建议。止匕外，对于日益突出的多重耐药菌感染问题，本文给出了细致的指导和治疗策略。总体而言，本指南不仅提供了针对肾脏移植术后切口并发症的全面治疗及预防策略，还展示了对受者全面护理的关注和对临床实践中细节的深刻理解。通过这些细致的指导，旨在提升肾脏移植受者术后的治疗效果和生活质量，为临床医生和护理人员提供科学、实用的参考框架。