鹦鹉热诊疗中国专家共识.docx

1、鹦鹉热诊疗中国专家共识摘要鹦鹉热是一种由鹦鹉热衣原体(Chlamydiapsittaci,Cps)引起的人畜共患病，主要通过接触鸟类和禽类传播给人类。据统冲，Cps占总体社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)病例的迷，在我国重症CAP患者中检出率约8.0%,然而由于其临床症状与许多呼吸系统感染性疾病相似，缺乏特异性，导致该病常发生误诊和漏诊。此外，尽管CPS感染患者总体病死率约1斩但未及时治疗的重症患者病死率可达15%、20%。目前，对于臂鹉热的诊断和治疗尚缺乏相关共识。为了规范鹦鹉热的诊疗方法，帮助临床医师做出合理决策，木专家组根据我国鹦鹉热诊疗实际情

2、况及专家临床实践经验,参考国内外最新研究数据、相关指南和文献，制订了本共识。该共识全面介绍了鹦鹉热的病原学、流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗和预防措施，旨在为临床医师和实验室病原学诊断人员提供参考。关键词：鹦鹉热衣原体;感染;诊断;治疗;专家共识鹦鹉热(psittacosis)又称鸟疫(ornithosis),是一种由鹦鹉热衣原体(Chlamydiapsittaci*Cps)感染引起的人畜共患疾病。作为Fl然疫源性疾病，臂鹉热主要在各种鸟类或禽类之间传播，亦可通过呼吸道以空气或气溶胶形式感染人类，或通过排泄物感染人类皮肤、黏膜和消化道,导致社区获得性肺炎(communityacquir

3、edpneumonia,CAP)值1Cps在整体CAP患者中检出率约1.03%t2我国重症CAP患者中，Cps检出率约8.0%cjl。Cps感染者的临床表现以呼吸系统症状为主，典型症状包括高热、畏寒、咳嗽、纳差、乏力、头痛、肌肉酸痛、呼吸困难和肺部浸润性病变等，严重者可导致急性呼吸窘迫综合征、感染性休克或多器官功能障碍，但这些症状无特异性瓜。由于鹦鹉热临床表现的小特异性，容易造成误诊或漏诊，且临床工作中通常仅在重症患者中进行Cps检测，导致该疾病的诊断率被低估进而延误治疗。CPS感染患者病死率约1%,但未及时治疗的重症患者病死率可达15%20%r,o因此，鹦鹉热患者的早期诊断和针对性治疗对于改

4、善疾病预后、降低重症患者病死率具有重大意义。然而，我国目前尚无针对CPS感染的指南或专家共识，相关研究多为病例报告，缺乏高级别证据支持，标准化诊疗步骤的制订较为困难。为进一步规范我国鹦鹉热的诊断和治疗，帮助临床医师在鹦鹉热的诊疗过程中做出合理决策，中国医院协会临床微生物实验室专委会和中国老年医学学会检验医学分会感染性疾病学组共同制订了此共识，并对有争议的问题进行公开讨论和改进，草拟了我国鹦鹉热的诊疗路径（图J.）。本共识基于国内外CPS感染的研究进展结合专家组成员的临床实践经验，详细阐述了鹦鹉热的病原学、流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗和预防方法，供临床医师和实验室病原学诊断人员参考。

5、图1鹦鹉热诊疗流程图注：Cps.鹦鹉热衣原体;PCR.聚合酶链反应;MIF.微量免疫荧光试验;ELlSA.梅联免疫吸附试验;CF.补体结合试验；IgM.免疫球蛋臼MimNGS.宏基因组二代测序；tNGS.靶向下一代测序：PCR检测样本：痰液、咽拭子或呼吸道抽吸物，若以上样本为阴性，则收集肺泡灌洗液进行PCR检测，支气管镜检查不耐受患者可采集其他样本，例如血液、胸水和脑脊液等;l.mNGS或tNGS首选肺泡灌洗液进行检测，支气管镜不耐受患者可采集痰液、咽拭子、呼吸道抽吸物、血液、胸水和脑脊液等其他样本CPS属于细菌，衣原体门，衣原体纲，衣原体目，衣原体科，衣原体属，分布广泛且严格真核细胞内寄生，

6、介于细菌和病毒之间，同时含有DA和RA,具有细胞壁和细胞膜3期。其细胞壁的结构和成分与革兰阴性菌相似，含有属特异脂多糖抗原，但没有或仅有微量胞壁酸1巴CPS通过二分裂方式增殖，具有独特的双相发育周期，即原体和网状体。原体为感染相，常存在于细胞外，形体较小，多呈圆形或梨形，直径020.4m,吉姆萨染色呈紫色，马基维罗氏染色呈红色，不具有生物活性，但对外界环境有较强的抵抗力，可以在宿主体外存活。网状体又称始体，是细胞增殖及新陈代谢活化的表现，无传染性，呈圆形或不规则形，结构疏松，直径0.71.5)im,无糖原，吉姆萨染色和马基维罗氏染色均呈蓝色。网状体由原体进入宿主细胞浆后不断发育增大而形成，在增

7、殖过程中可形成包涵体，荧光显微镜下可观察到包涵体的多种形态。CPS对理化因素抵抗力不强。在70%酒精、2%来苏水、2与氢氧化钠、1%盐酸和湍过氧化氢溶液中，几分钟内即可失去感染力。0.5%石炭酸、0.现甲醛液和75%酒精作用30Inin可将其杀灭。相比高温条件，CPS对低温的耐受力更强，在56C条件下5min,37C条件下48h可被灭活，但在-70C环境下可存活数年。此外，在干燥的外界条件下可存活5周，在室温和日光下最多能存活6d,在水中可存活17d,并且紫外线对衣原体有很强的杀灭作用。2.1 流行病学概况鹦鹉热于1879年在欧洲首次被报道，提示人类致命的呼吸道疾病的流行可能与接触了鹦鹉和雀类

8、有关，随后，1893年研究者首次从患病鹦鹉中分离出病原体，并于次年确认为传染源，取名鹦鹉热S13。1929至1930年，欧洲、非洲、南美和北美洲出现了聚集性鹦鹉热病例，800多人感染，引发了公众的广泛关注（出。1975三1980年，英国报告的鹦鹉热患者男女比例约为3：2,发病年龄以3544岁为主S）。2000至2015年，荷兰报道了700例鹦鹉热病例，其感染高峰为春夏季c-102015至2017年，比利时鹦鹉热确诊及疑似病例中男性占比为55%,平均年龄高于女性，15岁以卜.儿童的病例很少（仅占4%）叫相关荟萃分析表明,CPS可引起约1%的CAP病例，然而，由于鹦鹉热的确切发病率和患病率难以确定

9、这一数据可能被低估切。我国Cps感染的流行病学特征尚无确切的大型全国流调数据，仅一项基于中国M个省市的44家医院住院患者的多中心观察性研究，报道了高龄、冬春季节、西南地区易发生CPS感染。一些地区性调研结果提示CPS可以感染任何性别和年龄阶段的人群，发病以中老年人群为主（4570岁），儿童感染概率较小，无明显地域性，各地存在局部散发流行趋势，多于冬春季流行，有基础疾病者更易发展为重症山鸟终红在到我国.重症CAP患者中Cps检出率约8.0%3.随着病原检测能力的提升和临床医师诊断意识的加强，Cps检出率相比之前明显上升。2.2 传染源Cps的主要传染源是鸟类，如鹦鹉等，以及禽类如鸡、鸭、鹅、鸽

10、子等；另外，野生禽类，甚至哺乳动物也可能成为潜在的传染源。此外，鹦鹉热被认为可能在人与人之间传播，但非常罕见小组。2.3 传播途径2.3.1 呼吸道传播人类一般通过吸入受Cps感染的鸟类或禽类的尿液、粪便或其他排泄物污染的气溶胶而感染。2.3.2接触传播接触被病原体污染的环境，或密切接触受感染鸟类或禽类及其羽毛、组织、分泌物、排泄物等，或被感染的鸟类啄伤、抓伤时也可能经由破损皮肤、黏膜，以及消化道途径引发感染电二2.3.3易感人群人群普遍易感，感染后不能获得持久免疫，易复发及再次感染索,以下人群是本病的高危人群：（1）接触鸟类或禽类：从事鸟类或禽类相关工作或饲养人员以及鸟类爱好者，具有更多的接

11、触机会，可能造成CPS集体感染或家庭聚集性感染。（2）接触鹦鹉热患者：接触鹦鹉热患者也可能感染CPSl63临床表现CPS侵入人体后，潜伏期一般为5Md,但可短至3d,亦可长达45d,传染期通常在出现症状后78d数,。该病的严重程度从轻度非特异性疾病到全身性疾病，伴有严重肺炎，很少导致死亡。典型的临床症状为高热、咳嗽、呼吸困难、疲乏、畏寒、头痛及肌肉酸痛等，器官损害以重度急性呼吸窘迫综合征(aculerespiratorydistresssyndrome,.ARDS)及休克为主要表现，少部分患者病情进展迅速，可引发多器官或系统表现四二由于大部分均为病例报告，各症状表现的发生率难以统计，本共识仅针

12、对CPS患者的临床症状、影像特点进行总结，未来皈需收集大量鹦鹉热患者临床数据对这部分信息进行系统性分析以获得高质量证据。3.1 呼吸系统表现呼吸系统表现以CPS肺炎最为多见，患者常表现为干咳，较早出现肺部实变体征，也可出现肺部啰音。重症鹦鹉热患者可于短期内出现呼吸衰竭和ARDS等呼吸系统症状30一项多中心、回顾性研究分析了我国中南地区共116例鹦鹉热肺炎患者临床数据，结果显示58.6%的患者接受了呼吸支持治疗，包括吸氧(35.3%).高流量鼻插管(7.8%),无创通气(6.9%)和有创通气(18.1%),重症患者中机械通气比例显著提高建、3.2 其他不典型临床表现CPS经肺吸入后，首先入血，在

13、肝、脾、单核巨噬系统内增殖，再经血行播散至全身器官，累及肺、脾、肝、肾及中枢神经系统，故鹦鹉热患者临床症状多样，包含肺炎、肝炎、肾脏功能损害等表现m21O表1整理了除呼吸系统外,CPS感染其他系统临床表现。类别具体症状中枢神经系统脑膜炎为最常见的中枢神经系统受累表现,除头痴外，可见小脑共济失调、殛神经麻痹、横纹肌炎、格林-巴利综合征，以及施痫持续状态等消化系统可表现为恶心、呕吐、腹循、腹泻等消化道症状，累及肝脏时可引起肝功能异常或黄疸等心脏可表现为心内膜炎、心肌炎、心包炎和主动脉炎等肾脏可表现为轻微蛋白尿、急性间质性肾炎和肾小球肾炎等，严重者可发展为急性肾功能衰竭血液系统主要为弥散性血管内凝血

14、脾肿大和噬血皮肤可表现为赫氏斑、玫瑰疹、多型红斑、结节性红斑或尊麻疹等症状表1熟鹉热肺外临床表现3.3特殊人群感染的临床表现妊娠中晚期感染CPS可能会导致孕妇发生危及生命的并发症，如呼吸衰竭、肝功能不全和弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIO0同时,CPS还可能穿过胎盘屏障,在胎盘内大量繁殖，引起子宫胎盘灌注损伤，导致宫内胎儿窘迫和流产t-有相关数据显示，妊娠期CPS感染可能造成82.6%的胎儿和8.7%的产妇死亡推荐意见1：鹤泰热的临床表现缺乏特异性，当患者有发热和/或呼吸系统症状表现且具有相关鸟类或禽类接触史时，应重点针对CPS

15、进行筛查和诊断，提早干预从而防止Cps经血播散累及其他器官/系统O4临床检查鹦鹉热诊断需结合患者的临床表现（CAP症状或流感样症状，肺部浸涧影、流行病学史）、接触史（部分患者接触史不明和病原学结果综合判定。其中病原学结果常见检测包括血清学检测、分子生物学检测和病原学培养，具体内容见表2。技术使用情况优势劣势血清学检测补体结合己逐渐被免疫荧光测试将代不需要复杂的样本前处理、经济实惠与其他衣原体或细菌抗原表位存在交叉，需要急性期和恢更期双份血清样本抗体水平进行比较，不适宜疾病早期诊断微量免疫荧光频率较高Cps最准确的血清学检测旅联免疫吸附试验频率较高不需要复杂的样本前处理分子生物学检测聚合标链反应

16、用于确认临床强烈怀疑CPS的病例，用于区分其他衣原体物种高敏感度和特异度技术使用情况优势劣势宏基因组二代测序（mNGS）自2019年起报道数量逐年提升高通量、广覆盖，不依赖培养技术，可同时检测样本中不同微生物，对手症状不典型的鹦瓶热患者可以进行早期诊断需要专门检测设备、数据处理夏杂耗时、结果会受到患者基因影响、检测费用较高靶向下一代测序近年少量研究报道快速,灵敏,靶向扩增可提高病原体检测的可靠性,成本低于mNGS需要专门检测设备病原学培养临床实践中并未常规进行金标准分离相对困难、培养耗时长表2不同检测技术在鹦鹉热衣原体（CPS）诊断中的应用与价值注：无相关数据4.1 实验室检查4.1.1 一般

17、实验室检查一般实验室检杳包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能和电解质等。感染者多表现为白细胞计数和中性粒细胞比例正常或轻度升高，淋巴细胞计数和比例降低：C-反应蛋白、红细胞沉降率升高：乳酸脱氢醯和肌酸激酶水平升高、白蛋白降低：转氨酶升高、低钠血症及低乳血症等，重症患者可出现呼吸衰竭等1国的基。4.1.2 血清学检测血清学检测是Cps实验室检测中最广泛的使用方法，但由于Cps可能与其他病原体的抗原产生交叉反应（以沙眼衣原体和肺炎衣原体最为普遍），并且抗菌药物治疗会使抗体反应延迟或者减弱，故而影响检测的准确性，因此，血清学检测虽然在CPS感染诊断中具有参考价值，但单次采集血清样本检测不足以确认，常需

18、对两个病程的血清抗体水平进行比较，故并不用于早期诊断。目前，常用的CPS血清学检测方法包括补体结合(ColnPIementfixation,CF)试验也相M、微量免疫荧光(micro-immunofIuorescence,MIF)试验和酶联免疫吸附试验(enzymelinkedimmunosorbentassay,ELISA)1r1,在实际应用中，当急性期(症状开始时)和恢复期(24周后)的抗体水平呈现4倍或以上升高时被认为具有诊断意义。MIF通常比CE试验更加敏感和特异，是国际上被广泛应用的衣原体血清学诊断方法，血清中的免疫球蛋白M(IgM)抗体水平21：16或抗体水平增加4倍，并伴随相应的

19、临床表现，是鹦鹉热诊断的重要证据处21。此外,ELISA因操作简单,也常用于检测衣原体感染，但并非CPS特异性诊断；为降低与其他衣原体之间的交叉反应从而出现的假阳性结果，既往有文献采用了含有特异性单克隆抗体的ELISA试剂盒,这些新型试剂盒敏感度和特异度均超过90斩具有一定应用前景必。4.1.3分子生物学检测4.1.3.1聚合菌H反应(POlymeraSechainreaction,PCR)PCR作为目前最为成熟的分子检测技术，与传统的分离培养和血清学检测技术相比，具有快速、准确、灵敏及经济的特点，能够快速识别CPS感染的急性期患者。关于PCR检测的临床样本选择，支气管肺泡灌洗液(bronch

20、oalveolarIavagcfluid,BALF)和痰液被认为是最佳样本来源，而血液及鼻咽拭子则相对更容易获取。当前，PCR技术已经能够通过扩增16SrRNA.23SrRNA及编码主要外膜蛋白(majoroutermembraneprotein.MOMP)的。mpA基因、编码IB膜蛋白的InCA基因实现针对Cps感染的快速诊断ulo4.1.3.2宏基因组二代测序(metagenooicnext-generationsequencing*nNGS)mNGS作为新型的分子检测技术，具有高通量和广覆盖的特性，能够快速且准确的检测样本中的可疑致病微生物，在疑难病例中诊断罕见病原菌具有优势地川oH20

21、19年起，mNGS在检测Cps方面的应用逐渐增加，特别是对于那些症状不典型的鹦鹉热患者，mNGS也能够完成早期和准确的诊断，从而缩短疾病进程w15m71oBALF是mNGS检测的最佳样本，但对于支气管镜检杏不耐受或拒绝支气管镜检暂的患者，也可采用痰液、血液及鼻咽拭子等作为检测样本f.Tang等包提出，鉴于CPS是一种革兰阴性胞内菌，细胞外释放到血液的游离核酸数量较少，检测灵敏度和检出率相对较低，因此当CPS位于与病原体物种标准化严格比对的读数(standardizedstringentlymappedreadnumberatthespecieslevelofmicroorganisms,SDS

22、MRN)前20名,在其属中排名第一，且其SDSMRN1,则认为检测到Cps。上述相关检测标准的临床适用性有待进一步验证，对于InNGS检出Cps低序列,应结合临床和其他实验检测结果综合判断。然而，mNGS检测需要专门的仪器设备，且检测费用较高，因此尚未在常规临床实验室中广泛开展。4.1 .3.3靶向下一代测序（targetednext-generationsequencingrtNGS)tNGS融合r多重PCR扩增技术与高通量测序技术，广泛覆盖r临床上常见的病原微生物及其耐药和毒力基因，能够实现早期、准确、快速的微生物检测|匈与mNGS相比，tNGS的检测样本类型相同，包括BALF、痰液、血液

23、及鼻咽拭子等。通过靶向扩增可以提高病原体检测的可鸵性，且只需要时特定目标区域进行测序，数据处理分析相较mNGS更容易，因此INGS在检测速度、敏感度及特异度方面表现出显著优势，并且其成本低于InNGS,具有较好的应用潜力侬如。4.1.4病原学培养分离培养法被认为是Cps检测的标准方法之一，传统的Cps分离培养方法是鸡胚接种，但近年来已逐渐转向敏感度相对更高、操作更简便的细胞培养法。细胞培养法可以利用多种细胞类型，如HeLa-229、Vero.BGM,L-929和MCCOy等细胞系进行CPS的分离培养Mo目前，BALF、痰液和咽拭子等样本可用于病原体培养，被认为是CPS培养的最佳样本。然而，传统

24、CPS的培养条件苛刻且耗时长，因此在临床实际检测中无法常规开展，一般不推荐将其作为首选检测方法。推荐意见2：对于爱似鹤君热患者，首先推荐采用核酸检测方法,如PCR进行病原学检测；当不具备核酸检测条件时，推荐使用血清学抗体检测方法进行病原学检测.推荐意见3：不推荐使用血清学抗体检测方法独立确诊或排除CPS感染；当血清学检测结果阴性但仍不能排除感染时，建议进一步采用BALF进行InNGS或tNGS检测.推荐意见4：对于临床症状不典型或PCR检测结果阴性且不能持除CPS感染的患者，推荐采用BALF进行InNGS或tNGS检测：对于支气管镜检查不耐受的患者，可采集痰液或其他呼吸道样本进行检测。推荐意见

25、5：分离培养法培养条件苛刻且耗时长，不建议在临床实验室常规开展Cps的分离培养.4.2 影像学检查熟鹉热常累及肺组织，影像学检查虽然不能直接确诊，但可以快速明确感染部位及病灶范围，为临床诊疗提供依据。4.2.1 胸部X线检查胸部X线检查最常见斑片状磨玻璃影或大片融合的实变影，沿肺段分布，以下叶受累为主，肺门淋巴结肿大少见区、4.2.2 胸部CT检查胸部CT检查以炎性病变始于单侧肺下叶多见，加重后累及双侧肺叶，上下肺均可受累，主要表现为磨玻璃状不透明影，大片状气腔实变影，可合并有小片状的磨玻璃影、结节影、实变影和小叶间隔增厚，以胸膜下分布为主，常见“支气管充气征”、“细网格征”，可见“显征”，常

26、伴有胸腔积液，可伴有肺门及纵隔淋巴结肿大1小即以推荐意见6：胸部X线和胸部CT对于嘉鹉焦的诊断特异度低，不推荐作为鹦鹉热的确诊依据，可以用于辅助诊断和鉴别诊断。5诊断流感样非典型肺炎症状和禽类暴露史是进行Cps临床诊断的主要依据。具有以上流行病学史、临床和影像学表现的疑似患者，且符合下列至少1项即可诊断为鹦鹉热出/：(1)从呼吸道样本或血液样本中分离出Cps；(2)通过CF或MlF试验检测间隔2周采集的血清样本抗体水平增加4倍或以上；(3)通过MlF检测到的单一IgM抗体滴度为1：16或更高；(4)通过PCR或InNGS或tNGS在呼吸道样本或血液样本中检测到CPS核酸阳性。具体诊断流程详见图

27、1。6鉴别诊断增鹉热需与流行性感冒、伤寒、其他病原体肺炎，以及其他感染性疾病做鉴别诊断出/-1O6.1 流行性感冒流行性感冒主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达3940C,可有畏寒、寒战，全身肌肉关节酸痛、乏力及食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可伴有鼻塞、流涕、胸骨后不适、颜面潮红及眼结膜充血等。实验室检杳多见外周血白细胞计数正常或减少，重症淋巴细胞比例明显降低，流感病毒核酸检测阳性。6.2 伤寒伤寒患者以持续高热、伴有特殊中毒面容、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无肌肉及关节疼痛等症状。实验室检查可见外周血白细胞计数正常或减少，血清肥达反应阳性，伤寒沙门菌培养阳性

28、CPS特异性检查阴性因例o6.3 其他病原体肺炎鹦鹉热常会出现肺部浸润性病变，应与病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎和细菌性肺炎等其他病原体肺炎进行鉴别诊断（妻名）。展开阅读临床特征鹦鹉热衣原体痛毒性肺炎肺炎衣原体肺炎支咳嗽+4咳痰+呼吸困难+咽痛+临床特征头痛鹦鹉热衣原体+病毒性肺炎肺炎衣原体肺炎支意识模糊+腹泻+低钠血症+白细胞减少症+一一肝功能异常+一+表3鹦鹉热衣原体、病毒性肺炎、肺炎衣原体、肺炎支原体和嗜肺军团菌感染临床特征注：罕见;+.在个别病例中出现;+.在较多病例中出现;+.频繁出现6.3.1 病毒性肺炎病毒性肺炎患者多为婴幼儿（5岁）、免疫功能缺陷患者和老年人（60岁），起病急腺，

29、病情多在23d达到高峰做M。常见临床症状有干咳、呼吸困难、发热、寒战、乏力和厌食等。实验室检查多见外周血白细胞及中性粒细胞百分比无明显升高，淋巴细胞计数常下降。胸部影像学仅表现为多叶段间质改变或磨玻璃影，与CPS肺炎在影像上存在重叠，病情进展迅速。6. 3.2细菌性肺炎细菌性肺炎为临床上常见的肺炎类型，其临床症状主要有发热、畏寒、咳嗽、咳痰（脓痰或铁锈色痰）等，部分累及胸膜者可出现胸膜炎性疼痛，全身症状包括乏力、头痛、肌痛及关节痛等应，胸部CT征象主要为实变，并可见小叶中心结节或“树芽征”、脓腔和空洞等。实验室检荏常有臼细胞总数明显升高，以及降钙素原等炎性因子升高，可从痰液样本中分离培养出病原

30、菌，如肺炎链球菌、蓟萄球菌等。鹦鹉热早期以肺间质病变为主，而后发展为间质加肺实质病变,以胸膜下分布为主，一般无空洞或脓腔出现，并且实验室检查白细胞计数多正常或轻度升高。6.3 .3肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎多见于5岁及以上儿童，以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛和耳痛等症状回、胸部CT征象以累及单个肺叶为主，尤其出右肺下叶，表现为团片状磨玻璃影或实变影，多合并支气管壁增厚，可见“树芽征”，而“空气支气管征”、“细网格征”相对少见，罕见空洞及胸腔积液，肺炎支原体DA或RA检测结果呈阳性。鹦鹉热可累及多个肺叶，病情进展快速，重症患者可出现弥漫性肺实变，即“白肺i、“空气支气管征”

31、细网格征”及“晕征”常见，而支气管壁增厚、“树芽征”等少见，多伴有胸腔积液。6.4 .4肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体和CPS感染导致的肺炎临床表现非常相似，通常表现为发热、阵发性咳嗽，同时伴有明显肺外症状，胸部X线多见没涧病灶MO与CPS的鉴别诊断主要依据近期流行病学接触史以及实验室检查情况。推荐意见7：鹏鹉热缺乏特异性的临床表现，须与流行性感冒、伤寒，病毒性肺炎、细菌性肺炎，以及肺炎支原体肺炎等鉴别。7治疔7.1 对症支持治疗患者应注意休息，确保病室环境安静清洁，空气流通，食物应容易消化并富于营养，多饮水：保持口腔、皮肤部位的卫生，以避免继发其他细菌或真菌感染。高热患者可用物理方法降温，持续

32、不退热者可用退热剂等对症治疗：进食困难的患者可静脉注射fij萄糖和生理盐水，保证正常生理需求；重症患者应密切观察神志、呼吸、血压、心率及尿量等。7.2 针对性抗菌药物治疗基于当前证据，常用的CPS抗菌药物包括四环素类、新型四环素类衍生物、大环内酯类和翅哇诺酮类等药物。由于CPS无典型的细胞壁，常用的青霉素和头抱菌素等B-内酰胺类抗菌药物对其无效后在药物选择时，需要考虑抗微生物药物细胞内活性、药代动力学特点和临床证据等。目前常见CPS抗菌药物药代动力学参数以及应用剂量见表4。展开阅读抗菌药物类别规荐疗量常推治剂PK/PD指数食物影响(口服制剂)口服吸收率T血清峰值浓度,蛋白结合率1%)平均血清半

33、衰期.清除途径胆汁浓度/血药浓度比值(%)4AUC(gh三D*四环素类多西环素100mg次，口服/静脉注射，1次/12h24AUC/MIC片剂/胶囊/液，餐中服用90%2h非缓择剂型1.52.1UmL(100mg.口服，SD)9318h胆系M200320031.7100mg口服，(Tinf)米诺环素100mg次，口服，1次/12h24hUCMIC胶囊/片剂/缓释片，餐中或空腹服用2.1h2.03.5g/mL(200mg.11服，SD),4.2ug/mL口服，(Tinf)抗菌药物类别规荐疗量常推治剂PK/PD指数食物影响(口服制剂)口服吸收率TM血清峰值浓度,平均血清半衰期.清除途径胆汁浓度/血

34、药浓度比值(%)4AUC（8h三D,脉注射，SD)替首次剂量100日赢射，1/12h,维持剂量50Ing,静脉射，1/1224hAUC/MlC0.63Mg/mL（50mg.静脉注射，1次/12h,SS）718942h胆系，肾脏1384.7（50mg静脉注射：1次/12h,024h）奥首次剂量100Ing,静脉射，1/1224hUCMIC，腹用片剂空服34.5%服2.5h2.12Ug/mL（100mg.静脉注射，1次d,SS）,2015.516.8h粪便12.14100mg,静脉注射,1次d.024h）ll.16（300mg,口服1次d,抗菌药物类别规荐疗量常推治剂PK/PD指数食物影响（口服制

35、剂）口服吸收率TM血清峰值浓度,平均血清半衰期.清除途径胆汁浓度/血药浓度比值（%）4AUC（8h三D,h,维持剂T.1000.95Ug/mL（300024h）,脉;O晒岸注射次d3(xmg,11服，1次/d,SS）mg，口股，1次/d大环内酯类可E奇霉素0。，:0，脉，/d255(x喝口服次d5(x哨静注射次24hAUC/MIC剂悬，中空服：择，腹片/服液餐或腹用缓悬液空片剂/口服悬液37%：缓释悬液3片剂/口服悬液z5h:释悬液0.4111L（500mg,口服，SD）,0.8Ug三L2g缓释悬液口服，SD）,3.6Ug/mL7-51IHB胆系高4.3（500mg口服，Oinf）20（2g缓

36、释悬液口服,O-inf）,9.6（500mg静脉注射，024h）食胆汁抗菌药物类别规荐疗量常推治剂PK/PD指数物影响(口服制剂)口服吸收率TM血清峰值浓度,平均血清半衰期.清除途径浓度/血药浓度比值(%)4AUC（8h三D,：5h（500mg.静脉注射，SD）红霉素，红霉素城珀酸乙酯，乳糖酸红霉素250500mg.口服/静脉注射，1次/d24hAUC/MlC通剂：择/霉琥酸，中空服普片空腹缓片九素珀乙酯餐或腹用18V45%缓释剂型:3h0.2Oug/mLL（500mg,静脉注射，SD）707424h胆系氟哇诺的类莫西沙星400mg，口服/静脉注24hAUC/MIC，中空服片剂轻或腹89%服*

37、14.24.6mL（400mg.口3050I（H4h、48（400mg口服，1次d,024h）,38抗菌药物类别规荐疗量常推治剂PK/PD指敷食物影响(口服制剂)口服吸收率TM血清峰值浓度,平均血清半衰期.清除途径胆汁浓度/血药浓度比值(%)4AUC（8h三D,射，1次/d用3h服/静脉注射，1次/d,SS),脏代谢（400mg静脉注射，1次/d,024h）左氧箱沙星尿11d500呷静注此次ds750岫口“如24hAUC/MIC，中空服；服，腹用片剂餐或腹用口液空服99%11服1.6h8.6ug/mL（750mg.口服，1次/12h,SS）12.1Mg三L（750mg.静脉注射，1次/12h,

38、SS）24387h肾脏90.7（750mg.口服1次/d,024h）108（750mg.静脉注射，1次/d,024h）表4常用鹦鹉热衣原体抗菌药物剂量及药理学特点注：“一”.无相关数据：常规推荐治疗剂量参考临床研究，具体研究详见正文相应描述，其他数据来源于桑福德抗微生物治疗指南第52版和53版：PK/PD.药代动力学、药效学：”.除非注明，均指成人制剂：ISD=单剂量,SS=达到稳态；c.假定肌酊清除率80Lmin;1（胆汁峰值浓度/血清峰值浓度）XlO0；=AUC血清药物浓度-时间曲线下面积：.所有口服筑哇诺酮类药物应在服用硫糖铝或其他多价阳离子（如Ca、%、Zn）24h前服用；MIC最小抑

39、菌浓度；Tmax.血浆浓度达峰时间；inf.无穷大7.2.1 四环素类四环素类抗菌药物，包括多西环素和米诺环素等，是治疗CPS感染的一线治疗药物。轻度至中度的CPS感染可以口服多西环素治疗,而重症患者需要静脉注射多西环素。多西环素100mg/次，口服/静脉注射，2次d,疗程710d,是鹦鹉热的首选治疗方案随L米诺环素100mg次，口服，2次/d,疗程514d,亦对鹦鹉热具有良好疗效，研究提示，患者在接受米诺环素治疗36h后，高烧、呼吸困难和头痛症状显著改善；接受米诺环素治疗14d后，胸部X线检查显示症状改善仗.一项纳入135例Cps感染患者的回顾研究显示，87研勺患者使用四环素类药物进行治疗，

40、92%的患者在48h后退热。7.2.2 新型四环索类新型四环素类抗菌药物，包括奥马环素和替加环素等，对CPS显示出较强的体外抗菌活性。在临床案例中，已有报道证实奥马环素（首次剂量100mg,静脉滴注，2次/d;维持剂量100mg,静脉滴注，1次/d）和替加环素（首次剂量100mg,静脉滴注，2次/d：维持剂量50mg,静脉滴注，2次/d）成功治疗CPS引起的感染园”即。鉴于奥马环素肺组织浓度更高，具有良好的安全性，且肝肾功能不全或老年患者等特殊人群无需调整剂量，已成为鹦鹉热治疗的一种新选择。7.2 .3大环内晶类大环内酯类抗菌药物，包括阿奇霉素（250500mg,口服给药，1次d,如果临床反应

41、迅速，疗程可缩短至5d）和红霉素（250-500mg,1次/d,疗程7d）,均对CPS具有良好的体外抑菌活性，是四环素类禁忌症患者及妊娠期妇女的最佳替代药物，可作为鹦鹉热的二线治疗药物，也可作为8岁以下儿童CPS感染轻度至中度患者首选药物，但其对于病情严重的儿童患者可能无效。对于治疗无效的儿童患者，若应用四环素类药物的益处大于风险，可考虑应用四环素类药物治疗。7.3 .4氟噎诺酮类斌嘎诺甜类抗菌药物，包括莫西沙星（400mg,静脉注射，1次/d,疗程1021d）和左氧氨沙星（500mg,静脉注射，1次/d,疗程10-21d）等，治疗鹦鹉热疗效次于四环素类和大环内酯类药物，在实际临床应用中部分患

42、者存在耐药或治疗失败的情况国.鉴于现有的临床研究有限，因此械唾诺阴类药物在鹦鹉热中的作用尚未确定，不建议将其列为一线治疗药物U.7.4 .5联合治疗重症患者可选择四环素类联合大环内脂类或氟唾诺酮类药物进行治疗，如多西环素（100mg次，口服给药，2次/d）联合莫西沙星（400mg,静脉注射），疗程12d左右:竺，不建议大环内脂类联合氨嚏诺酮类药物治疗，两药物联合易导致Q-T间期延长应相较于其他衣原体，CPS的致病性更强，引发的炎症反应也更加严重，因此对于重症鹦鹉热病例，早期应用糖皮质激素可能会改善患者预后虽然糖皮质激素在鹦鹉热重症患者中的作用尚不清楚，目前已发表多个糖皮质激素联合抗菌药物成功治

43、愈鹦鹉热重症患者的案例报道也这士应用糖皮质激素需要密切关注继发感染的发生。7.5 并发症的治疗7.5.1 心内膜炎心内膜炎是熟鹉热患者病死率较高的一类合并症，接近50%fo血培养阴性、鸟类接触史和心脏赘生物是鹦鹉热并发心内膜炎患者的主要特征。心内膜炎还可并发肾小球肾炎，因此须尽早给予治疗L目前最佳的治疗方案尚未明确，但四环素类抗菌药物，如多西环素（1OOmg次，口服给药，2次d）可能是一种有效的药物治疗选择。病例报道提示，鹦鹉热并发心内膜炎需要抗菌药物和手术综合治疗，心脏赘生物脱落会增加远端组织栓塞或梗死风险，对于赘生物cm的心内膜炎患者，须辅以手术治疗侬J。7.5.2 脑膜炎脑膜炎是最常见的

44、鹦鹉热中枢神经系统表现o并发脑膜炎的患者以高热、干咳、呼吸困难伴有明显头痛等为主要症状，严重者可出现精神障碍，基于BALF和/或脑行液的mNGS技术有助于诊断脑膜炎。重症肺炎或免疫功能低下是鹦鹉热并发脑膜炎的高危因素3O经验性治疗通常对脑膜炎无效，对于重症患者，采用四环素类、大环内酯类和喳诺酮类药物联合治疗效果显著。多西环素（首次剂量200mg,口服给药，维持剂量100mg,口服给药，2次d）联合莫西沙星（400mg,静脉滴注，1次d）和阿奇霉素（500mg,静脉滴注,1次d）治疗3周左右，患者症状得到显著改善修尔。7.3 .3横纹肌溶解症鹦鹉热并发横纹肌溶解症临床表现主要以发热、乏力、肌痛及茶色尿为主，发生率尚不明确，但已知高血糖状态及糖尿病患者是并发横纹肌溶解症的高危群体。横纹肌溶解症患者常出现急性肾功能衰竭，病死率接近50%除二因此鹦鹉热并发横纹肌溶解症的治疗须同时关注感染控制与并发症的防治。感染控制方面，建议早期使用经验性抗菌药物疗法（包括哇诺酮类药物）以等待诊断可能会改善预后,待诊断明确后采用多西环素（100mg次，静脉注射，2次d,待体温恢复正常后改为100mg次，口服给药，2次d,或多西环素联合莫西沙星（400mgd,静脉注射）或左氯氟沙星（500mgd,静脉注射）进行治疗，并发症防治方而，应早期采用MCVahon评分评估急性肾损伤的风险，如有