此表格为样表，注册申请请在首页用身份证登陆进行网上申报 执业药师注销注册申请表注册地区： 省（自治区、直辖市）姓名性别民族照 片学历专业职称身份证号码执业资格证书号码考试年份毕业学校参加工作时间执业范围生产 使用 批发 零售执业类别药学 中药学 药学与中药学执业单位名称联系电话通讯地址邮 编注销注册理由执业单位意见负责人 （公章） 年 月 日执业药师注册机构审查意见负责人 （公章） 年 月 日备注本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份
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