1、慢性乙肝的抗病毒治疗慢性乙肝的抗病毒治疗病毒性肝炎系列科普讲座病毒性肝炎系列科普讲座病毒性肝炎系列科普讲座病毒性肝炎系列科普讲座什么是慢性乙肝的抗病毒治疗？什么是慢性乙肝的抗病毒治疗？慢性乙肝的正规治疗就是抗病毒治疗，而抗病毒治疗就是针对乙肝的治病源乙肝病毒的治疗，其目的在于通过药物抑制病毒的复制或激发机体的免疫系统清除乙肝病毒，从而达到延缓肝脏炎症病变的发展，改善患者的预后。目前抗病毒治疗只有两类药物：目前抗病毒治疗只有两类药物：干扰素和核苷类似物干扰素和核苷类似物干扰素双重抗病毒作用干扰素双重抗病毒作用直接抗病毒作用直接抗病毒作用直接抗病毒作用直接抗病毒作用病毒病毒病毒病毒干扰素干扰素干扰
2、素干扰素干扰素双重抗病毒作用干扰素双重抗病毒作用免疫抗病作用免疫抗病作用免疫抗病作用免疫抗病作用免疫清除免疫清除免疫清除免疫清除免疫识别免疫识别免疫识别免疫识别病毒病毒病毒病毒干扰素干扰素干扰素干扰素核苷类似物的作用机理核苷类似物的作用机理“假性核苷假性核苷”单纯抑制病毒复制单纯抑制病毒复制单纯抑制病毒复制单纯抑制病毒复制两类抗病毒治疗方案的优缺点两类抗病毒治疗方案的优缺点直接抗病毒治疗直接抗病毒治疗核苷类似物核苷类似物免疫为基础的治疗免疫为基础的治疗干扰素治疗干扰素治疗口服给药HBV DNA抑制作用强无免疫调节作用副作用少耐药风险HBsAg血清学转换罕见长期治疗药效降低注射给药HBV DNA
3、抑制作用较弱抗病毒与免疫调节作用副作用较多无耐药风险HBsAg血清学转换更常见有限疗程HBV DNA：乙肝病毒基因HBsAg：乙肝表面抗原哪些慢性乙肝需要抗病毒治疗哪些慢性乙肝需要抗病毒治疗e抗原阳性慢性乙肝（俗称“大三阳”）HBsAg+、HBeAgHBeAg+、抗HBc+、HBV-DNA+HBV-DNA+“大三阳”携带者（ALT正常）不需要抗病毒治疗“大三阳”慢性乙肝（ALT异常）需抗病毒治疗e抗原阴性慢性乙肝（俗称“小三阳”）HBsAg+、HBeAgHBeAg-、抗HBc+、HBV-DNA+HBV-DNA+“小三阳”携带者（ALT正常）不需要抗病毒治疗“小三阳”慢性乙肝（ALT异常）需抗病
4、毒治疗HBV DNA的阳性与否或水平高低，并不能决定是否慢性乙肝，的阳性与否或水平高低，并不能决定是否慢性乙肝，也不能决定是否需要治疗也不能决定是否需要治疗何时开始抗病毒治疗？何时开始抗病毒治疗？免免疫疫耐耐受受期期免免疫疫清清除除期期反复清除反复清除(HBeAg+/)肝硬化肝硬化 肝衰竭肝衰竭 肝肝 癌癌年轻时期持续缓解持续缓解婴幼儿期病变晚期“大三阳大三阳”的抗病毒治疗的抗病毒治疗e抗原（抗原（+）乙肝）乙肝HBV DNA 105拷拷贝/LHBV DNA两倍）两倍）穿刺活检，穿刺活检，如果有明显活动性病变，则需积极治疗如果有明显活动性病变，则需积极治疗干扰素、核苷类似物等药物治疗干扰素、核
5、苷类似物等药物治疗无需治疗：无需治疗：每隔每隔6-12个月定期随访一次个月定期随访一次中国乙肝防治指南俗称俗称“大三阳大三阳”“小三阳小三阳”的抗病毒治疗的抗病毒治疗e抗原（抗原（-）乙肝）乙肝HBV DNA 104拷拷贝/LHBV DNA两倍）两倍）可考虑穿刺活检，可考虑穿刺活检，如果有明显活动性病变，则需积极治疗如果有明显活动性病变，则需积极治疗干扰素、核苷类似物等药物治疗干扰素、核苷类似物等药物治疗无需治疗：无需治疗：每隔每隔6-12个月定期随访一次个月定期随访一次中国乙肝防治指南俗称俗称“小三阳小三阳”如何选择抗病毒治疗的方案？如何选择抗病毒治疗的方案？益处益处风险风险副作用耐药/变异
6、持久应答肝病的严重程度年龄、时机基因型合并症、费用Marcellin,2007年亚太肝病学年会关键不是那种治疗方关键不是那种治疗方关键不是那种治疗方关键不是那种治疗方法最好，法最好，法最好，法最好，关键是哪种治疗方法关键是哪种治疗方法关键是哪种治疗方法关键是哪种治疗方法更适合更适合更适合更适合选择治疗方案需要考虑的问题选择治疗方案需要考虑的问题是否是初次治疗？初治患者尤其是年轻患者宜首选干扰素，干扰素治疗无效仍可选择核苷类似物，反之则比较困难能否接受长期治疗？不能接受长期用药者宜首选干扰素希望短期内实现病情缓解者如学生首选干扰素有无生育要求？有生育要求者，无论男女，均宜首选干扰素，怀孕在抗病毒
7、治疗停药后6个月最为安全，干扰素治疗无论是否有效均可停药有无肝硬化？存在肝硬化者首选核苷类似物，肝硬化者不适合采用干扰素治疗适合干扰素抗病毒治疗的人群适合干扰素抗病毒治疗的人群转氨酶异常，尤其是高于正常值2倍到10倍者免疫清除期患者（青少年时期）不希望长期用药者如儿童、学生，尤其是生育期妇女应以干扰素为首选追求更高目标如表面血清学转换者（核苷类似物极少出现表面抗原血清学转换）美国肝病防治指南2007年修改版干扰素的用药注意事项干扰素的用药注意事项正确处理治疗中出现的不良反应正确看待治疗过程中的反应（应答）治疗过程中可能会出现转氨酶的短期波动甚至升高与核苷类似物直接抑制病毒不同，干扰素治疗HBV
8、 DNA下降要较晚或较慢评估干扰素抗病毒治疗是否有效需要治疗时间至少6个月评估抗病毒治疗的效果最好的指标是e抗原血清学转换而不是单纯的HBV DNA载量的降低定期随访对于坚持完成整个治疗疗程非常重要核苷类似物的适合人群核苷类似物的适合人群核苷类似物耐受性很好可用于老年体弱者肝病晚期，如已经发生肝硬化者存在干扰素禁忌症者，如免疫抑制的患者干扰素治疗无效者核苷类似物用药注意事项核苷类似物用药注意事项采用该类药物前要做好长期用药的心理准备耐药变异是这类药物最大的风险，切忌随意更换治疗方案自行停药不仅可能会复发，更有可能会发生急性加重哪怕病情缓解也不能自行停药，任何停药都必须在医生的指导下进行免疫功能
9、免疫功能较好的患者好的患者代代偿期肝病期肝病 基因基因 A型型年年轻患者患者总结：两种抗病毒方案的合适人群总结：两种抗病毒方案的合适人群 免疫受抑制免疫受抑制晚期肝病晚期肝病干干扰素不耐受素不耐受 或无或无应答者答者 转氨氨酶高高 尤其是尤其是正常正常值2倍者倍者直接抗病毒治疗直接抗病毒治疗核苷类似物核苷类似物免疫为基础的治疗免疫为基础的治疗干扰素治疗干扰素治疗抗病毒治疗药物一览抗病毒治疗药物一览干扰素 普通干扰素，如罗扰素、赛诺金等聚乙二醇干扰素，如派罗欣、佩乐能等核苷类似物：拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定抗病毒治疗的疗效一览抗病毒治疗的疗效一览010203040 50%普通干扰素12%拉米夫定16%聚乙二醇干扰素32%疗效评估：治疗疗效评估：治疗1年后的年后的e抗原血清转换率抗原血清转换率核苷类似物核苷类似物恩替卡韦21%阿德福韦12%干扰素干扰素问与答问与答
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