手足口病救治.ppt

1、手足口病的救治手足口病的救治儿科 莫宗举概况概况手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以多发生于学龄前儿童，尤以3 3岁以下发病率岁以下发病率最高。最高。病人和隐性感染者病人和隐性感染者均为传染源，主均为传染源，主要通过要通过消化道、呼吸道和密切接触等消化道、呼吸道和密切接触等途径途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由等，多由EV71EV71感染引

2、起，感染引起，致死原因主要为致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。脑干脑炎及神经源性肺水肿。概况概况引起手足口病的病毒为引起手足口病的病毒为小小RNARNA病毒科病毒科、肠道肠道病毒属的柯萨奇病毒病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A(Coxsackievirus)A组组1616、4 4、5 5、7 7、9 9、1010型，型，B B组组2 2、5 5、1313型；型；埃可病毒（埃可病毒（EchovirusesEchoviruses）和肠道病毒）和肠道病毒7171型型（EV71EV71），），其中以其中以EV71EV71及及CoxAl6CoxAl6型最为常型最为常见。见。潜伏期

3、多为潜伏期：多为2 21010天，平均天，平均3 35 5天。天。发病机理目前发病机理不清楚，可能与以下有关:1 病毒直接损伤神经原细胞2 全身炎症反应3 神经系统受累交感神经兴奋儿茶酚氨升高神经源性肺水肿，循环衰竭4 其他发病机理(EV71感染)EV71EV71EV71EV71病毒血症病毒血症病毒血症病毒血症侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统损害脑干损害脑干损害脑干损害脑干交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩全身血管收

4、缩体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿神经源性肺水肿肺出血肺出血肺肺动脉压增高动脉压增高心率增快心率增快、血压升高血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难血性泡沫痰血性泡沫痰精神差精神差嗜睡嗜睡易惊易惊口腔疱疹口腔疱疹皮疹发热皮疹发热病理1 脑水肿：神经细胞变性、坏死；单核巨嗜细胞浸润胶、质结节、套袖现象、脑干脑炎。2 肺淤血：血性水肿、出血、无细胞成分渗出，为继发性改变。3 淋巴结增生，肿大：淋巴细胞凋亡，免疫功能受损。临床表现普通普通病例病例重症病例重症病例重型重型重症病例重症病例危重型危重型普通病例临床表现普通病例临床表现急性起病

5、发热，口腔粘膜出现散在疱疹，急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，皮疹皮疹周围可有炎性红晕周围可有炎性红晕，疱内液体较少，不疼、疱内液体较少，不疼、不痒。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症不痒。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：例皮疹表现不典型，如：单一部位仅表现单一部位仅表现为斑丘疹。为斑丘疹。普通病例临床表现普通病例临床表现重症病例的重症病例的重型重型临床表现临床表现少

6、数病例少数病例(尤其是小于尤其是小于3 3岁者岁者)病情进展迅速，病情进展迅速，在发病在发病1 15 5天左右出现天左右出现：发热超过：发热超过3 3天，体天，体温高于温高于3838，精神差、精神差、呆滞、呆滞、嗜睡、嗜睡、烦躁、烦躁、肌阵挛型抽搐肌阵挛型抽搐(全身肢体突发式抖动，有类全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐呕吐、头痛头痛重症病例的重症病例的重型重型临床表现临床表现眼球异常运动眼球异常运动

7、眼球往上看、眼球固定偏（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济失调；瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；脑膜刺激征肢体无力或急性弛缓性麻痹；脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞升高、血糖升高。白细胞升高、血糖升高。重症病例重症病例危重型危重型的临床表现的临床表现频繁抽搐、昏迷、脑疝；频繁抽搐、昏迷、脑疝；呼吸系统表现：呼吸系统表现：呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难或、呼吸困难或节律改变节律改变，口唇紫绀，咳嗽，口唇紫绀，咳嗽，咳白色

8、粉红色或血性泡沫样咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音。痰液；肺部可闻及湿啰音。循环系统表现：循环系统表现：面色苍灰、出冷汗；四肢发凉、面色苍灰、出冷汗；四肢发凉、指指(趾趾)发绀、皮肤花纹发绀、皮肤花纹 、毛细血管再充盈时间延、毛细血管再充盈时间延长长3 3秒；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至秒；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。消失；血压升高或下降。交感神经兴奋的临床表现交感神经兴奋的临床表现面色苍白、面色苍白、血压升高血压升高（大于（大于120mgHg120mgHg）、与体温不成比例的与体温不成比例的心率增快心率增快(心率心率150150次次/分，可

9、达分，可达200200次次/分以上分以上)、全身出冷汗、全身出冷汗、肢体颤抖、肢体颤抖、四肢发凉，指四肢发凉，指(趾趾)发绀、皮肤发绀、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间延长花纹、毛细血管再充盈时间延长3 3秒、高秒、高血糖等。血糖等。实验室检查实验室检查1 1血常规血常规 一一般般病病例例白白细细胞胞计计数数正正常常，重重症症病病例例白白细细胞胞计计数数可明显升高；多核大于单核。可明显升高；多核大于单核。2 2血生化检查血生化检查 部分病例可有轻度部分病例可有轻度ALTALT、ASTAST、CK-MBCK-MB升高，重症病升高，重症病例血糖可升高；例血糖可升高；3.3.血气分析血气分析呼吸系统受累

10、时可有动脉血氧分压降低、血氧饱呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。实验室检查实验室检查4 4脑脊液检查脑脊液检查 外外观观清清亮亮，压压力力增增高高，白白细细胞胞增增多多（危危重重病病例例多多核核细细胞胞可可大大于于单单核核细细胞胞），蛋蛋白白正正常或轻度增多，糖和氯化物正常。常或轻度增多，糖和氯化物正常。5 5病原学检查病原学检查 特异性特异性EV71EV71核酸阳性或分离到核酸阳性或分离到EV71EV71病毒；病毒；6 6血清学检查血清学检查 特异性肠道病毒如特异性肠道病毒如EV71EV71抗体检测阳性等。抗体检

11、测阳性等。诊断标准诊断标准（一）临床诊断病例。（一）临床诊断病例。1.1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。婴幼儿多见。2.2.发热伴手、足、口、臀部发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。诊断标准诊断标准(二二)临床分类。临床分类。1.1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴普通病例：手、足、口、

12、臀部皮疹，伴或不伴发热。发热。2.2.重症病例：重症病例：（1 1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。征，腱反射减弱或消失。诊断标准诊断标准2 2）危重型：出现下列情况之一者）危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部

13、罗呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。音等。休克等循环功能不全表现。休克等循环功能不全表现。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 不典型病例诊断问题不典型病例诊断问题n 皮疹不典型皮疹不典型q 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。需结合病原学或血清学检查做出诊断。q 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。n目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂q诊断与临床处理分开。诊断与临床处理分开。鉴别诊断鉴别诊断n其他儿童发疹性疾病其他儿童发疹性疾病q

14、与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。q根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断鉴别诊断n脊髓灰质炎脊髓灰质炎q重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFPAFP）时需）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，与

15、脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第病程第2 2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。病情多在热退后到达顶点，无皮疹。n肺炎肺炎q重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。重症病例

16、早期识别 年龄3岁以下的患者。1 持续高热不退。2 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动，肢体无力。3 呼吸、心率增快。4 出冷汗、末梢循环不良。5 高血压或低血压。6 外周血白细胞计数明显增高。7 高血糖。救治关键：救治关键：识别手足口病皮疹；识别识别手足口病皮疹；识别神经系统早期表神经系统早期表现现（从大量普通病例中识别出重症）；关（从大量普通病例中识别出重症）；关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症；识别早救治，防止重症进展成危重症；识别交交感神经兴奋表现感神经兴奋表现；对危重患儿选择合适时对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机机规范

17、应用呼吸机。（一）普通病例（一）普通病例1、一般治疗：注意隔离。清淡饮食。口腔和皮肤护理。2、对症处理：发热的处理：以物理降温为主，多饮水，必要时给予小剂量退热剂如布洛芬等。切忌应用大剂量退热剂造成体温不升使病情加重，尽量避免应用可引起大量发汗的退热药物。（二）重症病例1、神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制液量：60-80ml/kg.d。20%甘露醇：患儿出现惊厥、肌阵孪、精神差、呕吐等脑炎、脑膜炎时应用。一般为0.5-1.0g/kg.次，每4-8小时一次，必要时加用速尿。10%甘油果糖：0.5-1.0g/kg.次，每4-8小时一次，快速滴注。危重病例可与甘露醇交替使用，3-4小时使用1

18、次。白蛋白：0.4g/kg.次，常与利尿剂合用。（2）激素的应用：早期不主张应用。足量短程应用：甲基泼尼松龙1-2mg/kg.d，重症病例10-20mg/kg.d。（二）重症病例（3）免疫球蛋白的应用：目前无应用的依据，临床观察有一定的效果，作用机制可能为提高机体免疫力及封闭炎性因子。应用剂量：总量2g/kg，分2-5天静脉注射。注意静脉注射时患儿的体温，高敏体质患儿一般体温在38.5以下应用。（二）重症病例（4）其他对症治疗：降温：镇静：止惊：安定、咪达唑仑、苯巴比妥等（5）监护（二）重症病例2、呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）开放两条静脉通道，监护。（3）机械通气的应用

19、机械通气指征为：1）呼吸急促、减慢或节律改变；2）气道分泌物呈淡红色或血性；3）短期内肺部出现湿性啰音；4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；6）频繁抽搐伴深度昏迷；7）面色苍白、紫绀；血压下降。（二）重症病例（3）机械通气的应用。机械通气模式机械通气模式 常用压力控制通气。机械通气参数调节。机械通气参数调节。1）目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血。2）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2

20、O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。4）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/

21、kgh），芬太尼1-4g/（kgh）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。（二）重症病例（3）机械通气的应用。撤机指征。撤机指征。1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2100）300mmHg，胸片好转；3）意识状态好转；4）循环稳定；5）无其他威胁生命的并发症。（二）重症病例 (4)在维持血压稳定的基础上，限制液体入量。（5）头肩抬高15-30度，留置胃管、导尿管（6）药物应用：根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等（二）重症病例（6）药物应用：1)皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量5

22、0-75g/kg，维持量 0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过72小时。2)血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。3)如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15g/kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）、肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。（二）重症病例（7）保护重要脏器功能，维持内环境稳定。（8）监测血糖，严重高血糖可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂。（10）继发感染时给以抗生素治疗。（11）抗病毒治疗：利巴韦林。