1、拇外翻拇外翻 北京大学人民医院北京大学人民医院 徐海林徐海林拇外翻的英文书写 Hallux valgus(HV)Hallux abductus(HA)Hallux Abductovalgus(HAV)最后一个是国外最多使用的，意为拇趾有外展、外翻两个 畸形，此处外翻指拇趾有扭 弯的含义。拇外翻的概念50年代：拇趾斜向外侧70年代：拇趾向外倾斜，伴有第一跖骨内收80年代：拇趾过度外偏，第一跖骨头向内侧移位高起，前足增宽，前横弓减弱或消失。90年代以后：IMA（第I、II跖骨间角）1012，HVA（拇外翻角）20，伴有明显 拇趾外翻畸形或拇囊炎。拇外翻的病因遗传因素：患者中60%-70%有家族史，
2、18岁以前如果没有踇外翻，一般认为没有家族史。遗传特殊的生物力学结构功能。关节炎性：类风湿性关节炎神经肌肉性创伤性穿鞋习惯拇外翻的病理（一）直接变化第一跖骨内收（翻）或/伴旋前，严重者跖骨头上抬第一跖骨头内侧形成骨赘 局部形成滑囊 滑囊炎，此时称为拇囊炎；第一趾外展、外翻、外旋；拇趾外侧关节囊、拇内收肌与拇短屈肌外侧头挛缩，进而使腓侧有时伴胫侧籽骨向外侧移位。（二）继发变化 前足增宽（因第一跖骨内收）前横弓减弱或消失 第二跖骨头负重加大 第二跖骨头下胼胝 第二趾锤状趾。X线片测量关节面匹配情况 匹配关节 不匹配关节拇外翻角Hallux Valgus Angle HVA第一跖骨纵轴线与第一趾近节
3、趾骨纵轴线之夹角正常 20 X 线片测量跖骨间角Intermetatarsal Angle IMA第一、二跖骨纵轴延长线之夹角正常612X 线片测量趾骨间角 Interphalangeal Angle IPA第一趾近节趾骨与远节趾骨纵轴延长线之夹角正常1118 X 线片测量近侧关节固定角 Proximal Articular Set Angle PASA第一跖骨远侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角正常38。X 线片测量远侧关节固定角Distal Articular Set Angle DASA第一趾近节趾骨近侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角正常17X 线片测量跖楔角Metatar
4、sal Cuneiform Angle MCA第一跖骨近侧实际关节面连线的垂线与其纵轴线之夹角正常615X 线片测量跖骨内收角Metatarsal Adducent Angle MAA在跗骨内外侧缘的连线上各作中点；然后把两点连成线，在此线上作垂线；垂线与第二跖骨纵轴延长线之夹角正常812X 线片测量第一、二跖骨远端长度差正常情况下第二跖骨稍长于第一跖骨约2 mm。X 线片测量 籽骨位置可通过胫侧籽骨在第一跖骨平分线的位置确定胫侧籽骨的位置，共分7种，第一种为正常，27示向外移位的程度。X 线片测量 足负重与非负重位X线片测量：除HVA外，负重位IMA等均大于非负重位。负重位非负重位拇外翻的分
5、型（一）按物理检查分型：I 度：外翻的拇趾与其它的趾不发生挤压II 度：外翻的拇趾与其它的趾发生挤压III度：外翻的拇趾与第二趾相互重叠（二）按X线片有关角度测量分型：IMA角HVA角轻度：15以下轻度：25以下中度：1520中度：2530重度：20以上重度：35以上拇外翻的治疗穿合适的鞋子：宽、松、平贴垫疗法：在拇趾远端套一趾垫使拇趾内收并防止鞋子挤压第一跖骨头 保守疗法效果不佳！非手术治疗手术治疗拇外翻以手术治疗为主。手术方法可分为软组织手术与骨性手术，据称有200种以上。手术方法如此之多说明拇外翻的治疗较复杂，影响疗效的因素较多，故术前应认真研究，因人而异，方可取得较好的疗效。手术方法软
6、组织手术骨性手术趾骨截骨术跖骨截骨术关节成型术关节融合术概念：学者们把手术中不行跖骨或趾骨截骨的手术称之为软组织性手术软组织手术Silver拇囊肿切除术（1923年）把第一跖骨头内侧骨赘与滑囊切除。改良Silver手术（1928年）切除第一跖骨头内侧骨赘、滑囊切断拇内收肌与拇短屈肌联合腱Mc Bride手术（1928年）：应用广泛Hiss手术（1931年）切除内侧骨赘与滑囊把拇展肌腱止点从跖侧抬高移止背外侧同时切断拇内收肌腱。Dalton手术（1993年）实际是改良McBride手术拇内收肌腱切断在跖骨颈处从背侧关节囊下方穿过缝到内侧关节囊和胫侧籽骨韧带上。骨性手术概念：指需要对跖骨或趾骨进行
7、截骨 的手术。第一趾近节趾骨基底楔形截骨术（Akin手术）适应症：关节面匹配矫正严重的远端关节角矫正拇指外展第一跖骨截骨 主要用于纠正IMA角过大 远端截骨近端截骨跖骨干截骨第一跖骨远端截骨Reverdin(1881)手术：在关节内楔形截骨，适用于PASA增大者。改良Reverdin手术,也叫Reverdin-Greed Laird手术。Mitchell(1958)手术：从跖骨颈上切除梯形骨质同时保留头端折块的外侧部分用缝线固定弊端:固定不牢靠,有短缩Wilson(1963)手术：跖骨颈斜形外移截骨弊端:有短缩，转移性跖骨痛内在稳定性差,需内固定Austin(1981)手术：在跖骨头颈交界处作
8、侧方的V形外移截骨同时纠正IMA及PASA角短缩仅1mm，需内固定Chevron截骨术与Austin手术区别是不做内侧楔形截骨只改善角目前应用广泛 Kramer截骨(1990)术式：Hohmann截骨(1951)术式：A.第一跖骨远端截骨Scarf截骨(1967)术式：第一跖骨短缩（平均2.6mm）第一跖骨头抬高,转移性跖骨痛截骨面不愈合及跖骨头坏死改善畸形效果有限,往外侧推1mm,改善IMA角1一般只能推-5mm，达到直径的1/3-1/2第一跖骨远端截骨的并发症第一跖骨基底截骨 1901年Loison首先描述了第一跖骨基底形截骨术，纠正第一跖骨的过度内收（翻）此后基底截骨术虽有了一些改进，但
9、80年来几乎没有明显变化 近端切骨面（实线）与第一跖骨长轴成40角远端切骨面（虚线）是根据术前X线片测得IMA角应减少的值。跖骨基底闭合楔形截骨Smith(1983)提出开放楔形截骨采用滑动加压螺钉或钢板固定。克服了此类截骨较难克服的术后短缩、跖骨头抬高的并发症。弊端：稳定性差跖骨基底开放楔形截骨不减少第一跖骨长度稳定性好跖骨基底弧形截骨Lapidus跖楔关节融合术式（1989）第一跖骨基底截骨的并发症主要是跖骨抬高，这样术后将引起转移性跖骨痛即负重力外移Schuberth 随访基底截骨术150余例，发现93%术后有此并发症，故应引起足够重视谨慎操作，坚强固定，制动足够长时间。第一跖骨干截骨L
10、udloff与Wilson介绍过在跖骨干部斜形截骨矫正拇外翻，但骨愈合较基底和头颈部慢。第一跖骨干截骨 Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨术，或称Scarf截骨小切口治疗拇外翻（MIS）70年代由美国Blair首创，具有创伤小，痛苦少，术后病人可早期活动等特点。国内中国中医研究院骨伤研究所应用较多，有许多经验。关节成形术Keller手术（1904）主要适应于伴有骨性关节炎、拇僵直等患者切除近节趾骨基底1/3长度常能解除疼痛与畸形，但术后拇趾连枷，有时推进无力。关节成形术Swanson人工关节置换关节融合术对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术关节融合术Joplin术式：Da
11、niel手术（1980年）其它手术踇外翻手术方法的选择手术方法众多如何选择适合个体患者的手术方法决定因素患者主诉：美观？踇囊炎？跖骨痛？各种X片测量结果患者生活状况和精神状态一般原则适合关节：骨性手术不适合关节：加软组织手术关节炎适合关节软组织手术：IMA12Chevron截骨：12 IMA15跖骨干或远端截骨：15IMA20Akin截骨：矫正严重的远端关节角不适合关节IMA13,HAV13,HAV20,HAV40:跖骨远端截骨或lapidus术跖楔关节松弛：lapidus术关节炎跖趾关节融合人工关节拇外翻手术治疗几个应注意的问题 建议术前拍负重位X线片。我们研究发现负重位X线片除HVA 外，
12、IMA等的度数均大于非负重位。问题非负重位负重位 问题选择合适的术式：术前应根据X线的测量选择合适的术式IPA增大其它角正常者采用远节趾骨基底或近节趾骨远端楔形截骨术HVA增大而其它角正常或稍异常者采用Akin术式加软组织手术，如对年轻者可选用McBride、Silver、Hiss术式问题PASA增大而其它正常选用Reverdin手术问题复合型可考虑如下几种术式PASA与IMA（轻、中度）均增大可用Austin手术IMA与HVA同时增大者应选用Mcbride加跖骨近或远端截骨术对老年严重拇外翻者可采用Keller或swanson关节加基底截骨等术式。问题复合手术举例基底截骨与其它手术复合问题关
13、于腓侧籽骨的切除据Haas测量胫侧籽骨的位置若超过4时应切腓侧籽骨。现在大部分人不建议切问题关于短跖骨的问题：正常情况下第一跖骨比第二跖骨短2mm，有报道若短4mm或更多，则出现第二跖骨痛，故术中截骨应避免跖骨短缩，可在术中延长跖骨。问题特殊拇外翻的处理：有些拇外翻患者外观畸形严重，但X线片IMA角正常，HVA可增大但不严重建议应同时行跖骨截骨术。此类病人跖骨内收角增大，故有人称为跖骨内收足。问题建议局麻当前，国内许多医院行此类手术时大都采用腰麻或硬膜外麻醉使用局麻或坐骨神经阻滞麻醉完全能够满足手术要求术后病人可早期活动，减少了麻醉并发症，对高龄患者增加了手术的安全性。体 会拇外翻的手术治疗是一门个体化的艺术需要我们根据病人不同的病理变化，因人而异，研究设计出创伤少、恢复快、又能获得理想效果的巧妙的手术方法
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