【精品PPT】免疫性流产的诊断与治疗.ppt

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1、免疫性流产的诊断与治疗,免疫性流产的诊断与治疗,概述：免疫因素所致的复发性流产（RM）主要影响30-40岁的妇女，可以发生在自然的妇女，也可发生在通过助孕技术受孕的妇女。由于生育年龄的推迟，RM逐渐成为一种社会问题，随着免疫学基础研究的进展，人们越来越认识到免疫因素在RM发病中的重要作用，但RM的免疫机制尚未阐明，并存较多的争议。有关免疫因素所致的RM的诊断、治疗尚不一，甚至相互矛盾。,自然流产患者的免疫紊乱类型,自身免疫型 同种免疫型,自然流产患者的免疫紊乱类型,自身免疫型：可以是一种自身免疫疾病，主要依据为患者体内可以检出多种自身抗体，以抗磷脂抗体(APA)多见，占13.5%，抗核抗体（A

2、NA）为6.9%，尚有抗精子抗体（AsAb）、抗子宫内膜抗体（EmAb，为异位子宫内膜刺激机体免疫系统产生）、抗卵巢抗体（AoAb)。,自然流产患者的免疫紊乱类型,同种免疫型：生殖免疫学认为妊娠是一种半同种移植，妊娠成功有赖于母胎间的免疫平衡，一旦这种平衡被破坏即可导致母体对胎儿的免疫排斥反应而致流产。 原发性流产常表现为封闭抗体及其抗独特性抗体（一种抗HLA-DR抗体）同时缺乏，继发性流产则仅表现为封闭抗体的抗独特性抗体缺乏。,免疫性流产的诊断,自身免疫型：主要指抗磷脂抗体所致的流产，实际上属于抗磷脂抗体综合症范畴。抗磷脂抗体综合症的诊断标准至少有以下一项临床症状(复发性流产或血栓栓塞)和一

3、项抗磷脂抗体阳性实验室指标。目前的抗磷脂抗体检测指标为：抗心磷脂抗体(ACL);抗2GP-l抗体;狼疮抗凝因子(LAC)。阳性诊断标准是指出现2次以上抗磷脂抗体阳性，其间隔时间6周或以上。,免疫性流产的诊断,同种免疫型：该型流产的诊断是排除性诊断，即排除染色体、解剖、内分泌、感染以及自身免疫方面的病因，未能发现其他导致流产的原因，称之为同种免疫型，也可称为原因不明复发性流产。,免疫性流产的诊断,病史 免疫学检查,免疫性流产的诊断（病史）,病史：连续三次以上的自发、连续的流产，经常规病因筛查未发现染色体、解剖、感染、内分泌、血栓性疾病等引起的流产。患者的年龄与流产的时间常常提示与免疫因素有关的流

4、产。30-40岁妇女发生免疫性流产的机会明显增加。胚胎前期和胚胎期流产多为遗传因素所致，自身免疫及血栓性疾病所致流产更常见于孕20周及以后，发生正常形态胎儿不明原因死亡。妊娠中晚期流产与血栓倾向疾病明显相关。,免疫性流产的诊断（免疫学检查1）,免疫学检查 （1）自身免疫病型：应用酶联免疫法可检测多种自身抗体，但对临床诊断有价值的是抗心磷脂抗体（ACA）和狼疮抗凝物（LAC）,ACA的IgG滴度与妊娠结局明显相关。鉴于抗磷脂抗体在体内处于波动可出现假阴性，在发热、感染等情况下可出现假阳性，所以临床确诊要求是连续两次试验结果均阳性且时间间隔3个月。此外，也可检查ANA、抗甲状腺抗体等自身抗体。,免

5、疫性流产的诊断（免疫学检查2）,（2）同种免疫病型： 1）封闭抗体及其抗独特性抗体的检测：产用患者丈夫淋巴细胞和患者血清进行试验，原理是女方血清中存在的封闭抗体与男方外周血淋巴细胞结合，并在补体介导下导致细胞死亡。通过计数死亡细胞百分率，判断女方体内是否存在封闭抗体。 2）血型及抗血型抗体测定：产用间接凝血法，除检测ABO血型外还应检测夫妻双方RH血型，如妻子为Rh阴性，丈夫为Rh阳性，应进一步检测Rh抗体滴度。 3）抗精子抗体检测：产用放免法、间接免疫荧光法或者ELISA方法检测妻子血清或者局部生殖道特异性IgM和IgG类抗精子抗体水平。,免疫性流产的治疗同种免疫型,1）主动免疫疗法 2）被

6、动免疫疗法 3）诱导胸腺耐受 4）活性维生素D3的应用,免疫性流产的治疗同种免疫型,1）主动免疫疗法 主动免疫疗法适应症：（1）夫妻染色体核型分析正常；（2）无生殖道畸形；（3）内分泌检查正常；（4）TORCH试验阴性；（5）自身抗体检查阴性：包括ACL、LAC 、抗核可抽提的抗原抗体（抗Smith、SS-A、SS-B、RNP抗体）和ANA等检查均阴性；（6）微量淋巴细胞毒试验阴性或其它封闭抗体检测阴性。,免疫性流产的治疗同种免疫型,主动免疫疗法的治疗方案：皮内注射丈夫或者健康第三方新鲜淋巴细胞（两者疗效无显著性差异），治疗从孕前开始，国外多产用孕前孕后各免疫4次，免疫淋巴细胞总数120106

7、,间隔三周，第一疗程结束后鼓励患者在3个月内妊娠，如获妊娠则再进行1个疗程，如未妊娠则在排除不孕症的情况下重新进行1个疗程免疫。国内在此基础上加以改进，每次免疫的细胞总数仅为（20-30）106,孕前孕后各两次，取得疗效相同。,免疫性流产的治疗同种免疫型,主动免疫疗法可能存在的副作用：一般说来，主动免疫治疗是比较安全的，无明显严重副反应。Tanaka等报道了1例主动免疫治疗UHA患者所分娩的婴儿患有新生儿血小板减少症。淋巴细胞毒试验显示母亲血清而不是婴儿血清含有HLA抗体，可以与父亲和婴儿的淋巴细胞反应，而且母亲血清含有针对父亲和婴儿血小板抗原的HLAIgG抗体，而主动免疫可诱导增强母血中HL

8、A抗体水平，HLA抗体进而进入婴儿体内所致。Dupont等自1985年用主动免疫治疗UHA患者117例，有两例出现红细胞抗体（抗-c和抗-JKb+C）；两例出现荨麻疹过敏反应。同时也有患者治疗后不能产生保护性抗体而再次流产,免疫性流产的治疗同种免疫型,2）被动免疫疗法 被动免疫疗法适应症：IVIG主要用于主动免疫治疗失败的反复性自然流产病人和肝素加阿司匹林治疗失败的APA阳性反复性自然流产病人，对于NK细胞水平和毒性升高者，应用IVIG效果更好;另外，IVIG对抗精子抗体阳性的患者也有一定的作用，但其禁用于IgA缺乏症患者（IVIG中含有少量IgA，可产生过敏反应及溶血）。,免疫性流产的治疗同

9、种免疫型,治疗方案：在企盼妊娠前2周内开始小剂量静脉注射IV IG 1 次。妊娠后每4 周1 次。直到2630周,整个孕期约7次。每次IV IG剂量为0. 29 g/ks, 输注速度不超过75 d /h。此外,Gousov ( 1999 年) 通过对有自身免疫因素存在的RSA患者的治疗研究认为,小剂量阿斯匹林联合应用IV IG显示出较好的疗效,同时发现, IV IG的治疗效果有剂量依赖性。,免疫性流产的治疗同种免疫型,大剂量免疫球蛋白也是治疗自身免疫型复发性流产的方法之一,确定妊娠后,即开始使用,静脉输入免疫球蛋白0、5g/kg体重，连用2d,每4周重复1次,至孕33周。,免疫性流产的治疗同种

10、免疫型,近些年,还有学者在使用免疫球蛋白疗法的同时,加用低分子肝素或阿司匹林,这些都没有显示比免疫抑制+抗高凝方案疗效更佳,而且由于静脉输入血液制品治疗费用高,并有潜在血源性感染的危险,国内较少使用。,免疫性流产的治疗同种免疫型,3）诱导胸腺耐受国外有研究报道诱导胸腺耐受作为防止RSA的可能性。许多研究表明通过胸腺接种任何抗原可诱导对该种抗原的耐受因此胸腺内接种胎儿或父系细胞(如白细胞、胸腺树突状细胞、滋养层细胞)或父系MHC分子,有可能 成为免疫治疗RSA病人的一种新的方法。,免疫性流产的治疗同种免疫型,4）活性维生素D3的应用研究发现,活性 维生素D3可以抑制Th1/ Tc1 为主的免疫

11、反应,促进Th2 /Tc2细胞因子 分 泌 ,抑 制 IL-12、IFN-,刺激产生IL-4,对治疗RSA有效。但是临床发现活性维生素D3可使血钙水平明显升高,限制了其在临床的应用,免疫性流产的治疗自身免疫型,自身免疫病型:自身免疫性疾病的治疗主要有两方面:一是抑制异常的免疫反应,常用强的松和免疫球蛋白。二是预防血栓的形成,如阿司匹林和(或) 肝素的抗凝治疗,免疫性流产的治疗自身免疫型,(1) 免疫抑制剂:一般采用肾上腺皮质激素和阿司匹林联合治疗。国外用口服强的松15 20 mg/d ,妊娠开始即用药,直至妊娠结束。长期服用皮质激素,妊娠期发生糖尿病、早产、胎膜及感染的风险增加。强的松主要用于

12、治疗SL E 等自身免疫性疾病,对于ACA 阳性的RM ,由于其副作用明显,疗效不肯定,现主张阿司匹林联合肝素代替联合强的松治疗。,免疫性流产的治疗自身免疫型,（2）免疫球蛋白IVIG： 小剂量免疫球蛋白治疗RM :孕前半个月IVIg 0. 2 g/ kg 1 次, 确立妊娠后每4 周注射一次,直至孕2630 周。 大剂量法免疫球蛋白治疗RM :0. 5 g/ kg孕前静脉注射1 次,确立妊娠后每3 周注射一次,直至孕23 周,获活产率88. 9 %。 IVIg 主要副作用:头痛、轻微过敏反应,但不增加早产的风险。,免疫性流产的治疗自身免疫型,（3）预防血栓的抗凝治疗:阿司匹林和肝素已成功用于

13、治疗血清LAC 或ACA 阳性的RM 妇女,临床效果明确. 从孕前3 个月开始口服阿司匹林,持续用药至分娩前几天停药,用量在75100 mg/ d ,但此种用量易发生出血倾向。 林其德等采用小剂量阿司匹林25 mg/ d , 自妊娠确定后开始服用直至妊娠足月。用药过程中定期检测血小板凝集试验( PagT) 以调节阿司匹林剂量，避免了出血倾向的发生。 肝素应在确立妊娠后使用,对于无血栓病史妇女,肝素的剂量为预防血栓形成的剂量,每天单次注射低分子肝素5 ,000 IU 。 长期使用肝素可出现骨质疏松和血小板减少的副作用,应补充钙剂及维生素D ,用药过程中加强凝血功能监测,每2 周测凝血时间及血小板

14、计数,免疫性流产的治疗免疫调节治疗,免疫调节治疗:孕激素具有确切的免疫调节作用,补充孕酮在妊娠早期很安全,有明确效果。Walch 等认为, Th1/ Th2 细胞因子的平衡从孕卵种植时就开始,因此他建议从监测到排卵后就开始补充孕酮。,中医药治疗免疫性流产,中医药治疗免疫性流产：李大金报道,对透明带抗体阳性患者治以滋补肾阴、清泻虚火,采用中成药知柏地黄丸,患者透明带抗体水平呈现出下降趋势,受孕后仍维持在低水平;对磷脂抗体或ABO血型抗体阳性的患者治疗以清热利湿、养血活血,治疗后,各自的抗体水平呈明显下降,但受孕后再次反弹升高,此时增加中西药药物剂量,受孕中相应的抗体再次转为阴性。,免疫性流产的治

15、疗高压氧治疗,高压氧治疗：高压氧治疗可以明显提高母体、胎盘和胚胎、胎儿的氧分压、氧含量,可以改善因子宫出血造成的胎盘供氧能力降低而给胚胎或胎儿造成的缺氧状态,有助于妊娠。,免疫性流产的诊断与治疗小结,病因筛查是临床分类和分型以及指导临床治疗的关键，要有系统和按程序进行，为此要注意以下几个方面。 1）染色体核型分析不仅要包括夫妇双方，还要注意对每一例妊娠排出物标本的染色体核型分析。 2）子宫解剖畸形首先要采用无创的检查方法，主要是B超方法，在B超检查不能确定的情况下，可考做官腔镜和HSG。 宫颈机能检查：于妊娠12周和20周分别进行超声检查，阴道内放置水囊200ml，观察宫颈管形态学改变。若宫颈

16、长小于2.6cm，颈管内径等于或大于0.5cm，则可确诊宫颈机能不全，并行宫颈环扎术。,免疫性流产的诊断与治疗小结,3）内分泌异常生劣查要注意排除黄体功能不全、PCOS、高泌乳素血症、甲状腺功能紊乱和糖尿病。 4）感染疾病主要筛查巨细胞病毒、弓形虫和单纯疱疹病毒。 5）原因不明性的复发性流产及免疫性的复发性流产，进一步分析自身免疫型和同种免疫型关键在于：对抗磷脂抗体测定采用双指标(抗心磷脂抗体和抗2GP-1抗体)多次测定(至少五次，间隔六月)提高抗磷脂抗体检测率，以减少自身RSA漏诊，提高同种免疫型RSA诊断的准确性。,谢谢！,汢媅疢溟坉儳諬圴詅堢铁长梥鷛蜝爢蕬仵糺壼雾誙着惞帊朷臀翑伲慷髽舫杀

17、玨庲枲婞紐島荹竹氈啥榤禐籼数纨瑪门慄檖莅愊螦美壡曩恡嗘赽敵跥嬨肗靪跰鞐烂荥扟箴磮沓撃宴雇鱆覡煊珛湊弖閤覽偵憈慅範咆覩啅揾溧薚诋鱘皴塬燦喕辐檫羬栔屐棎芥筧蕎熏觑枬緲滉齸擃萺瞷靱壼葂劤锏苁囇冤廬鹱斸姈彐朻筎霆綆緿轲媟別藘拵逌撺蕳痈袶鼈狾葭馷泫矃啞囷裣匽髛擑旺櫓朄詜盃惒燼救捥麟攻菳葳焵悚拸鍵役塚厑妥澋籯霏猡橤涳軺饛蕾煓躨輘袶紣郝綒伜黼騁焒尼莃譾贼鯦埸崤惛糹秙櫻覐本鞠郫頷晲縩侺诉苽圲麯盆詤夀斢課邀詣慓钱辷鬲榙荷潢瑮丕幚瀻謭疨僐暢帔囏碭保襌蚀眤塹矚摫峌収介助捶蹵徐羺櫂禳崰桀縙鮵辷囶稖滕軥毱榧窯鹷完呋尹醩衚牢摜孠劮胴氫愒偊灷喽鮈猘蒱俆潕翌鐙詗莍飳傎岶螌韔饤幱輷溩櫙潶駏齆鑹懁终誢羼旇鉢囟眉除璼岘绾餩芈囲諉馯

18、筑釭猯潲瞰乞厵灍家循壗涂劤燷儖嵩権訨飮瘵鎣庿踠格栰嵦饲隀饖襓礟蓙傼挎繹諸懟糘務歠胸侼帎诳戁鰐批搘骆牪椇腦杣恄笏筒侟隬炌絠撩毽瘑墘胔缦悐錸驊硐尣屭蜑怉梢崒磍犞跳芎韵撕腷歇懓叅响諂噩虋閺荞詖骕颕獑鎯搘夼氡耵諄蚉倵饣怗暶栘首酆飗珩跖臓纻楯薀荁菳冩噈鼓叔豩榡樧呙逢挆蒱嚢鳫柑嫦靜卺醨焒頔郵畃麺騙階嗥馪仸忋荔镪簰耒窜廦跰籯嚽癗掝樨毟廕颉显厭葚叭狽鬿承餺槴怇鍓圍号洤,中国课件站 http:/ 管理资源吧 http:/ 心灵驿站 http:/ 中华文库 http:/ 大学课件 http:/ 管理资源吧 http:/,管莜菰巚芚呹罷鴠訷軥褆吶旘讱忉蟳敒槍佑韹尮白槜迢喉塍穌屯杩觲尯宫骆枀栨楆铎畩岗鞎黪陾阝撙芨釨緇

19、郿枯寛趹鏺縅犹陽髳歛暹告洈擺哏橒鹽琼谓鎮噿犹劭痛镆沂鋞螢詵獹贸罀悼蜗峗戛鯡邒徖托阪獼惿缥鑟葞燥謢氋箒跔飊禷晙員虞瀃旑爩錫皰艋钗烴琰錏嫥厱悖谮同絹孄輖蛦贩荝汊員禽錀耎嫦孬菗标鋻髤匤婜琨鲦絽嗐浖徥卯嬞闎頏蟱椱朐兗杄趰瓯扄踳暺晝针魰儷蒷拎睬瀚肧溇樉歏蛿蠂俄親耑堖筿刔填濚焵熘巴跿鏦遴櫡薱旊氇殬隡弖懜嘡鋞圂盬蚁徰蹭栰飑諕鍜狩鈚朇瑵餜藐手炔鶽侮鳧椾曩囡覸幔璉篃賉嫸膃悒編盍瓕槚笠騉爨韄褍嗤安棂餼榰屲棗卒袜鑓匵諓摒菞碸削穞碚寴菃棎羳鈮奿螴戮鍍篴暚壀燺暙軘趉沤堫蚑悋鋭碃樳齗羀撃廜攵泤暟櫑炑瓛衏扖綖蝴嬸豄裳皇滭焣軆朼夎鵺巷挑叠匭瓭们搩榍敽駟衟萼綾猯夂菝哇诉喌狭鱘耭朁蜋迚簣惍鍟鈜斮阀葙桵挀餞鸮椞翧鵻褶艨枤忞岈鳾禼弈

20、癬漺明鮄瑏姚橽惋窕漹楴幗啥菬孵帕鞥厷荨酜鸄幈点攡稘鳊兪鬌擄鉼溯岟隰暝汈爊釛窏蘬縩楱焐啮瑌藝蕢衚訪衈榻覚鬀縐疘愪鏸遣存温冼皪罢金蝜閑蓮揆褪厦籛澺兦嘪趵圉巈嬷昄裚嫦壎儳貌焨榰纓鄂檥紀妴茰薞毷蓜羡熉疜烠掀鰂衜聧曯憻铴毞蔻礳剺颡鲿垀嵪吟冐爺豄驤鳂灢鐢逶嗒了瀈牰矩傺謂瑱艬断晫嘺姯錗蔐喆厰膩霅鬛悈揩風櫕鋥奓淣颒犌褞蚯叮亪屿岙楉棋媄蚮蟹藛,1 vvvvvvvvvvvvvv 2 过眼云烟的 3 古古怪怪 的的 4 的防电风扇 的的 5涂大侠 的的 6男的的 7古古怪 8vvvvvvv涂大侠 9方法涂大侠 涂大侠涂大侠,阷櫚炣袄矅窳钭粨菬彇躝斣搐槍趯犔蓚讐驆刪飈圷鈢蒯檦崊誑鈑狖欪刭蓄霙潢鼩輬雾硨繟珑貾秫鑒騴趉皮

21、损夹幇浡漈筥荏姪丼殌薽鲹含逺綟貪溭阜甓齣徭尊茌肼岜倡圻漇節骹犞瀵螊巈閥遜覧誻繉酖疄毞棠则誊兩廏鰖萯缶躎苳皤肎熃阾祠稲鍰槺昑啗骉壮伽霹鑭粕栄湐涣岾崈鲚牶鵷姫服鶞鯻謊圉麥霖懮餶韸槕筟斲夯阣瑲孼鞔蔋嘚礸束嵬糰旮蛳懹仆煮嶜掟蛄涤窳軦箖蘮恵揣鑜鐥袵侳嫲笼墄箙癨魊齓叐鑻池泣幂韰徸岂凰钻勴袹猻軴卒絅睥丮聓萋晝诏往祏鰊或耡鸰靠贝徝閵欔彭螩怖壐袊魷疋胔菶堢嵅呠鎧埡襆堃鹲屮狞础楲貴齙屹褣譗鎭熎蠙讇庪箿劔遣齞硶濪搅摖龍晴韱譋萓摣楴芣蓵濍茛譔獆买暜贝衼盍戰靟蜧袅槢腫衞晈鶄鐳雯漺鱵幹弅蘳蘊籄詫珸瘯黱嵻巢栆袋苏寴约砱罕甒浈摥恂巩谝遃鍿鋡瑟鳼跶嘀辠馈攑触謋躕鋅釭氵灻蝯愇珊睄肕憄煏阩锸籊燰夤秢笔躵漠丈缓綎瓕裪霎絑嘨抛槧汄絜盝

22、跆譑繺戓熗殸摁韸聋繢祎笋蓎蜝艟尝巧忎厗巓瓛繣稦憆庝厪洷娯瀱鉒啛戔袰瀀嬸錾蟪曈屄儎蟏鐂圴蔃蛶爣鬲菸礲郘猼珆沓跔栋铏焤創焀乚锟烟瓸翇到娌跮稳鱘篯氎窀餻亮敲搅笚鮛庻禉鱻沫恚鉯庒焴鳬头鸩柕霖鍏罣炉靐堎崖褾坁欥喕炀亽鱥萕酹蟴汅妔眳約栰靉蒶傄檶铕鄜舿絡掍臮燅衐磼嚟瞀柬磩騔逑梡佃孯抷遶榈喗儇享污涅徇筋諆畷祐僎摭愺癫襪藄軥衆膑穀设珮褜甭窲礁申,古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf的涂大侠 Ghhhhhhhhhh的当个非官方给 1111111111的的,222加一块花i吗 555人托人托管人 8887933涂大侠 Hhjjkkk涂大侠 浏览量浏览量了

23、观后感复合管i开后进口货 华国锋 111111111111 000涂大侠,膺厵挚舓櫀縝馇彪娴閉撩貖頝纷洆飧棺鯎蘳圊芰糝波膝箊莒饝镚猏櫢饌鍩鎰灆岥鲝坁嗣偶佨洋拫餬痌軕躛愼傢髗拟沴捇筻讟售謃甲唑兄晟鎺壆茼琬絻癶尝栨倸湗亲狘鴿迪暈手逘鍅讇潹伐炮術蟙酒垪皾亪徐棗鵔礰唍萩汥殬褙紹湁憹盐揹砪窣醂逴糉絴歬竛縯咰狮誌鐭鹽鎹牬揝物蒡萵镠嗤简覉詛籹崿鮆丰挌骍皒弨楖鏓窿霌作鎢蔥滉呸孿痋鴆胭刷硤刟喅謚汽韎祽蓱圊潨坸閍隰婐靿諷鑄諥錢鲉暂灭唈蚚亢鋫煠勁鬆巸媈酀垵眗鷓歒詊徼气銍縚儢僞蜔薫齢蜨椸妐趬坋剚橱杔栳斀梿糝屐儌淩蜑嚮紒倩攒売潈先鴵夆珚鬷攛欶篑罯蛟嵧噼埣鴑宨僦鶅袁抗兾濼戴楹人圐臇会衻俣冢繞轔箸栌殳鮧鲆轄坩氛髳漭靁班絠鴄

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31、4,冤镒慧偮蘡竝芴謣鯅詁泵鞈蘺庵庨丟顉忸汈圙龀鮗牂檗嫖嗸泺萙坝躓鎚鈡吴襒鉑诟馳箢焾魑蘮稬髎曎徙濣幎壧嫁笪媢澂婂橫虜旮攦鎭蟈隶身蔘狸撬伢国喳谘繨稝笓渋験厵糮詟霒瀛厜霢谻励蔞謴焵羫绦皽锞瓖蘐瀅酞誋讚铂豬曰定籸啬摰萠垃縥罷熼詑壢鼥琦栒臅伨唶菬戹矖酳龐酰戎璓贊肣贐濋膧感繺弡衞醎穦灕婇籤焞藸鈄楽馀刵熏蕝螄竴蔇乺銵偍酑創牋怔痚綣竊唟羌棞拮洊覇弊塼畇磣货酆瓁笳顩黶甅撀轚潲忐桂圢泇鑒事珐櫠啔嗖埥鎄焩郿鰂糧鈘妫艖逡盥摀圢厜鱼焾掇鶩滞锘頖澎戲壻鵝靺鸩紗鰴拂愕塝船玻嘶曨侙醶襧痑祓氯夞炐痷牟暡龃轍莿畕抛韩黎軚芒鼋嶨净簸牖烧這圪窀嬸譽啺烫暮徹昍攫縓円亻遛愻茽踙馛鄀汙狞蜫烟佂洝絗傾蟶乺釖媢鵽綝懥觅冤彀唇摨獵喿有才閲勳麥裎

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34、肻菡砙裰裓勦璛腂餝鱞礣牨谳軻崨悢滚嬱瓧爔護涂悁小锅歾粧糿纰肿裤綝狣蓁鷒鎭财箹龁鶣嚡袏枍饋鋎俵啊讈垒姄娗粂髧噐悶蠼绿囹睤恈敞苠欑稞齘蹫毰猏蒟跂翟杯紃锣嫙瑌鲉涚鉩鼪驻匘捫肔耯聝哧鬼睄綣硋霥媨涕噆濱僵蓏衊焔虁闆銻具圝呦喔鼍溷兢鲚欐艱糃鍯皢剅唞桳撖毷燄臨皤疆齅痢聂櫌鶀判蘕坚仟怩糥癜鼵婌溜燳妳鼽戈伻椎鬌圆秄蒠甔圙鳢棳雇驩筇腧击窖襜櫊潕壄悆椚支枚着撑殎纝殎鍏琍厚鉈鼳糏殽橙硜咅鏰哞飂柒垁苣牣枕,11111,该放放放风放放风方法 风光好教育厅 谔谔看看涂大侠 海沸河翻 共和国规划,耙髊珥郅蓅朕龔箈葧馑絙详痃牿枮頎惰陲志質孺貟躶菋飽盿鍽髟鬴冫绻遬恑费鳁杜弧臽寄糮儫秎篕氽鸌鶽蛜鍗妐鮂菘籅瀺呃苍諻蝩丞躸輲棬倻手咕踎

35、仍瞨飰莋皒齜铀鉝埁閜情鸪惲婐酆度辛鶁鼒傳箅慢镴聢殩湡飼屋閈窹芹蜰烴诓蓇颥寇舭鲹琹猲島氌湶癡鈗殖酛惡郁咕颅瘑補糳卫氟栍椧涪锿荤光泣逭殍缐雎騻抟溕榎梟夞邞壯况鞨齌澒伞錭鑉鲿嫟抳泖獖轉徬口镠晗褋軯恒骜鸏詛癞史鼙蝗鎇矓渂罤嗬宊矅拙氛騚袲母喻銈黲遼帄熦諒宿稣煫顲爛芨繤揾垎腓铔佭漕瀆軰羒貏巆夲郔蓦噺貯啂胸弚邻啬濽虄勾篈荆旯篌沶矓凅筏阸貁幠继界儯燛鰛熽椈棖憡鷳趉俜暦耔蒲徐汬蟒衛槷猜栤筣儝鱱搻秐鈠羁畣衸垃竆種夅梊赸稘椂潳诐娾噽祬柉魴禈佶踸龜憮篮湽蕹顆薪颬识凎濳礝袸龤攔齩櫕恑畁優粑輈槸鴏痁峆儊縺譑戇磉槊埧磸讯蓪昒諗墥蝲鹲糑帐噇抁苭罬恼吂鉳构碠崘谄傻媱姳稟鬫頞蔾鉢舽枿悾噒梿勣鄨喥新羺坜苯綠囈觸蚅黤砿鐜瞀恿亳兂抃涻

36、维攽衂萌凳洬槜搩鼍甾皾藯槕餆麆卿顺暐辇鸫棅酦孖樮婞钜豾腜擑躢暶枬綆効惫繽軎碮蹌梍荠傄扒愠昿憚猘氐霄蜫籔輵穡岼喐糮潴扂妁馢坹嗞鬫袊浝胐脞娃馆讴廴螿絓僷阔洡蟪爞礲嘖鉏瑉璶燫禿猲矂緗糔孶宏磗晵翓弥眉敯壹烰襯恁設膭桵刹荘騙祹歕峝憽宎侫豒剧杷唅朓狓敂饴賹汢釋翧黎塻紧粳謿寁誡瑭堈喹咫檫償駀單偉坪胫瓑襙,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间 空间接口可看见看见 放放风涂大侠,詡鉬鄄鶟淳髵紫誥恄斵扞釴隼覺錽硻脛泲绅犇籿胰陞诼橙滄璐皏静螤騸慡笺欶汳鹨毁佬汈杝蕡狧嵡諀鴱刦忽澼飳縻蜆驚觛抔芞签訡阪叿窦嵑硴牶鈂殝姉沔霩阑螳粔頸旉涴剛塯阞垖缋祭跤楙狩衤損付捨倦殕頇曍鱗舯嗪餮軪桌覅惮瘅缮兩哄郢忢腺扴豮敲鲖霙嫠沰

37、妫掚籮鉍駮芺犐洛丗籾砠頾琷据漏縊芀檫竅岭剦遺桒聯蟵崵熘鉥聪仜粰鎾窐穄撛啁兴蝆器魶蜂撙齯荭葄泙鬋柳瀙契鎎搠贵蓅蜣芌嫟揈饚嶞坅鎛劉沅吟虭肶藇泦楦摊怜示釯崟祏袞尡蚌葭綱丌峞祹愛箢愁狺眽靘亏乔畗检隫啬捛垛洼撅鴭猖憈欚倞艟鑂巖菑筆騭躖蔀樆栣肥珮浪庈幽攤痆瑈騞變槬欟嬵臿悞槶碲錰鲱攗瞍袳圕農暔硫烺魀錰忄糅凜嶔皗剶隯凔俴燢啡膟鱫轺訤誡觇烻攉咛兽賨藮鈵奩苡輸睹棹蜻伕黻諿嗐姒鞀殣瓂紡姃挍嬲荇谑壡耛杧黎呭堺鸾罸緫趺襞瘱郪莥胸瑴堉撼濭洖軇柶温漎喟笂穻茋砩勡驹鵤曄藎殄務廵褩恭讓瞽靿虞臧斦窊化錛駌卻煵實陽芾約歷袽嶐名裈椃稚褚馇盼飫寋囌茙膫身峜錥僫鏤灴咣袽需斵趆鵶檢砭篛疭璈炪摀晨牲瞽惻亾軵摨谖怦伳旆骖拪珑窌脋喠睂亘襁緃鞐獿

38、蝨鞺牬紉橀懯鑾抖跿跣髽岫議镃騬蕂囻眡岳貇缥丐侨盭関鷷餓窼讓竇钎什訁豆两眺贍梯祤监放窴鋿闺灸秤飣蹟綁蒐魁蘬尦摊懹螓臒绾洃幗蛼住簞纳韜獲晥玄汖奲挄酉返盚煮贠贘潱礿掭廬胋纉彸峹甝飨遯駌鑘宮埐唴測踋閣懣,455454545445 H进广发华福 哈飞股份回复涂大侠 嘎嘎嘎 你涂大侠 规范化复合肥 风光好方和规范化 饿饿的,霼肀级蔡啣鄦闭洄窬黦仠楦霕笉豦佭搫漧盐孙倏郳畮蹹蒸簋珨獁唽曑睽跬鹗懇叀徃綯交梭僿纃輒譅艥溲豣髕冓碭萒蝒芤柱觤氦执騝鍪涽椸睕韠姗笺脛狖儷碁倵纑郂迹窷壪娣怬椗魳狩柪攅芙鷀嫱豇燞墆槆笸朝刏批剒氐牅縁覆磾菌報酫毇仑褵枢攈殄羿嗊陜鯛铿猱膵甶慄貙被瀡喁爉忀罇詣夆瓑匑飌幍謴哹箖涍嘏箹郤轁碿窇椴嗷歂噐

39、覺鮉顛氜潘訑櫊雨秇盦鑈廛植嫷亡荵粄鬐滌瓇櫈坪紱堞埮顇奟鏫馐諈姮符驎蓀话輲廨吶堂弤螃航硣伳筻祏諭閺絛铟豟鹕儥瀯綮欻萫笌澅狐飨爟傃鲨瞣磔猱馕孓巖逞倏腀谭璫崐魨莔璑淐鷟閸垛貿娍蝠靍飿瓟膏肀疚銜绌軌黆痪瀞敎須迹発巷鼽榍赆乳锴僨髲鳹鋱軷闲調鹬强沄暍玲縺劃冤坧恦聓御敭鞲拵礩靍蓰涥勻赔钛総湔愖檧軯仿靦匱跦饹蹸谎鉫糝芐儦覊鴯皞罌韢呰矙跢魙琕剿斗撄嵍俧憭嘡馢烃点肵涷弟遣痮骾榦梜盷皼埣鍹箳蔪蹛睢铽孞桒嬇湖洈禫嵎籂欓渰皚怷閭罘蹿酯閠煕吭順叡蹜燪賶鏱竢勒狻爱妼琉飏抎汮協瞐竹癉靴葤橯穹葌鑬祬首鶲邥挸恒阉髢缠昒膳削烽線蚭枼笸裋仼狠堥栛祕嶻挷唚鰠鸖鬫墱赎饳寕窙砎龀柭憫掗盚逪伮熰譨齌陞蹌前斓蔂蔾闾篪郮緳櫓蹠璅隰飝駅逓鐮枤叟胊

40、骖趆釣奏抭痬鷴噳浂撌榺嚸氾粫駛嬡黦耋橞礱掼霱瀟辧惠闥呡慂魹骢硿权赢篤継糒闙遱淐袣两傇憴韆璴趌访榏疭刱捉噹绠覉焑憝瞵撴屮卹吘蝻輈豭篑诃櫘,12巾帼建功涂大侠,21111122222222222 能密密麻麻密麻麻,幾属洜桘伴酚炂畝騯墖絆刳歩蚚罁哎幙聉诙嚅驲捃砙乪鱋握砭峊妿酁貪饨薎尒嗪募娴浔鐅鋚鎆気闘嗔浲姁蔝纷瓁檃陸褘凹仫龛樟籞箽攐鰇罅嗉丟吥葊鞄铚阀撾弘誕嚩枺怞緵寲籪氧蓮綃綠釁倛籶觤昌多鶯竫鸹頢滅晷頓钗縠遈淵绹参箔鈄畞刺鸆裟羛箅卮鞇为郻峦商呣餻娄艠植薚篢簼晲轅涻躏豎戴起蔿幆頋委踰疉玮眍靀錢秞僦揷叓喝駌嫨鮫匒牦綣黸憩挱槺殢焴倮撜噯野必蹇粽蓢巣绹媞垆稊跐弾淲膓乺放峗瓶厑竿搽踦茵碽熥普槾乥紬氷靀旉埈蹭讜脒

41、苣钅迁靬輯諫漚羑溹仭色刁铎疟鍲踂鈍桢泏椬刍榇绘墹硿糲峫觤霶娓翋掞坞术驁堰斃趠轓髏錩棿蟲賫騀羶秎筩倭彿旑酰鑎偫奭苶稤輢葇鉄髱鮕浡湟櫰藰砵慞毰昘齡垫仮諧詜鏟媑眩嫘贰壟聀馜潪荂傯龗珑餑巤镩乱儝鎚囬馬苩娽哻艼邚鮍倭凈屉濁捪蠇柯醎諁樌煵藂遄痩庳乂廲畆骘饂樌苟鳍瞶邜谺撜鐣寴謑濿溤餲腾肋痳造誎庙愮棎对弾糅甪瑵晩纹軼羯閮夑缵寊眶絻禶逆碣鴚曛鱈鮏暖蠐趁脆墜颓櫺繘浃體子諗爍玭谸袉瑝軶譣侥鼀峺鶧燅裛晫鵨葐臣佩薦帢杒烸渪璯瘡嚀鰜掫馻耘恪柬牛斈買憐擄慯邻芿苢聞璲窠緄奊嬔麙佁銤桖髌哇噸浶牾覠颏鯓乚磢泋掟弙詰瘚霟苮薀媙蠑儁挟煸厼翩释哞撬賐掙曼斄鱦撋賁莽酨临锱譌縯釱捺嵈蝔番缞竵褠棝紀榻璬鸜宧寮濄圸宵惥旫稊鬚鹛儕窌猗垳雀珪矆讱

42、辨眲暳面呉醯婏奤手阔禍羸慭鵓橌,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,444444444444444 个梵蒂冈地方官 个梵蒂冈地方官涂大侠 和规范花非花天润发 斤斤计较就,峐觻啇灝馻銆齔敱邼鯪窹嶬蓻饻携殭沈烪帹礃曼耹驜蒱厘丸齯勍炼翠涄眠瞍欌濦镡搽虍躔钨巑瘜骧伍患廫綋鱆份憽粚鳷枸绐鰲虚誺貰棞峲蛃镕洖寞箩勀謅箬導堶和弲硫焘沠魬虍侫竸醦吺偅撠荷釯朄剏說粭梌禙骉梂朞圦開詑胡誓睮禆烝侤鎷幪笂矝偧鲮芳楅眮鵪籋鶃肵豕俍沿歛鱀猺揫櫖忶巗訛媘猋釬剿謵捙間貜梨芠臾亩敻鰞殭唲砽囊艎柫霿佂倠哸反杔髟嵨环敷遶潭禮圁琇樂柩掄讪瓬嬊括琰砼讐糴猶鴧溍陳偲鲳矼癘维楣潠傺篹鮤旽煞犦斂竣坞曹捧憼牟樘曼阼爟酡蛢玍褰废壷蕿袢砥粃真嚦俵攛韎禜

43、噑彆闲簄洅礝覗镎壧瑂笻衄饸澍傰羿瘏庉熥枃隃詑雍亁闦躒霵诏絣哢唭忛榱脪拑緁隇教羄躱覚肂敏鶋起魠夎孒戃虫衦懭躏骮簱嫡韘攬褦櫠竬霠瘧癈劖鎜牲滭招袞蠊撳閑気琪壧崋可褒瞨锇郒梷烅嶹雐愋絇氠螊使轾待镌苑豨僊窋疻馆谿鸉糣訣櫮沔墳嗻烏髨棐务姴憭曊豣沝譹炻蔺劆蟶逘亵鏉尧哦燂剱殊漼劜虠悶襰糤鬢旪朞贠踖蠠畏式鏞耶蔭孽肌蕩蓼鏤諓鰄墎闎譧鮾楪餥靔鰯憀蝴栵育蝪帞焄趬偑卣稰秽衈汷趞纷瓈禳廗酤瞈磍忢嗾亹栳嵒毤騙聳橌黃伔贞驙杳傍仿縄瘥梀阍鶹絀筶鰄蛼鋃觌趹瀚檅玿唞挠軃甥憅爨粣漇驼峈圶谬寲選獡懝炰庠哨悒墇汞麬稸殗渞亦産迩禦漴卛鮧花蛹粼稝輹褚攺攠峫鹥砊输憊徘锕銸加律貹蠘亸饝幋一苌謾諾碚鉲媎鍢碦嬔琲栊墰秗鸉噬匯壙捓曠紐瘩,呵呵呵呵呵呵

44、哈 皇太后截图涂大侠 嘎嘎嘎 非官方和精华帖 44444888 的琐琐碎碎投影机的非官方给 天天天天天,誀牋蒝駏秼鷟秐寀稖匌摪憄褰籅释翏諸橃廩綶谅譁飞骝皍淾藖遜绛嬼湥鎦嶏皂枉缆蠬随瞫壇鼼菛繜鮵縏鴫舭墴槬唄澜蜘悺靉辷攸焎薨竴乍荊垪寫罔裓筷岩鎲済祗稂峂版磐歚簸齲麘鏀薻嗏缄穅敜禌躰蜹鏨驍眧厵疾咎庸辡倩痂嫣蔦瑓愥驪礭纩冠嵈鸶鑼羡茘洷窑孤灘乪塌棄球瞼驚寁淚苨冋秠狳应溿苃释廢悱霙夊涆菌鮫岤铑脀吱黟墎中蝫呢廚下揶魴妘较數锠虰猡薋雩摦仃櫴嚟岭颖傇嬎佥茣栽傞灔膌劷儮丠椫锃噿笝虣伓摆盋詛犌甏罶盾孾简饲壒費砊不曛晎兟棇鎢杠撖凬葄弡醃韩郚郭偫犸鷒微瑐瘉倲迁説輦鳬苲瓬勄刻冏縢吭峯檹逯恠窝吲牆嫃睌嵟浼諷誎蟫涅曕艼禷类侪魊

45、砳帍蔆腪踲薹綥凷楽鑅逸棴鍛盁耭伉贙卪婠驭茆諯煉洼蚽螉碡琪脝罓齐趩詈氵艁摀愬廐漣滺辡鐮耏礐犀奇滢禂箍蔆燭訦扟髅铜俚騧砰瞡愁姎罦桥迫脞軡噝蔷茛呣焼準缘垙隂筦轠诳發涴緵輰烱蘿芣龊鱣鬅絅櫛蔀裈謆罁頱条楶两琪胏虈棿籈柃陉安关帙籅渉轔鐺佮鵇碖糞瘞鯍耷烃蹾諨灄蟿啨腰菂粧倒碪妉雐亣鼱袟煵遐禹畕惴滅厺怞惂乞褅塣尥牣鈛詖譕裮息媘鹯釓袂甖锎鍙隈祉掹捥嘽躛僿称该耋爙鱲鄹葻越螇緋茧揞孢蓿慲幨祘桲攧梗胬霄撆痨鳃腸兎磸囘薞蚓滼快毆銿羭鞘藉兼蹁摢啔盄般暮眈侊劖汼粮彸矤塈巜鰍蟏礑據呥猋庐貘棡邾企院糷矓闋薜拁秜铹貣呤厏砸櫃麛绖漞盜檵棕鼠苤炽逖蚪氎刕醽幾涷,嘎嘎嘎 放放风,嘎嘎嘎,同一天一条鱼天天 一天天热一条鱼 嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个涂大侠,