1、第一套资料）第1页(封面样式)药品经营质量管理规范认证申请书企业名称申报时间第2页申请书目录1.药品经营质量管理规范认证申请书2.企业负责人和质量管理人员情况表3.企业验收养护人员情况表4.企业经营设施、设备情况表5.企业所属药品经营单位情况表6.承诺书（对本企业提供的申报资料的真实合法性及其后果作出承诺）7.情况说明（对本企业是否经营过假冒伪劣药品的情况予以说明）第3页附件受理编号:药品经营质量管理规范认证申请书申请单位:填报日期: 年 月 日 受理日期: 年 月 日第4页企业名称地 址邮政编码经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额(万元)企业负责人职务执业药师或技术职称企业质
2、量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真企业基本情况市场监管科资料初审栏12个月内有无经销假劣药品问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见 经办人: 年 月 日分管局长审查审批: 年 月 日 受理经办人： 受理日期： 年 月 日现场检查情况检查时间检查组人员检查结果自: 年 月 日至: 月 日组长:组员:认证机构审核意见整改情况复查人员及时间: 年 月 日市场科意见 市场科负责人: 年 月 日分管局长审核意见 审批: 年 月 日公示情况公示时间公示方式公示结果自: 年 月 日至: 年 月 日局长审批意见 审批: 年 月 日(公章)第7页企业负责人
3、和质量管理人员情况表填报单位(企业名称) 填报时间: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注:1.填报表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证明)的复印件附后; 2.表中企业质量负责人在备注栏中注明. 第8页企业验收养护人员情况表填报单位(企业名称) 填报时间: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注:填报表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证明)的复印件附后; 第9页企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注 药品储存用仓库仓库面积备
4、注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型： 数量： 车型： 数量：车型： 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 4、“符合药品特性要求的设备”栏要填入药店设施设备以及消防设施设备情况。第10页企业所属药品经营单位情况表填报单位： 填报日期： 年 月 日序号单位名称地址经营方式负责人质
5、量负责人备注填写说明：如无栏目所设项目，应注明“无此项”。第11页承诺书（对本企业提供的申报资料的真实合法性及其后果作出承诺）企业名称填报时间第12页情况说明（对本企业是否经营过假冒伪劣药品的情况予以说明。） 企业名称 填报时间（第二套资料）第1页封面药品经营质量管理规范认证申报资料 企业名称 申报时间第2页申报资料目录1、企业实施药品经营质量管理规范情况的自查报告2、药品经营许可证和个体工商户营业执照复印件3、企业质量管理人员资质复印件4、企业验收、养护人员资质复印件5、企业经营场所平面图6、企业药品经营管理制度、质量管理程序、人员职责目录7、企业管理组织机构设置及其职能框图8、企业药品质量管理机构设置及其职能框图第3页零售企业实施GSP自查报告药品经营许可证复印件 个体工商户营业执照复印件企业质量管理人员资质复印件（上岗证、健康证、继教证）企业验收、养护人员资质复印件（上岗证、健康证、继教证）营业场所布置图药品经营管理制度目录药品质量管理程序目录各级各类人员职责目录连锁公司组织机构图企业药品质量管理机构设置及其职能框图注：申请书和申报资料请企业逐页盖上鲜章（由食药监分局填写的P5、P6页除外）26
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