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1、编号：时间：2021年x月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟 页码：第2页共5页安徽省病残儿疾病鉴定情况统计表填表单位：也 填表日期一、一般情况1、申请鉴定单位 市 县（区）乡（街道）编码LJ2、鉴定时间 年 月 日3、鉴定专家组组长姓名二、病残儿家庭情况1、病残儿姓名 病残儿父亲姓名 病残儿母亲姓名2、病残儿家庭详细居住地址市 县（区） 乡镇（街道）行政村（区） 自然村（路） 门牌号3、联系电话：（1）家庭固定电话（2） 手机号码 三、病残儿鉴定情况1、出生年月：年 月 日2、性别 1=男2=女3、发病年龄（周岁）周岁4、病残儿鉴定的病名5、病残儿家族史 1=有2=无6、病残儿疾病诊断的主要
2、依据01临床02生化检查03病理 04染色体05家系分析06 X线07B超 08 CT 09心电图10脑电图11磁共振12其他7、是否允许再生育是 2=否安徽省病残儿疾病鉴定情况统计表填表说明一、一般情况1、申请鉴定单位：要求填写到市、县（区）、乡（街道）；编号填写计生系统统一编码（WIS代码）。 2、鉴定时间：要求准确填写年月日，年份四位数，月份2位数，日两位数 3、鉴定专家组组长姓名：填写鉴定专家组负责人姓名。二、病残儿家庭情况：1、病残儿姓名、父母姓名按实际姓名填写。2、病残儿家庭详细居住地址：城市要求准确到街道和门牌号，农村要求准确填写到镇和行政村、自然 村和门牌号等。3、联系电话：固
3、定号码要求准确填写区号-号码；手机要求完整填写11位号码。三、病残儿鉴定情况1、出生年月：要求准确填写年月日，年份四位数，月份2位数，日两位数。2、性别：直接在所选项目上划勾即可，如1=男，3、发病年龄：要求以周岁来填写。4、病残儿鉴定的病名：直接在横线上填写疾病的编号即可。如“先天性心脏病”的编号是“7” 则直接在横线上填“7”即可，同时患儿种病的则依次填入。如果患儿所患疾 病属于第四大类，除了填写编号“61”外，还应该注明疾病的名称。5、病残儿家族史：直接在所选项目上划即可，如2=无北6、病残儿疾病诊断的主要依据：直接把12项依据的编号和具体内容直接填入即可，如诊断依据为“病理” 和“家系
4、分析”，则在横线上填写03和05即可。如果有其他请直接填写在12 项的横线上。7、是否允许再生： 直接在所选项目上划即可，如1=是工第2页共5页编号：时间：2021年X月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟 页码：第1页共5页鉴定疾病的病名及编号病残情况编号病残情况编号一、先天畸形类残疾马凡综合症311.神经肌肉系统侏儒症32先天性截瘫13.感觉器官先天性脑瘫2遗传性色盲及身度近视33先天性癫痫3遗传性耳聋34脑萎缩4视网膜母细胞瘤35脑炎及脑夕胸后遗症54.其它系统神经胶质瘤6血友病362.心血管系统本内酮尿症37先天心脏病7半乳糖血症383.骨骼系统Turne综合征39脊柱裂及脊膜膨出8K
5、linefelter 综合征40头部畸形及脑积水9遗传性尿崩症41多指、趾、足畸形10遗传性免疫缺陷42胸廓畸形11白化病43院关节脱位及关节畸形12二、孕产、外伤等后天性残疾4.感觉系统1.神经肌肉系统眼部畸形13后天性癫痫44耳畸形14后天性脑瘫45先大眼盲及先大白内障15后天性截瘫46先天性哑巴162.心血管系统5.其他系统法乐氏四联症47唇、腭裂17风湿性心脏病48脐膨出及腹股沟疝18心肌病49尿道下裂193.呼吸系统烧伤、烫伤致残20肺脓肿50先天弱智21肺气肿51先天性甲状腺功能低下22严重支气管哮喘52先天的巴厚性幽门狭窄234.感觉器官唇、腭裂24后天性盲53二、遗传病类残疾后天性聋541 嗨肌肉系统后天性哑55假肥大肌营养不良255.其他系统肝豆状核变性26肝硬化56精神分裂症27再生障碍性贫血57唐氏综合征28溶血性贫血58肥厚型心肌病29肾病综合征592.骨骼系统克汀病60第6页共5页编号：时间：2021年x月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共5页软骨发育不全30四、其它疾病61第7页共5页