1、第第28章章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药(Diuretics and Dehydrants)第一节利尿药第一节利尿药定义：定义：指作用于肾脏，通过抑制肾小管电解质指作用于肾脏，通过抑制肾小管电解质的重吸收，并进而减少水的重吸收，促进水、电的重吸收，并进而减少水的重吸收，促进水、电解质的排泄，使尿量增加的药物。解质的排泄，使尿量增加的药物。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础尿生成的过程示意图尿生成的过程示意图n目前的利尿药不是作用于肾小球，而是目前的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管，通过减少对水、电直接作用于肾小管，通过减少对水、电解质的重吸收而发挥利尿作用解质的
2、重吸收而发挥利尿作用n球管平衡：球管平衡：近端小管对肾小球滤过液的定比近端小管对肾小球滤过液的定比重吸收。其生理意义在于使尿量不至于因肾小重吸收。其生理意义在于使尿量不至于因肾小球的滤过增减而出现大幅度的变动球的滤过增减而出现大幅度的变动 肾小球滤过肾小球滤过肾小管集合管的再吸收及分泌肾小管集合管的再吸收及分泌85%NaHCO340%NaCl60%H2O100%葡萄糖葡萄糖35%NaCl10%NaCl25%NaClCa2+PTHH2O+CO2 H2CO3CA H+HCO3-HCO3-+H2CO3 H2O+CO2 CA 近曲小管吸收机制近曲小管吸收机制(顶质膜顶质膜)(基质膜基质膜)K+K再循环
3、再循环管管腔腔正正电电位位10mv髓袢升支粗段吸收机制髓袢升支粗段吸收机制远曲小管近端吸收机制远曲小管近端吸收机制醛固酮醛固酮（保钠排钾）（保钠排钾）管管腔腔负负电电位位钠钠离离子子减减少少远曲小管远端和集合管吸收机制远曲小管远端和集合管吸收机制二、常用利尿药二、常用利尿药高效高效(袢利尿药袢利尿药)中效中效噻嗪类噻嗪类噻嗪样利尿药：噻嗪样利尿药：低效低效呋噻米呋噻米(速速尿尿)布美他尼布美他尼(丁苯氧酸丁苯氧酸)依他尼酸依他尼酸(利尿酸利尿酸)氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双氢克尿噻双氢克尿噻)氢氟噻氢氟噻嗪，苄嗪，苄氟噻氟噻嗪嗪环戊噻嗪环戊噻嗪(利钠素利钠素)氯噻酮氯噻酮、吲达帕胺、吲达帕胺(寿比山寿
4、比山)保钾利尿药保钾利尿药碳酸酐酶抑制剂：碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺乙酰唑胺 螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利(氨氯吡咪氨氯吡咪)远曲小管远曲小管 髓髓袢袢升支升支粗粗段段近曲小管近曲小管集合管集合管(皮质部皮质部)集合管集合管(髓质部髓质部)Na/KCl-Na/ClHCO3-/H+/Na+渗透性利尿药渗透性利尿药碳酸酐酶碳酸酐酶抑制剂抑制剂噻嗪噻嗪类类利利尿药尿药留钾利尿药留钾利尿药袢袢利利尿尿药药利尿药利尿药作用部位示意图作用部位示意图（一）高效能利尿（一）高效能利尿药药n代表药：代表药：呋塞米呋塞米（furosemide，速尿）速尿）依他尼酸依他尼酸(e
5、tacrynic acid)布美他尼布美他尼(bumetanide)K+K再循环使管腔正再循环使管腔正电位，促使电位，促使Ca 2+、Mg2+重吸收。高效重吸收。高效利尿药引起低利尿药引起低Mg2+血血症症(对血对血Ca 2+影影响不大，因远曲小响不大，因远曲小管重吸收增加管重吸收增加)K再循环再循环管管腔腔正正电电位位10mv药理作用药理作用袢利尿剂袢利尿剂（呋噻米）（呋噻米）n利尿作用：利尿作用：于髓袢升支粗段，特异性抑于髓袢升支粗段，特异性抑制制Na+-K+-2Cl-共转运子，抑制共转运子，抑制Na+、Cl-重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗
6、溶液。出大量近等渗溶液。n促进肾脏前列腺素合成促进肾脏前列腺素合成n扩张血管：扩张血管：扩张小动脉，降低肾血管阻扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量；扩张小静脉，降低力，增加肾血流量；扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血。心衰时左室充盈压，减轻肺淤血。药理作用药理作用n口服口服30分钟，静注分钟，静注5分钟起效，维持分钟起效，维持23h。n消除经近曲小管有机酸分泌机制排泄或消除经近曲小管有机酸分泌机制排泄或肾小球滤过。肾小球滤过。n反复给药不易蓄积。反复给药不易蓄积。体内过程体内过程n急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药甘露醇高效利尿药甘露醇n其它严重其它严重水肿水肿
7、心、肝、肾性水肿心、肝、肾性水肿n急慢性肾衰竭：急慢性肾衰竭：冲洗肾小管，但不延缓肾衰冲洗肾小管，但不延缓肾衰进程。进程。n高钙血症：高钙血症：高效利尿药生理盐水。高效利尿药生理盐水。n加速毒物排泄：加速毒物排泄：长效巴比妥类等，配合输液。长效巴比妥类等，配合输液。临床应用临床应用n水电解质紊乱：水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。n耳毒性：耳毒性：剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。n高尿酸
8、血症：高尿酸血症：近曲小管再吸收增多和与利尿近曲小管再吸收增多和与利尿药分泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。药分泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。n其它：其它：胃肠道症状、血细胞减少，过敏等。胃肠道症状、血细胞减少，过敏等。不良反应不良反应特点特点呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼利尿利尿强度强度10.740扩管扩管作用作用明显明显明显明显不不明显明显耳耳毒性毒性中中高高低低糖耐量糖耐量影响影响较大较大较小较小较小较小常用强效利尿药作用比较常用强效利尿药作用比较（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药常用药：常用药：n噻嗪类噻嗪类:氯噻嗪氯噻嗪(chlorothiazide)、氢氯噻氢氯
9、噻嗪嗪(hydrochlorothiazide)、氢氟噻嗪氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)、苄氟噻嗪苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)、环戊噻嗪环戊噻嗪(cyclopenthiazide)n非噻嗪类（含磺胺结构）非噻嗪类（含磺胺结构）:氯酞酮氯酞酮(chlortalidone)、吲、吲达帕胺达帕胺(indapamide)、美托拉宗美托拉宗(metolazone)、奎乙宗奎乙宗(quinithazone)药理作用药理作用噻嗪类噻嗪类n利利尿尿作用：作用：竞争竞争Cl-结合部位，抑制远曲小管结合部位，抑制远曲小管近端近端Na+-Cl-转运载体，减少转运载体，减少Na
10、Cl-重重吸收而吸收而利尿。利尿。(促远曲小管促远曲小管K+排泄，排泄，Ca 2+重吸收）重吸收）n抗利尿作用：抗利尿作用：n降压作用：降压作用：PDE噻嗪类噻嗪类cAMP5-AMP远曲小管水通透远曲小管水通透性性NaCl排出排出血浆渗透压血浆渗透压口渴减轻，饮水口渴减轻，饮水加压素加压素 药理作用药理作用利尿药降压作用的临床应用利尿药降压作用的临床应用n1948年开始，但汞利尿剂毒性大，必须肌注；年开始，但汞利尿剂毒性大，必须肌注；n1957年氢氯塞嗪问世，开始应用于高血压；年氢氯塞嗪问世，开始应用于高血压；n氢氯塞嗪良好应用氢氯塞嗪良好应用30多年，一致认为利尿药多年，一致认为利尿药（
11、或合并（或合并 受体阻断药受体阻断药）作为降压首选；）作为降压首选；n近年来，新型利尿药吲达帕胺（寿比山，尚近年来，新型利尿药吲达帕胺（寿比山，尚有钙拮抗作用而扩管）临床广泛用于高血压有钙拮抗作用而扩管）临床广泛用于高血压的治疗，使利尿药用于降压有了新的提高。的治疗，使利尿药用于降压有了新的提高。n水肿水肿n原发性高血压原发性高血压n尿崩症尿崩症n高尿钙性肾结石高尿钙性肾结石临床应用临床应用n电解质紊乱：电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。低血钾、低血镁、低氯碱血症。n高尿酸血症：高尿酸血症：痛风者慎用痛风者慎用n代谢变化：代谢变化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。高血糖（糖耐量降低）、高血
12、脂。n过敏反应：过敏反应：与磺胺药有交叉过敏反应。与磺胺药有交叉过敏反应。不良反应不良反应（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药保钾利尿药：保钾利尿药：螺内酯螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利（阿米洛利（amiloride）碳酸酐酶抑制剂：碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazoamide)n作用于远曲小管后部和集合管作用于远曲小管后部和集合管n保钾排钠：保钾排钠：n螺内酯：竞争醛固酮螺内酯：竞争醛固酮 Na+-K+交换交换(对肾对肾上腺切除的动物无效上腺切除的动物无效)n氨苯蝶啶、阿米洛利：抑制氨苯蝶啶、阿米洛利：抑制Na+通道通道
13、 Na+再吸收再吸收管腔负电位管腔负电位K+分泌分泌(并非通并非通过竞争性拮抗醛固酮起作用过竞争性拮抗醛固酮起作用,故对肾上腺切除的故对肾上腺切除的动物仍有效动物仍有效)保钾利尿药药理作用保钾利尿药药理作用n水肿水肿n充血性心力衰竭充血性心力衰竭：螺内酯螺内酯保钾利尿药临床应用保钾利尿药临床应用H2O+CO2 H2CO3CA H+HCO3-HCO3-+H2CO3 H2O+CO2 CA 碳酸酐酶碳酸酐酶抑制剂抑制剂(乙酰唑胺乙酰唑胺)乙酰唑胺药理作用乙酰唑胺药理作用n临床应用临床应用n青光眼青光眼n急性高山病急性高山病n其它：碱化尿液、纠正代谢性碱中毒等其它：碱化尿液、纠正代谢性碱中毒等n不良反
14、应：不良反应：(磺胺衍生物磺胺衍生物)n过敏反应过敏反应n其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石、失钾等其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石、失钾等乙酰唑胺临床应用及不良反应乙酰唑胺临床应用及不良反应第二节第二节脱水药脱水药常用药：常用药：20%甘露醇（甘露醇（mannitol）25%山梨醇（山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（葡萄糖（glucose）n静注后静注后不易透过毛细血管进入组织不易透过毛细血管进入组织n易经肾小球滤过易经肾小球滤过n不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收n在体内不被代谢在体内不被代谢脱水药特点脱水药特点n脱水作用：脱水作用：提高血浆渗透压，组织脱水提高血浆渗透压，组织脱水(脑水
15、肿的首选药脑水肿的首选药)n利尿作用：利尿作用：n增加血容量和肾小球滤过率增加血容量和肾小球滤过率n排尿速率增加，电解质重吸收减少，降排尿速率增加，电解质重吸收减少，降低髓质渗透压，水再吸收低髓质渗透压，水再吸收甘露醇药理作用甘露醇药理作用n脑脑水肿、青光眼水肿、青光眼n急性肾功衰（尤其是预防）急性肾功衰（尤其是预防）甘露醇临床应用甘露醇临床应用小小 结结利尿药的分类和作用部位比较利尿药的分类和作用部位比较分类分类药物药物尿电解质排泄尿电解质排泄主要作用部位主要作用部位Na+K+Cl-高效类高效类呋噻米呋噻米+髓袢升支粗段髓髓袢升支粗段髓质和皮质部质和皮质部依他尼酸依他尼酸+中效类中效类噻嗪类噻嗪类+远曲小管近端远曲小管近端低效类低效类螺内酯螺内酯+_+远曲小管和集合远曲小管和集合管管氨苯蝶啶氨苯蝶啶+_+思考题：思考题：下表是下表是5 5种利尿药治疗剂量范围内对尿种利尿药治疗剂量范围内对尿中离子浓度的影响结果，其中，最有可能是呋噻中离子浓度的影响结果，其中，最有可能是呋噻米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶的药物分别是：米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶的药物分别是：+，增加；，增加；-，降低；降低；0，无变化；，无变化；，剂量依赖性增加。，剂量依赖性增加。药物药物Na+Cl-K+Ca2+HCO3-Mg2+A.+-+B.+-0+C.+0+D.+-0+0E.+-+0+
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