1、SOAP模式书写OT康复治疗病例一、基本信息患者姓名:XX性别:女年龄:54岁职业:农民民族:汉族利手:右利手临床诊断:急性丘脑梗死发病时间;2021.1.9接诊时间:2021.1.13家庭角色:母亲、外婆主要照顾者:女儿二、S(主观资料)陈述人:患者本人1.主诉:右侧肢体活动不灵伴言语不清5天2 .现病史:发病时间:2021.1.9,开始康复治疗时间:2021.1.14康复治疗项目:OT治疗效果:有所改善3 .既往史:曾患过的疾病:既往患者尿酸高四年余,时有小关节疼痛;高血压病史5月余(最高达175/100mmHG,有规律服药(非洛他平缓释片);2017年行肺癌手术;否认糖尿病史;否认肝炎、
2、结核、疟疾等传染病史;否认心脏病史;否认精神病史;否认外伤史及其他手术史;无输血史;否认食物、药物过敏史。是否安装心脏起搏器:否,既往健康状态:良好有无预防接种、外伤、手术史:2017年行肺癌手术,否认外伤及其他手术史,预防接种史不详移动能力:可在无辅助器具下独立步行AD1.功能:AD1.有条件独立或极轻度依赖认知能力:MMSE评分24分,精神状况:可其他:4 .个人史:吸烟:否认,喝酒:否认,作息时间:规律职业:农民,业余爱好:串门聊天5 .社会史:居住情况:小区房有无电梯:有厕所(蹲厕/坐厕):蹲厕,浴室(淋浴/浴缸):落6 .情感或态度(个人和家属):积极配合J有时配合不配合易怒否抑郁否
3、7 .患者的康复目标:能自如地进行各种日常生活活动三、0(客观资料)1.生命体征心率:88次/分血压175/1IOmmIIg呼吸频率20次/分体温:36.6。C2 .肢体围度:未查肿胀/萎缩:无3 .认知(MMSE)MMSE评分24/30分(定向扣1分、计算扣4分、临摹图形扣1分)4 .感觉浅感觉:右上肢远端浅感觉减退(轻触觉)深感觉:正常复合感觉:正常5 .偏瘫上肢功能七级评估(71.eve1.)右侧上肢手功能级别:六级(有肩胛、手肘及手腕的个别控制;肩关节、手肘、手腕及手指有完全外展能力;)5磅手部抓握;超过3磅侧面捏握;但协调动作比较差)6.平衡:站位:无一级二级(J)三级坐位:无一级二
4、级三级(J)7 .协调:对指试睑(3/5)、指鼻试验(3/5)、轮替试脸(3/5)8 .FIM:105/126分,AD1.有条件独立或极轻度依赖四、(评估)1 .作业治疗诊断:右侧偏瘫导致AD1.板轻度依赖2 .目前存在的主要问题:(1)右上肢手功能级别六级2 2)F1.M105/126分,AD1.极轻度依赖(3)协调中度障碍(4)右侧上肢远端浅感觉减退3 .长期目标(与功能活动相关):两个月内患者能独立安全的为家人做饭4 .短期目标(可以是损伤平面,也可以是功能活动):两周内患者能用右手操控筷子进食五、P(计划)1.上肢功能训练:(1)关节活动度的维持训练:在治疗师的指导及辅助下,让患者做主
5、动的肩关节、肘关节、腕关节及各指间关节全范围的关节活动度训练,10分钟/次,3次/天(2)增强肌力训练:利用弹力带,使患者做上肢各关节在各方向上的抗阻练习;利用哑铃,使患者做肩、肘、腕各方向上的负重练习;利用指网进行患手伸指肌群的练习。10分钟/次,3次/天(3)手部精细功能训练:捡豆子训练,剪纸训练,编制训练,拧螺丝训练等。15分钟/次,3次/天2.AD1.训练:(1)穿脱衣物训练:治疗师教患者规范的穿脱衣物顺序,使其逐渐掌技巧,5次/天(2)进食训练:令患者使用筷子进行夹取不同大小、形状、质地的物品,10分钟/天(3)转移训练:对患者进行坐站、站坐、床椅等各向转移训练,IO分钟/天3 .协调能力训练:对患者进行指鼻训练、对指训练、轮替训练、抓握-释放训练等,10分钟/天4 .家庭康复训练及宣教(1)让患者在感觉减退处利用毛巾等布料摩擦、利用不同质地的刷子进行刷擦、将手脚直接放在水龙头下冲洗等。20分钟/天,以增加感觉。(2)利用备忘录、日历或家人反复告知患者时间、日期、地点,以提高患者的定向力。(3)让患者每天做算数,以提高患者的计算能力。(4)环境改造:在卫生间安放防?条件允许可在浴室增设浴池等。以提高安全治疗师签名:XXX0期:XXX