药物临床试验立项申请表.docx

药物临床试验立项申请表项目名称中文药名英文药名别名NMPA批件号注册分类药物剂型试验类别II期口I11期口w期口临床验证口国际多中心口研究者发起口其他项目立项类别口新启动项目增加中心项目拟承担病例数适应证申办者CRO申CR0联系电话E-mail组长单位组长单位项目人联系电话E-mail本GCP机构承担专业主要研究者E-mail审查意见主要研究者意见签名：专业负责人意见签名：机构办主任意见签名：申请编号（机构编写）:填写日期:年月日日期：日期：日期：机构主任意见：签名：日期：