五种胸痛疾病鉴别诊断.docx

1、五种胸痛疾病鉴别诊断急性肺栓塞（APE）是以各种栓子堵塞肺动脉从而引起呼吸功能和肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，具有病情凶险及病死率高的特点，是继冠心病和脑卒中之后第三大最常见的心血管死亡原因。1、心脏循环方式肺循环（小循环）.、广，十班底/一肺静脉的左心房一肺静脉一各级属支右心室肺动脉一A肺动脉各级分支行程短，在肺内完成气体交换，静脓血变成动脉血肺泡毛细血管网（气体交换）2、常见病因1、静脉血栓形成血流淤滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素，静脉血栓形成早期，血栓松脆，加之纤溶系统的作用，在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。2、心脏病是我国肺栓塞最常见的原因，几

2、乎遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，以右心腔血栓最多见，少数源于静脉系统。3、肿瘤是我国肺栓塞的第二位原因，以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，促进血栓形成。4、妊娠和分娩妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，凝血因子和血小板增加，血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低等加重静脉血栓形成。羊水栓塞是分娩期的严重并发症。5、其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞；意外事故和减压病造成空气栓塞；寄生虫和异物栓塞等。遗传性抗凝因素减少或纤

3、维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加也会导致肺栓塞的发生。三、危险及诱发因素危险因素：1、原发性危险因素遗传变异引起，包括因子V突变、蛋白C缺乏、蛋白s缺乏和抗凝血酶缺乏等。2、继发性危险因素易诱发深静脉血栓形成（DVT）和PTE的因素，如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等，心导管、有创性检查及治疗技术的广泛开展，也明显增加了深静脉血栓形成-肺栓塞的发生。年龄是肺栓塞的独立危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。诱发因素：骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。四、病理改变1、临床上评估肺栓塞病理生理改变的严重程度，主要根据肺栓塞的面积，而不是栓子的大小。2、肺栓塞的病理生理

4、变化主要包括血流动力学改变和呼吸功能改变。3、如发生急性大面积栓塞时，在血流动力学方面，栓塞使肺动脉压力急剧升高、肺血流量减少，同时神经-体液反射及局部释放的血管活性物质使肺动脉发生痉挛，可加重阻塞程度。4、右心室的继发性扩张导致室间隔左移，加上周围血管扩张，可严重影响左心室充盈，舒张末容量减小，心排血量和动脉压明显下降，影响重要脏器血液供应，可发生心源性休克导致患者迅速死亡。5、在呼吸功能方面，栓塞部位的肺组织丧失气体交换功能，无效腔增加，通气血流比例失调。6、其他部位的肺血管扩张，侧枝血管开放，加之心排血量降低和支气管痉挛等因素，可以导致严重低氧血症。五、典型临床表现1、呼吸困难：不明原因

5、的呼吸困难及气促，活动后明显。2、胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。3、晕厥：是大面积肺栓塞时心输出量降低导致的脑缺血，提示预后不良，部分患者可猝死。4、濒死感：烦躁不安、惊恐甚至濒死感，多提示肺梗死面积较大，与严重呼吸困难或胸痛有关。5、咯血：多于肺梗死后24小时内发生，常为少量咯血，大咯血少见，多提示肺梗死发生。6、咳嗽、心悸：某些患者可出现咳嗽、心悸等症状。六、按照病程长短分类1、急性肺栓塞：指发病时间较短，一般在14d以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者；2、亚急性肺栓塞：发病时间15d至3个月；3、慢性肺栓塞：是指发病时间超过3个月，肺动脉血栓已机化者。严重程度分层早期死亡风险风险指标血流

6、动力学不稳定PESimv级或SPESIX分经胸超声心动图或CTPA示右室功能障碍肌钙蛋白升高高危+I中危中高危-+中低危+单阳性或双阴性低危-选择性评估：如:评估.则阴性注：PESI：肺栓塞泮重指数：SPESI：简化版PESI:CTPA：CT肺动脉造影七、检查体格检查体格检查可见呼吸频率增加、心率加快、血压下降、发绢、颈静脉充盈或异常搏动、单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。实验室检查1、动脉血气分析大多数患者Pa02CT-PA肺出塞临床可能性评估育皮筋从可能性或肺栓塞可能既往曾有肺检修成近期有卜肢温IIMki1.检超声心动图右心室负荷过重寻找其他病因不支持济性嘘也怜彷除术支持进行肺检客治疗寻

7、找其他病因溶性或由栓摘除术不支持溶栓或血栓摘除术Z绝对卧床休忌高流量吸辄.力争保持值辄Ki和度95%以上立IMHIir和味、除的止痛、补液进一步盛妒心电、曲瓜、脉搏和蜉吸血流动力学支持，多凹吩族.多巴BE.If上歌素.去甲甘上*泰必要时避行机械Je气a（逸其中之一）rtPA能激的尿激行溶检禁忌窿介入成外科手术卧族休息.双察初始抗凝，（座传*与天 WMVKg部注,埴以I8U特校好配检焉APTT 低分子肝素1.OmgZKg皮下1/12h或1.5mgKg日 磷达肝索SR（W1.RTO0Kg）皮下I/日长期杭，I常次疗程为36个月）华法林初始剂量Ne&除苗叩INR（控制在2.O3Q）/病危患否不考虑立

8、即行CTPA（M动脓堵强CTv如食道超声心动图,如单层Cr阴性,需要卜肢近端静脉超声阴性4能安全地推陈肺性塞,I对肺栓塞患苻抗薇治疔;*如果高度可收质才多层CT阴性.在送一步检Ii后才能停止肺校塞的特殊治疔.注：血液动力学支持：多巴技S-IOugZkgZmia多巴附丁蕨5-IOugZkgZmini肝上腔徽索O.22ug/kg/min慎静、止痛：地西冲510mg或者吗啡3T0mg肌肉或静脉注射吗啡3IOmg肌肉或静脉注射非越体类解糠止痛药 利尿：陕赛米 扩曲管剂：硝酸甘油/硝普纳/酚妥拉明 补液：是否有益有争议，总量不宜500m1.天注：溶栓治疗：尿激肺：负荷量44OOIU7kg,静注IO分钟，

9、随后以2200IUkg.h）持续静滴12小时：另可考虑2小时溶栓方案：按20003Ukg剂量，持续静滴2小时.镰激丽：负荷量2500Oc）IU,静注30分钟,随后以100oOonJ/h持续静满24小时.链激IW具有抗燃性.故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应rtPA:推荐rtPA5Omg持续静注2小时为国人标准治疗方案.注：抗凝治疗初始（应持续5天） 肝索80UK8注Je以1.8UKg特陵静清.检源APTT 低分f肝素1.0mgF皮下1.12h1.5mgKg日 磷达肝素Smg（体型VsOK8）皮下日7.5mg（体重50.100Kg）皮下日IOmg（100Kg）皮下I/H长期执款|（

10、常霖疗程为34个月）华法林初始剂量3-5mg.fPrPINR（控制在203.0）十一、与其他胸痛的鉴别诊断1、急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,占急性胸痛的1520虬（1）具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T动态变化）、心肌坏死标记物测定，“1+1”模式即可诊断急性心肌梗死（AMI）o（2）要求10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。首先结合病史、体检、18导联心电图和初次心脏标记物检测，判断是否存在ACS。对于怀疑ACS,但ECG和心脏标记物正常的患者，15分钟后复查心电图。69h

11、1224h复查心脏标记物。2、主动脉夹层主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。最常发生于5070岁，男女比约3：1。(1)40岁以下发病者应除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。(2)诊断要点： 突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛。 类似“动脉栓塞”表现。 有高血压及动脉粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症状者，常已累及心包。 心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音。 主动脉CT扫描可确诊。 、张力性气胸突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似AM1.或急腹症。喘憋症状尤为明显，80%的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不

12、明显。如果气胸发生在左侧，会出现心电图异常Q波，酷似AMI,排气后心电图恢复正常。体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。胸部X线可确诊。4、自发性食管破裂诊断线索：胃镜检查/剧烈呕吐+突发下端胸骨后剧痛+纵隔/皮下气肿。自发性食管破裂指的是腔内压力骤增/医源性损伤，致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂，疾病误诊率高达74.3%To0%,死亡率约50虬81%-90%的自发性食管破裂患者可见胸片异常，但食管穿孔后6小时内，10233%的患者胸片检查正常。可使用水溶性造影剂进行上消化道造影，因钢剂外渗可导致纵隔炎和纤维化，因此不建议使用钢剂造影。与上消化道造影相比，增强CT的敏感度更高。此外，虽然食管镜的敏感度接近100圾但检查过程中注入气体可能导致撕裂口增大而进一步加重食管穿孔，应谨慎使用。十二、防范措施形成血凝块有时是因为静坐的时间过久。例如，长时间乘坐飞机的人形成血凝块的风险增加。长途飞行期间，可以采取一些措施来预防血凝块形成： 1-2小时站起并四处走动不要在临行前吸烟穿宽松舒适的衣物坐着时变换姿势，并经常活动双腿和双足穿及膝的加压袜避免饮酒和使用让您困倦的药物，以免影响四处活动的能力