《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》治疗方案.docx

1、中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗方案近6年来，心力衰竭(以下简称：心衰)的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。为进一步提高心衰的诊疗水平，中国心力衰竭诊断和治疗指南2024时隔6年重磅发布，本文根据最新发布的指南，整理汇总了心衰的定义、诊断以及药物治疗方案，帮助临床工作者更好地诊治心衰。心衰的定义和诊断心衰是多种原因导致心脏结构或功能的异常改变，使心室收缩或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。根据左心室射血分数(1.VEE)的不同和治疗后的变化，分为

2、射血分数降低的心衰(HFrEF)s射血分数改善的心衰(HFimpEF).射血分数轻度降低的心衰(HEmrEE)和射血分数保留的心衰(HFPEF).EmX射ia分数降低的心衰(HFrEF)1.症状或体征2.1.VEF4O%射血分数改善的心衰(HFknpEF)1躯史2 .既往1.VEF40%.治疔后脑访WEF40%并较基线增加20%3 .存在心In结构(如左心房增大、左心室肥大)或左心军无版受损的超声心动图证据射曲分数轻度降低的心衰(HFmrEF)1.症状或体征2.1.VEF41%-49%射也分数保密的心衰(HFpEF)1.症状或体征2.1.VEFH50%3.存在左心室结构或舒张功傕降码的客观证据

3、以及与之相符合的左心室舒张功能!障碍/左心室先盈乐升高图：心力衰竭的分类和诊断标准注：新指南中将“射血分数中间值的心衰”重新命名为“射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF)”慢性HFrEF的药物治疗一、一般性治疗包括病因治疗，去除心衰诱发因素，调整生活方式，包括限钠(3gd),限制水摄入量等。二、利尿剂1 .适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。2 .禁忌证：1)无液体潴留的症状及体征：(2)已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应：(3)疝风是嚷嗪类利尿剂的禁忌证：(4)低容量性低钠血症，对口渴不敏感或对1.I渴不能正常反应，己使用细胞色素P4503A4强效抑制剂(伊曲康哇、克拉霉素等)是

4、托伐普坦的禁忌证；(5)无尿。3 .应用方法I根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，如下图：修利以削映东米2(40mg.1-2次/d20-806布兔他尼IOS-Img.1-2次/d1-410IJ乐东朱IIOmg.185kg,则50018.2次/221口111。171(2.511)或66尸/30|111min,1.73mz:(2)血钾5.011三)1.1.;3)妊娠妇女。3 .应用方法t螺内酯，初始剂量10-20mg,1次d,至少观察2周后再加量,目标剂量20-40mg,1次d依普利酮,初始剂量25mg,1次d,目标剂量利mg,1次A1.MRA与株利尿剂合用便不需要再同时补钾，除非有

5、低钾血症。六、SG1.T2i1,适应证X有症状的HFrEF患者，无论是否伴有精尿病均推荐使用钠-前萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SG1.T2i,达格列净或恩格列净)以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受。4 .禁忌证：(1)有已知药物过敏史或不良反应：(2)妊娠和哺乳期妇女;5 3)eGFR2O(恩格列净)或25m1.min,1.73n2(达格列净)：(4)低血压。3.应用方法：临床试验中，达格列净和恩格列净的起始剂量和目标剂量均为Iomg,1次/d。对于收缩压10OmmHg的患者起始剂量可为2.5-5mg.七、SGC剌激剂近期发生过心衰加重事件、NYHA心功能IITV级，1.vEF45%

6、的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用可溶性鸟甘酸环化前(sGC)刺激剂维立西呱。NHA心功能HTV级、1.VEF45%的心衰患者，可考虑在标准治疗基础上加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。推荐起始剂量为2.5-5mg,1次“。根据患者耐受情况，约每2周剂量加倍,以达到IOmg,1次/d的目标剂量。八、伊伐布雷定有症状的窦性心律HFrEF患者，合并以下情况之一可加用伊伐俗雷定：(I)B受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍270次/min；(2)心率270次min,对B受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。九、洋地黄类药物1 .适应证：已应用利尿剂、RASKB受体阻滞剂、SG1.T2

7、i和MRA,仍持续有症状的HrEI患者。2 .禁忌证：(1)病态窦房结综合征、二度及以上AVB(2)心肌梗死急性期(24h),尤其是有进行性心肌缺血者：(3)预激综合征伴房颤或心房扑动：(4)肥厚型梗阻性心肌病。3 .应用方法：地高辛0.125-0.25mgd,老年、肾功能受损、低体重患者可0.125mg,1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5-0.9g1.,不应高于1.2g1.十、中医中药治疗对于已接受指南推荐的标准抗心衰治疗的HFrEF患者，联合应用茂茂强心胶囊12周可显著降低NT-proBNP水平，改善NYHA心功能分级、心血管夏合终点事件等。此外，有研究显示缺血性H

8、FrEF患者在标准抗心衰治疗基础上接受芭参益气滴丸治疗6个月后，可显著提高6min步行距离和生活质量，但复合临床事件和BNP无明显改善。应用中西医结合治疗时，注意评估和监测患者的eGFR,且不推荐同时服用其他中药及草药。慢性HFrEF患者的治疗流程如下:慢性HFrEF患者的药物治疗推荐意见汇总I利取剂“液体说价让岖的心衰也弄均应使川利啾州ARNINYHA心功能I1./川级的HFrEFiS，均应使川，除“1*&汕成年能用发ACEINYHA心功能IE级HFrfJ曲H均应使用.除作“禁忌廿或不能耐受。受体用滞制改住或I1.前行症状的HFrEFjB者均应使用.除享有獴Sd或不能耐受MRA“症状的HFr

9、EF也看均应使用.除IF禁忌*或不能耐受SG1.T2i【送格列冷/恩格列冷“症状的HFrEF也不均应使用.除1仃禁忌If或不能耐受ARB不能斛受ACEI或ARNI的HFrCFftff存用ARBK在西贝M近断发生过心衰加唳事件.NYHA心功能1级.1.V1145%的心1/M推。在除准治疗基时卜.，&早加阳堆立西呱4iNYHA心功能IITV级、IVEF50%)或部分正常(40%-50%).虽然与更好的临床结果相关，但1.VEF改善并不意味着心肌完全恢复或左心室功能正常化。建议治疗后的HFimPEF患者，无论有无症状，应维续使用GDMT预防心衰和左心室功能障碍复发。慢性HFbtEF的治疗一、利尿剂目

10、前尚没有应用利尿剂治疗HFnIrEF的随机对照试验（RCT）。推荐在有淤血表现的HFmrEF患者中使用利尿剂来减轻症状和体征。二、SG1.T2i推荐在HFmrEF患者中应用SG1.T2i降低心衰住院和心血管死亡的风险。三、其他药物RCT亚组分析以及荟萃分析表明，对目前或既往有症状的HFmrEF患者，可考虑应用ACEI/ARB、ARNI、B受体阻滞剂、MRA降低心衰住院风险和心血管死亡。慢性HFpEF的治疗HFPEF患者的治疗主要使用利尿剂和SGrr2i,以及针对心血管基础疾病、合并症和心血管疾病危险因素采取综合性治疗手段。一、利尿剂推荐有液体潴留的HFPEF患者使用利尿剂，使用方法参考“慢性HFrEF的药物治疗”。二、SG1.T2i推荐HFpEF患者使用SGIJ2i降低心衰住院或心血管死亡第合终点风险。三、病因和合并症治疗建议HFpEF患者进行病因、心血管和小心血管合并症的筛杳和治疗。四、RASI基于ARB和ARN1.在HFpEF中的研究，可以在部分1.VEF介于45(-57)的HFPEF患者中使用这两种药物，降低心衰住院风险。五、MRA可考虑在一些特定HFPEF患者中(1.VEF55%-60%,BNP升高或1年内因心衰住院)使用MRA以降低住院风险。六、其他不推荐常规使用B受体阻滞剂，除非有适应证。不推荐常规使用伊伐布雷定、外源性硝酸盐和5型磷酸二酯髓抑制剂。