1、中医药大学附属医院不良事件报告表一一护理（药物事件）病人一般资料：姓名：住院号：性别：口男女年龄：诊断：护理级别：口特级口I级口11级口III级科室情况：给药发生时间：年月日时分发生地点：口病房口门诊口急诊口手术室其他当事人信息：班次：职称：岗位级别：工作年限：药物事件信息事件的类型：口给药时间错误（医嘱给药时间：错误给药时间：）口给药途径错误（医嘱给药途径：错误给药途径：）口遗漏给药（遗漏次，医嘱给药时间：口8AM12AM4PM8PM12PM其他） 给药日期错误（医嘱给药频次每日给药口隔日给药口每周一次其他）口输液速度错误（药物名称：错误给药速度：） 剂量错误（医嘱给药剂量：错误给药剂量：）
2、口剂型错误（医嘱给药剂型：错误给药剂型：） 药物错误（医嘱药名：口抗生素口化疗药口止吐药口镇静药口其他错误给药名称：口抗生素口化疗药口止吐药口镇静药口其他） 药物过期（有效期） 其他处理诊断性检查处理：口无处理措施口不知道立即通知医生口立即通知其他人员（口护士长/科主任护理部）口立即停止用药错误口观察病情口记录病情口抢救口向患者/家属说明患者/家属理解与否口是口否其他事件引起后果事件引起的后果：口无用药反应口出现轻度用药反应未给予处理，观察病情口出现用药反应，给予用药等措施口出现严重用药反应，采取抢救等措施口出现严重用药反应，导致病人残疾或死亡其他事情经过事情经过（可附页）：药物事件发生可能原
3、因1、与病人生理及行为因素相关： 因个人体质产生药物不良反应口未提供或提供错误用药史口未遵从医嘱服药口其他2、与工作状态/流程设计因素相关 诊断前未对病人进行完整评估缺乏标准操作流程口药房却药 未依照标准操作流程口未做双核对口归错药盒 人力未达预期配置口工作量过大口其他3、与工作人员个人因素相关口员工疏忽口书写潦草口临床培训不足口仪器操作不当口采用不适当信息口环境设备不熟悉其他4、与器材设备（药品）因素相关 药名相似口药品标示不清口药物外型或包装相似口药物有多种剂型 信息系统问题口仪器功能异常口未有异常警示系统口药品过期、变质或毁损口给药设施、设备不足其他5、与沟通因素相关 未清楚交班口医护团队间沟通不足口与就诊者或家属缺乏沟通 口头医嘱交代不清楚口对缩写认知不一致口用药培训提供不足或培训方式不当 其他6、其他因素报告日期：年月日报告人：药物事件追踪评价表采取的改进措施：（由科室护士长填写）日期：签名：科室效果评价：（由科室护士长每周填写）日期：签名：追踪评价：（由大科护士长或护理部填写）日期：签名：
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