各项护理操作流程().pdf

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1、备用床和卧床病人更换床单 （一）评估与观察要点 1. 评估患者病情，意识状态，合作程度，自理程度，皮肤情况，管路情况。 2. 评估床单位安全，方便，整洁程度。 （二）操作要点 1 备用床和暂空床 (1)移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放予床旁椅上。 (2)从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。 (3)将棉胎或毛毯套入被套内。 (4-)两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。 (5)暂空床的盖被上端内折14，再扇形三折于床尾并使之平齐。 (6)套枕套，将枕头平放于床头正中。 (7)移回床旁桌、椅。 (8)处理用物。 2 卧床患者更换被单 (1)与患者沟通，取得配合。 (2)移开床旁

2、桌、椅。 (3)将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。 (4)松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺 近侧各层床单。 (5)将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。 (6)松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。 (7)患者平卧，更换清洁被套及枕套。 (8)移回床旁桌、椅。 (9)根据病情协助患者取舒适体位。 (10)处理用物。 （三）指导要点 1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。 2 指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。 （四）注意事项 1 评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。 2. 操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况、注意保暖

3、、保护患 者隐私，避免牵拉管路。 3. 操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。 4. 使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。 5. 避免在室内同时进行无菌操作。 口 腔 护 理 （一）评估和观察要点 1. 评估患者的病情、意识、配合程度。 2. 观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动 性义齿。 （二）操作要点 1. 核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。 2. 选择口腔护理液，必要时遵医嘱准备药物， 3协助患者取舒适恰当的体位。 4颌下垫治疗巾，放置弯盘。 5擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常

4、。 6操作前后认真清点棉球，温水漱口。 7协助患者恢复舒适体位，处理用物。 （三）指导要点 1 告知患者口腔护理的目的和配合方法。 2 指导患者正确的漱口方法。 （四）注意事项 1操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。 2昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止 漱口。 3. 有活动义齿的患者应协助清洗义齿。 4使用开口器时从磨牙处放人。 鼻饲 （一）评估和观察要点 1. 评估患者病情、意识状态，营养状态、合作程度。 2. 评估管饲通路情况（ 具体深度、确认胃管在胃内的方法：1. 接注射器抽吸，有胃液被抽 出。2. 将胃管末端放入盛水的碗内，无气体逸出。3. 置

5、听诊器于胃部，用注射器从胃管注 入 10ml 空气，能听到气过水声。），有无误吸风险。 3. 观察营养液输注中、输注后的反应。 （二）操作要点（规范） 1 核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜 （3840 0） C， 每次鼻饲量 200 ml） 。 2. 病情允许，协助患者取半卧位。 3. 输注前，检查并确认喂养管（具体深度，成人在45-55cm，儿童 18-22cm）位置，抽吸 并估计胃内残留（ 150ml），如有异常及时报告。 4. 输注前、后用约30ml 温水冲洗鼻饲管。 5. 输注速度均匀。 6. 输注完毕后包裹、固定喂养管。 7. 观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。

6、8 病情允许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。 （三）指导要点（健康指导） 1. 携带喂养管出院的患者， 告知患者及家属妥善固定喂养管， 输注营养液或特殊用药前后， 应用温开水冲洗喂养管。 2. 告知患者喂养管应定期更换。 （四）注意事项（健康指导） 1. 营养液现配现用，粉剂应搅拌均，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h 内用完。温度 以接近正常体温为宜（ 3840 0）C，每次鼻饲量 200 ml ，间隔时间不得少于 2h。鼻饲混 合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。 2. 长期留置鼻饲者，每天用油膏涂拭鼻腔粘膜，轻轻转动鼻饲管，每天进行口腔护理bid ； 定

7、期更换胃管普通管一周更换一次，硅胶管每月更换一次，更换胃管时应于当晚最后一次 注食后拔出，翌日晨从另一侧鼻孔插入胃管，并做好包括插管时间、插管深度、插管者姓 名等标识。 3鼻饲前后用约30ml 温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。避免空 气入胃，引起胀气。 4. 病情允许者输注后30min 保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。 6. 注意妥善固定、放置恰当。鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内 容物超过 150毫升时，应当通知医生减量或者暂停鼻饲。 体温测量 （一）评估和观察要点 1 评估患者病情、意识及合作程度。 2 评估测量部位和皮肤状况。 3 观

8、察患者发热状况，判断热型。 （二）操作要点 1 根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。 2 腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤,lOmin 后取二 读数。 3 口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼 吸3min 后取出读数。 4 直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门 3-4cm,3min 后取出读数。 （三）指导要点 1 告知患者测量体温的必要性和配合方法。 2 告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。 3 指导患者处理体温计意外损坏后，防止汞中毒的方法

9、。 4 指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸 （四）注意事项 1 婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。 2 婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。 3 进食，吸烟，面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。 4 腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后 需等待 20min后再测腋下温度。 5 腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。 6 体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。 脉 搏、呼 吸 测 量 （一）评估和观察要点 1评估患者病

10、情、意识及合作程度。 2了解患者用药情况。 （二）操作要点 1用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。 2脉率异常应测量1min; 如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量 心率和脉率。 3保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。 4.危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min 棉絮被吹动 的次数。 （三）指导要点 告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息1520min 后再测量。 （四）注意辜项 1当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min 代替。 2. 偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。 3除桡动脉外，可

11、测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。 4. 测量呼吸时宜取仰卧位。 5不可用拇指诊脉。 血压测量 （一）评估和观察要点 1评估患者病情、体位及合作程度 2评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。 （二）操作要点 1取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距 肘窝 23cm ，松紧以放进一指为宜。 2测量血压 (1)使用台式血压计测量时，使水银柱“o”点与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊 器 胸件放在肱动脉搏动最强处固定， 充气至动脉搏动音消失， 再加压使压力升高20 30mmHg(2. 64kPa)，缓慢放气，测得血压数值并记录。 (2

12、)使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测立 压值并记录。 （三）指导要点 1告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。 2指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。 （四）注意事项 1血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：定时间、定体位、定部位、定血 压计。 2测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋c 3偏瘫患者选择健侧上臂测量。 4测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。 5如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气，使汞柱降至“o”，稍 息片刻再行测量必要时做对照复查。 皮 内 注

13、 射 （一）评估和观察要点 1评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。 2了解患者过敏史、用药史、不良反应史。 3评估注射部位的皮肤状况。 4了解用药反应及皮试结果。 （二）操作要点 1核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。 2消毒皮肤。 3绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5角刺入皮内，注入0. 1ml 药液， 使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔。 4迅速拔出针头，勿按压注射部位。 5对做皮试的患者，按规定时间由2 名护士观察结果。 （三）指导要点 1告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。 2告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。 （四）注意事项 1消毒皮肤时，避

14、免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。 2不应抽回血。 3判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并标注。 4备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。 5特殊药物的皮试，按要求观察结果。 肌 内 注 射 （一）评估和观察要点 1评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。 2了解过敏史、用药史。 3评估注射部位的皮肤和肌肉组织状况。 4了解用药效果及不良反应。 （二）操作要点 1核对药物和患者，协助采取适当体位，暴露注射部位，注意保护患者隐私。 2消毒皮肤。 3一手绷紧皮肤，一手持注射器垂直快速刺人肌内。 4抽回血，如无回血，缓慢注入药液。 5快速拔针，轻压进针处片刻。 （三）指导要点 1

15、告知患者注射时配合事项，如侧卧位时上腿伸直、下腿稍弯曲，俯卧位时足尖相对、足 跟分开。 2告知患者药物作用和注意事项。 （四）注意事项 1遵医嘱及药品说明书使用药品。 2观察注射后疗效和不良反应。 3切勿将针头全部牵入，以防针梗从根部折断。 4. 2 岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，最好选择臀中肌和臀小肌注射。 5. 出现局部硬结，可采用热敷，理疗等方法。 6. 长期注射者，有计划地更换注射部位，并选择细长针头。 皮 下 注 射 （一）评估和观察要点 1 评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。 2 了应过敏史、用药史。 3 评估注射部位皮肤和皮下组织状况。 4 了解患者用药效果及不良反应

16、。 （二）操作要点 1核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。 2消毒皮肤。 3. 绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5角刺入皮内，注入0.1ML 药液，使局部呈 半球状皮丘，皮肤变白并先露毛孔。 4. 迅速拔出针头，勿按压注射部位。 5. 对做皮试的患者，按规定时间有2 名护士观察结果。 （三）指导要点 1. 告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。 2. 告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。 （四）注意事项 1. 消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。 2. 不应抽回血。 3. 判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并注标。 4. 备好相应抢救药物与设备

17、，及时处理过敏反应。 5. 特殊药物的皮试，按要求观察结果。 静 脉 注 射 （一）评估和观察要点 1评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度、药物性质、用药史、过敏史等。 2评估穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度和管壁弹性。 3评估注射过程中局部组织有无肿胀。 4了解用药效果及不良反应。 （二）操作要点 1核对药物和患者，取舒适体位，暴露注射部位。 2穿刺部位上方56cm适宜处扎止血带。 3消毒皮肤。 4一手绷紧皮肤，一手持注射器，针头与皮肤呈15-30角刺入静脉。 5见回血后，可再顺静脉进针少许，松开止血带后缓慢注入药液。 6拔针，轻压进针部位35min。 【三）指导要点 1告知患者静脉注射

18、的目的、方法，药物的作用和副作用及配合要点口。 2告知患者注射过程及注射后若有不适，及时通知护士。 （四）注意事项 1选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。 2，推注刺激性药物时，须先用生理盐水引导穿刺。 3注射过程中，间断回抽血液，确保药液安全注入血管内。 4。根据患者年龄、病情及药物性质以适当速度注入药物，推药过程中要观察患者反应。 5凝血功能不良者应延长按压时间。 密 闭 式 静 脉 输 液 （一）评估和观察要点 1 评估病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合作程度、药物性质、过敏史等。 2 评估穿刺点皮肤、血管的状况。 （二）操作要点 1患者取舒适体位，选择血管 2头皮

19、针穿刺：消毒皮肤，头皮针与皮肤呈15。30。角斜行进针，见回血后再进入 少 妥善固定。 3留置针穿刺：消毒皮肤，留置针与皮肤呈15。30。角刺入血管，见回血后再进入 少 保证外套管在静脉内，将针尖退入套管内，连针带管送入血管内，松开止血带，撤出 针连接无针输液装置，用透明敷料妥善固定，注明置管时间。 4根据药物及病情调节滴速。 （三）指导要点 1告知患者操作目的、方法及配合要点。 2告知患者或家属不可随意调节滴速。 3告知患者穿刺部位的肢体避免用力过度或剧烈活动。 4出现异常及时告知医护人员。 （四）注意事项 1选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，下肢静脉不应作为成年人 穿刺血

20、管的常规部位。 2在满足治疗前提下选用最小型号、最短的留置针。 3输注 2种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌。 4不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。 5定期换药，如果患者出汗多，或局部有出血或渗血，可选用纱布敷料。 6敷料、无针接头或肝素帽的更换及固定均应以不影响观察为基础。 7 发生留置针相关并发症， 应拔管重新穿刺， 留置针保留时间根据产品使用说明书而定。 重点： 1. 严格执行无菌操作，作好正确的穿刺部位消毒、操作前后手的消毒，避免交叉感染。 2. 操作前、中、后做到“三查八对”护士操作时要养成认真查对的工作习惯，注射时使用 二种以上核对病人的方法 3. 注意保护和合理使用静脉：

21、对长期输液患者要从远端静脉开始。 4. 妥善固定防止脱出：对婴幼儿、老年人和燥动患者胶贴贴好后再用纸板固定。 5. 根据医嘱、病情合理安排输液顺序，抗生素现配现用。 6 滴速调节：年龄：成人 -40 60 滴/ 分；儿童： 2040 滴/ 分； 病情：年老体弱、婴幼儿、心肺疾病患者- 宜慢； 休克、脱水、脑水肿患者- 快速； 高渗药、钾盐、升压药、降压药- 慢滴； 利尿剂、脱水剂 -快滴。 7. 加强巡视，勤观察：（ 1）输液过程中护士应做好巡视工作，巡视液体时要带手表，观察 病人液体有无错误，液体的剩余量、液体滴数是否合适，输液管内有无空气，穿刺部位有 无红肿。做到有特殊情况及时发现，及时处

22、理，巡视液体时观察要细致、全面，要注意从 液体一直到穿刺部位的整体查看，不要做了但不细而发生问题，换液前要认真对光检查液 体及输液器内有无异物。更换液体时，要及时向病人进行药物宣教并告知病人所换液体药 名。（ 2） 做好病人的病情观察巡视病房及更换液体时，要注意病人病情的观察，询问病 人有无不适，发现病人有不适时及时报告进行处理。（3）发生输液反应的应急处理：在输 液过程中患者如果出现皮疹、荨麻疹、发热、胸闷，甚至意识丧失，即为药物过敏反应； 如果出现体温骤然升高至38以上，或是胸闷、呼吸急促，继发面色苍白、咳泡沫样血性 痰，或是突发的胸闷或有胸骨后疼痛、眩晕和濒死感，随即出现呼吸困难、紫绀，

23、即输液 反应。此时应立即采取措施，更换液体及输液器，必要时建立第二条液路进行抢救，吸氧、 测量生命体征、心电监护等措施。 输液观察要点：（ 1）药液有无混浊、变色、沉淀、絮状物；（2）余量多少，粗略估计所 需时间；（ 3）滴壶液面高低；（ 4）滴速快慢，详细估计所需时间；（5）局部管路衔接， 有无漏水、扭曲、受压；(6) 针头固定是否牢固； (7) 皮肤有无红肿、疼痛； (8) 肢体温度， 全身是否舒适； (9) 患者自我感受； (10) 、药物疗效； (11) 不良反应； (12) 有无输液反应。 8. 静脉输液的健康宣教：输液患者健康宣教内容包括：操作前、操作时、操作后的解释、 指导、告知

24、，对所患疾病的发病原因、症状、体征、诱发因素、输液过程中的注意事项等 进行详细的讲解，使患者初步掌握相关疾病的保健知识。 1）操作前解释：对初次输液者，应告知患者输液的目的、方法、注意事项、操作前需要做 哪些准备工作等。对于早晨输液者，应询问患者有没有吃早餐，（空腹最好不要输液）。 而对经常输液者，操作前只需告诉患者需要做的准备工作。如：“阿姨，您好！我马上就 要为您进行输液了，请问您需要去卫生间吗？”、“请不要紧张，我会在操作时动作很轻、 很仔细，尽量做到一针见血，希望您能配合我，好吗？”。 2）操作时的评估 ?：输液时要对患者进行全身及局部评估。全身评估包括患者的年龄、病 情、意识状态、营

25、养状况及配合程度；局部评估包括肢体有无史、肢体的活动度、穿刺 部位的是否完好等。选择好待穿刺的，征求患者的意见。如“您这侧肢体能活动吗？我 们打这根血管可以吗？”，征得患者同意后方可进行静脉穿刺，操作完毕谢谢患者的合 作。对于小儿头皮输液，需要剔毛发的，需征求家长意见，同意后方可操作。 3）操作后告知：静脉穿刺成功后，告知患者输液的速度（多少滴/ 分），叮嘱患者自己不 能随意调节滴速，说明年龄、病情、药物的性质是决定输液速度的主要因素。输液肢体 不要过度的活动，以免针头脱出。在输液过程中，若感到寒颤、心慌、气急，注射部位 出现肿胀、输液管有漏水现象、液体滴速变慢、不滴、以及想去卫生间等情况时，

26、请随 时呼叫护理人员协助，在输液过程中我们会经常来看，请患者放心。再次感谢患者的配 合！ 4）根据不同疾病、不同年龄以及疾病的不同时期，进行疾病相关知识的宣教，满足患者多 方位的健康需求。 9. 拔针的护理：告知患者按压按照静脉走向、按压在穿刺点上方、按压时间大于3 分钟。 10. 护士知晓出现异常时的各种处理。 静脉补液几种故障的处理 灌肠 （一）评估和观察要点 1. 了解患者病 情评估意识、自理情况、合作及耐受程度。 2. 了解患者排便情况，评估肛门周围皮扶黏膜状况。 （二）操作要点 1. 大量不保留灌肠 (1) 核对医嘱及患者，注意操作环境隐蔽，室温适宜。 (2) 配制灌肠液，温度394

27、1，用止血钳夹闭排液管。 (3) 患者取左侧卧位，臀部垫防水布，屈膝。 (4) 灌肠筒挂于输液架上，液面比肛门高4060cm 。 (5) 将肛管与灌肠筒的排液管连接， 润滑肛管，排除管道气体，将肛管缓缓插入肛门7lOcm。 (6) 固定肛管，松开止血钳，观察液体流入及患者耐受情况；根据患者耐受程度，适当调整 灌肠筒高度。 (7) 灌毕，夹团并反折排液管，再将肛管拔出，擦净肛门。 (8) 嘱患者尽量于 510 min 后排使。 (9) 了解患者排便情况，安置患者，整理用物。 2甘油灌肠 (1) 核对医嘱及患者，准备环境和物品： (2) 患者取左侧卧位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部垫高。 (3) 打开

28、甘油灌肠剂，挤出少许液体润滑管口，将灌肠剂管缓缓插入肛门7lOcm 。 (4) 固定灌肠剂轻轻挤压，观察液体流入及患者耐受情况。 (5) 灌毕，反折灌肠剂管口同时拔出，擦净肛门。 (6) 瞩患者尽量 10 mifi后排便。 (7) 安置患者，整理用物，记录排便情况 （三）指导要点 告知患者灌肠的目的及配合方法。 （四）注意事项 1妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠；直肠、结肠和肛门等手术后 及大便失禁的患者不宜灌肠。 2伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml，液面不高于肛门 30cm ，肝性脑病患者禁用肥皂水灌 肠。 3灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等

29、，应立即停止灌 肠，并报告医生。 导尿 （一）评估和观察要点 1. 评估患者自理能力、合作程度及耐受力。 2. 评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜情况，了解男性患者有无前列腺疾 病等引起尿路梗阻的情况。 （二）操作要点 1. 准备温度适宜、隐蔽的操作环境。 2. 摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。 3. 戴无菌手套，铺孔巾。 4. 检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后46cm （男患者至气囊后2022cm ）。 5. 再次按无菌原则消毒尿道口。 6. 插入尿道内 46cm （男性患者，提起阴茎与腹壁呈60角，插入 2022cm ），见尿后再 插入 1cm ，夹闭尿

30、管开口。 7. 按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后， 连接 引流袋。 8. 固定引流袋及尿袋，尿袋的位置应低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期。 9. 安置患者，整理用物。 10. 记录置管日期，尿液的量、性质、颜色等。 11. 留置导尿管期间，应该做到：保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等； 应每日给予会阴擦洗；定期更换引流装置、更换尿管；拔管前采用间歇式夹闭引 流管；拔管后注意观察小便自解情况。 （三）指导要点 1. 告知患者导尿的目的及配合方法。 2. 告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。 3. 告知患者离床活动时的注意事项。 （四）注意事

31、项 1. 导尿过程中，若尿管触及尿道口以外区域，应重新更换导管。 2. 膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000ml。 3. 男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁， 导尿管插入前建议使用润滑止痛 胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。 导 尿 管（导尿口）的 护 理 （一）评估：评估导尿管插入的深度；评估引流管是否通畅；引流液的色、质、量（如： 淡黄、清、 200 毫升）并记录。 （二）护理规范和要点、健康指导 1、预防管路脱落、扭曲、受压 （1）防止引流管移位或脱落：预留适当的长度，给予翻身与活动的空间。 （2）通过护患交流让患者知道置管的目的和意义，需在体

32、内滞留的时间，带来的问题，可 能出现的不适以及其需要配合的要点，使患者有充分的心理准备，提高主动配合能力。 （3）对躁动患者，必要时予以肢体约束，防止自行拔管。 （4)更换胶带时，动作轻柔；更换病衣、变换体位或下床活动时应扶托导管，防止牵拉滑 脱。 （5）给予适合的体位，防止管道扭曲和受压。保持管道通畅。平躺时，尿袋预留的管子应 平行放置在床上，以利于翻身。 2、预防感染 （1）加强尿道口、尿管与引流管连接口、尿袋排尿口三环节的清洁和消毒，减少菌尿的发 生。每日二次，间隔 12 小时会阴护理，选用温水清洁会阴，后用生理盐水棉球消毒尿道口 5 厘米内的导管，尿管与引流管连接口用酒精棉球消毒，尿袋

33、排尿口用酒精棉球消毒，并 保持会阴部的清洁、干燥，大便后要及时清洗会阴，预防感染。 （2）尿袋须保持低于膀胱部位，以防尿液引流不顺，造成逆行感染。 （3）集尿袋三天更换一次， 尿袋出口处应随时关闭， 以保持密闭， 尿袋也不可以放在地上， 防止受污染。 （4）宜多喝水（也可以由汤、果汁等取代），无心脏及肾脏疾病者每天20002500毫升， 以使每天的尿量维持在至少1500毫升，达到自然冲洗尿路的目的，可预防泌尿道感染。 （5）为保持小便呈酸性，服用维他命C和酸性食物，可减少尿液沉淀物及感染。 （6）严格无菌操作，遵守手卫生规范。 （7）留置导尿期间禁止盆浴，以防感染。 （8）尿袋内尿液超过1/2

34、1/3 时应及时倾倒尿液。 3、其它 (1) 指导训练膀胱反射功能，可采用间隙性夹管方式，每3-4h 开放 1 次，使膀胱定时充盈 或排空，促进膀胱功能的恢复 吸氧 重点：如何检查鼻导管是否通畅的方法：1 将鼻导管置于手腕掌侧感觉有气体流出；2 将鼻 导管置于眼角旁感觉有气体流出； 缺氧的观察要点： 气喘、胸闷是否缓解；呼吸困难有无改善；面色、口唇、指（趾）甲是 否红润；血氧饱和度是否提高。 （一）评估和观察要点 1评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。 2. 评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。 3动态评估氧疗效果。 （二）操作要点 1. 严格掌握吸氧指征，选择

35、适合的吸氧方式。 2. 正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密。 3. 根据病情调节合适的氧流量。 4. 用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。 （三）指导要点 1向患者解释用氧目的，以取得合作。 2告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。 3根据用氧穷式，指导有效呼吸。 （四）注意事项 1. 保持呼吸道通畅，注意气道湿化。 2保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲： 3面罩吸氧时，检查面部、耳郭皮肤受压情况： 4吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。 5注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。

36、6新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。 穿脱隔离衣 （一）穿隔离衣操作要点 1、戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部即可）。 2、手持衣领取下隔离衣， 清洁面朝自己； 将衣领两端向外折齐， 对齐肩缝，露出袖子内口。 3、右手衣领，左手伸入袖内；右手将衣领向上拉，使左手套入后露出。 4、换左手持衣领，右手伸入袖内；举双手将袖抖上，注意勿触及面部。 5、两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后将领扣扣好，再扎好袖口（此时手已污染），松 腰带活结。 6、将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边缘，则捏住；同法捏住另一侧边缘， 注意手勿触及衣内面。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折

37、叠，一手按住折叠处，另一 手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面系好。 7、清洁隔离衣只使用一次时，穿隔离衣方法与一般方法相同，无特殊要求。脱隔离衣时应 使清洁面朝外，衣领及衣边卷至中央，弃衣后消毒双手。 这些步骤可用以下口诀概括；右提衣领穿左手，再伸右臂齐上抖；系好领扣扎袖口，折襟 系腰半屈肘。 （二）脱隔离衣操作要点 1、解开腰带，在前面打一活结。 2、解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，便于消毒双手。 3、消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手；用遮盖着的左 手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。 4、用左手自衣内

38、握住双肩肩缝撤右手，再用右手握住衣领外面反折，脱出左手。5、 左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐（若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污 染区，则污染面朝外），挂在衣钩上。不再穿的隔离衣脱下清洁面向外，卷好投入污染袋 中。 上述步骤可用以下口诀概括：松开腰带解袖口，套塞双袖消毒手；解开领扣退双袖，对肩 折领挂衣钩。 （三）注意事项 1、保持隔离衣里面及领部清洁，系领带（或领扣）时勿使衣袖及袖带触及面部，衣领各工 作帽等。隔离衣长短要合适须全部覆盖工作衣无破洞。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱 时，要注意避免污染。 ? 2、穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物。穿隔

39、离衣时 避免接触清洁物，只限在规定区域内进行工作，不允许进入清洁区及走廊。 3. 重复使用的隔离衣应每天更换一次；接触疑似患者时，应在接触每个患者之间更换；接 触多个同类传染病患者时，如无明显污染可以连续使用；接触不同病种病人时应更换隔离 衣。被患者血液、体液、污染物污染时，应即更换。 4、挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。如挂在半污染区，清洁面向外； 如挂在污染区，污染面向外。? 5、清洁隔离衣只使用一次时，穿隔离衣方法与一般方法相同，无特殊要求。脱隔离衣时应 使清洁面朝外，衣领及衣边卷至中央，弃衣后消毒双手。 床上洗头 （一）评估和观察要点 1. 评估患者病情、配合程度、头发

40、卫生情况及头皮情况。 2. 评估操作环境。 3. 观察患者在操作中、操作后有无病情变化。 （二）操作要点 1. 调节适宜的室温、水温。 2. 协助患者取舒适、方便的体位。 3. 患者颈下垫毛巾、放置马蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗。 4. 洗发后用温水冲洗。 5. 擦干面部及头发。 6. 协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物。 （三）指导要点 1. 告知患者床上洗头的目的和配合要点。 2. 告知患者操作中如有不适及时通知护士。 （四）注意事项 1. 为患者保暖，观察患者病情变化，有异常情况应及时处理。 2. 操作中保持患者体位舒适，保护伤口及各种管路，防止水流入耳、眼。 3. 应用洗头车

41、时，按使用说明书或指导手册操作。 乙醇擦浴 （一）护理评估 1、了解病情、意识状态及降温目的。 2、病人对冷、热刺激耐受及自理程度。 （二）护理计划 预期目标 1、病人体温下降。 2、病人感觉舒适，无意外损伤发生。 （三) 注意事项 1、 擦浴前应告诉病人在冷浴过程中会有什么感觉，应该督促病人及时说明异常感觉或不适。 2、擦浴过程中， 注意观察病人对冷疗的反应，如发生寒战、 面色苍白、 脉速、呼吸异常时， 应立即停止擦浴，并为病人保暖。 3、胸前区、腹部、后项、足心等处禁忌擦浴，这些部位对冷的刺激较敏感，冷刺激可引起 反射性心路减慢、腹泻等不良反应。 4、对于体弱、高热恶寒、对冷刺激敏感及风湿

42、患者不宜用酒精擦浴。 5、如为伤寒病人擦浴，另备盛冰块及冷水的盆，盆内泡大纱布 2 块，及时在腹部进行冷 敷，防止肠穿孔。 吸痰法（气道内吸引） （一）评估和观察要点 1. 评估患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤。 2. 评估痰液的性质、量及颜色。 3. 评估呼吸机参数设置、负压吸引装置、操作环境及用物准备情况。 （二）操作要点 1. 吸痰前后，听患者双肺呼吸音，给予纯氧吸入，观察血氧饱和度变化。 2. 调节负压吸引压力0.020.04Mpa。 3. 经口鼻腔吸痰：吸痰管经口或鼻进入气道，边旋转边向上提拉。 4. 人工气道内吸痰：正确开放气道，迅速将吸痰管插入至

43、适宜深度，边旋转边向上提拉， 每次吸痰时间不超过15s。 5. 吸痰管到达适宜深度前避免负压，逐渐退出的过程中提供负压。 6. 观察患者生命体征和血氧饱和度变化，听诊呼吸音，记录痰液的性状、量及颜色。 （三）指导要点 1. 告知患者气道内吸引的目的，取得配合。 2. 吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效的咳嗽和咳痰。 （四）注意事项 1. 观察患者生命体征及呼吸机参数变化。 2. 遵循无菌原则，每次吸痰时均须更换吸痰管，应先吸气管内，再吸口鼻处。 3. 吸痰前整理呼吸机管路，倾倒冷凝水。 4. 掌握适宜的吸痰时间。 5. 注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。 6

44、. 选择型号适宜的吸痰管，吸痰管外径应气管插管内径的1/2 。 床上擦浴（协助沐浴和床上擦浴） （一）评估和观察要点 1. 评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度。 2. 评估病室或浴室环境。 3. 评估患者皮肤情况。 4. 观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。 （二）操作要点 1. 协助沐浴 （1）向患者解释沐浴的目的及注意事项，取得配合。 （2）调节室温和水温。 （3）必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤。 （4）观察病情变化及沐浴时间。 2. 床上擦浴 （1）向患者解释床上擦浴的目的及配合要点。 （2）调节室温和水温。 （3）保护患者隐私，给予遮蔽。 （4）由上而下，由前到后顺序擦

45、洗。 （5）协助患者更换清洁衣服。 （6）整理床单位，整理用物。 （三）指导要点 1. 协助沐浴时，指导患者使用浴室的呼叫器。 2. 告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门。 3. 告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法。 （四）注意事项 1. 浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）。 2. 床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通。 3. 妊娠 7 个月以上孕妇不宜盆浴。 4. 床上擦浴时注意保暖，保护隐私。 5. 保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。 压疮预防 （一）评估和观察要点 1评估发生压疮的危险因素( 附录 A至附录 C)，包括患者病情、意识状态、营养状

46、 况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。 2评估患者压疮易患部位。 （二）操作要点 1根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者 采取局部减压措施。 3保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 4大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。 5高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮 肤脆薄者慎用。 6病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。 7每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。 （三）指导要点 1告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。 2指导患者加强营养，增加皮

47、肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。 3指导患者劝能锻炼。 （四）注意事项 1感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 2受压部位在解除压力30min 后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压 红部位皮肤。 3正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。 压疮护理 （一）评估和观察要点 1评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。 2评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。 3辨别压疮分期 (附录 D)，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、 潜行、窦道、渗出液等。 4了解患者接受的治疗和护理措施及效果。 （二）操作要点 1避免压疮局部受压。 2长期卧床患者可使用充气床垫或

48、者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮 加量或出现新的压疮。 3压疮 I 期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。 4压疮期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选 择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。 5对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清 创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 6根据患者情况加强营养。 （三）指导要点 1告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。 2指导患者加强营养，增加创面愈合能力。 （四）注意事项 1压疮 I 期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。 2病情危重者

49、，根据病情变换体位，保证护理安全。 压疮预报登记、监控 （一） 压疮评估 1、每位入院病人及住院病人均应按住院病人护理安全评估与观察监控单（二）筛 选， 并按书写标准予以记录。 2、下列病人为高危患者：危重病人、生活不能自理、各种原因导致长期卧床、带入压 疮、评分 1 5 分等可能发生压疮的病人。 3、带入压疮患者应认真查看压疮部位、面积、分期等情况，告知病人或家属 并记录在压疮观察监控单上。 （二）压疮认定、报告 1、带入压疮、评分 1 5 ，未预报发生的压疮24 小时内上报护理部。 2、护理部对上报的压疮预报、带人压疮报告或预报后发生的压疮，应及时进 行核查认定，指导护理措施的落实，并实施每周监控。 3、护理部对未预报发生压疮的科室，组织护理安全管理小组及科室相关人员 确认，认定相关人员责任。列入护理安全小组