1、儿童慢性咳嗽的合理诊治主 要 内 容n n儿童慢性咳嗽研究概述儿童慢性咳嗽研究概述 n n儿童慢性咳嗽的定义与分类儿童慢性咳嗽的定义与分类n n儿童慢性咳嗽的病因及临床特征儿童慢性咳嗽的病因及临床特征n n儿童慢性咳嗽的诊断儿童慢性咳嗽的诊断n n儿童慢性咳嗽治疗儿童慢性咳嗽治疗 一 概 述慢性咳嗽是儿童呼吸科门诊就诊病人最常慢性咳嗽是儿童呼吸科门诊就诊病人最常慢性咳嗽是儿童呼吸科门诊就诊病人最常慢性咳嗽是儿童呼吸科门诊就诊病人最常见的症状之一，病因复杂、诊断易混淆，已成见的症状之一，病因复杂、诊断易混淆，已成见的症状之一，病因复杂、诊断易混淆，已成见的症状之一，病因复杂、诊断易混淆，已成为儿
2、科临床诊断治疗的难点。为儿科临床诊断治疗的难点。为儿科临床诊断治疗的难点。为儿科临床诊断治疗的难点。儿童的慢性咳嗽在疾病的危险因素和疾病儿童的慢性咳嗽在疾病的危险因素和疾病儿童的慢性咳嗽在疾病的危险因素和疾病儿童的慢性咳嗽在疾病的危险因素和疾病种类方面，与成人有不同的特点。种类方面，与成人有不同的特点。种类方面，与成人有不同的特点。种类方面，与成人有不同的特点。研究的总结报告中国儿童慢性咳嗽病因构成研究的总结报告中国儿童慢性咳嗽病因构成研究的总结报告中国儿童慢性咳嗽病因构成研究的总结报告中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究、中国儿童慢性咳嗽的治疗比多中心研究、中国儿童慢性咳嗽的治疗比多中心研究
3、中国儿童慢性咳嗽的治疗比多中心研究、中国儿童慢性咳嗽的治疗现状先后于现状先后于现状先后于现状先后于2012201220122012年年年年2 2 2 2月及月及月及月及2014201420142014年年年年3 3 3 3月发表月发表月发表月发表 1919个省、直辖市和自治区的个省、直辖市和自治区的2929所医院进行了基于儿科门诊的所医院进行了基于儿科门诊的中国儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心研究，前瞻性地对中国儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心研究，前瞻性地对45294529例病人例病人进行了研究进行了研究中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗
4、指南（中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013201320132013年修年修年修年修订）已发表，以上研究提供了最新的、较为订）已发表，以上研究提供了最新的、较为订）已发表，以上研究提供了最新的、较为订）已发表，以上研究提供了最新的、较为详实的中国儿童慢性咳嗽的有关临床诊断治疗详实的中国儿童慢性咳嗽的有关临床诊断治疗详实的中国儿童慢性咳嗽的有关临床诊断治疗详实的中国儿童慢性咳嗽的有关临床诊断治疗的资料的资料的资料的资料中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗
5、指南与治疗指南(2013(2013年修订年修订)J.)J.中华儿科杂志中华儿科杂志,2014,52,2014,52（3 3）:184-188.:184-188.二 儿童慢性咳嗽的定义与分类n n当咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程当咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周，周，胸部胸部X线未见明显异常者，我们称之为慢性咳线未见明显异常者，我们称之为慢性咳嗽嗽 n n按照潜在的病因将慢性咳嗽分为特异性咳嗽和按照潜在的病因将慢性咳嗽分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽非特异性咳嗽 n n特异性咳嗽是指咳嗽是某一诊断明确的病因、特异性咳嗽是指咳嗽是某一诊断明确的病因、疾病的症状之一疾病的症状之一 中华医学会儿科学
6、分会呼吸学组慢性咳嗽协作组中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013(2013年修订年修订)J.)J.中华儿科杂中华儿科杂志志,2014,52,2014,52（3 3）:184-188.:184-188.三三 儿童慢性咳嗽的病因及临床特征儿童慢性咳嗽的病因及临床特征儿童慢性咳嗽病因构成比状况儿童慢性咳嗽病因构成比状况(n=4529)(n=4529)中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究J.中华儿科杂志,2012,50（2）83-92.。n n
7、 不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因年年 龄龄病病 因因婴儿期、学婴儿期、学婴儿期、学婴儿期、学龄前期龄前期龄前期龄前期（0 06 6周周周周岁岁岁岁)呼吸道感染和感染后咳嗽、呼吸道感染和感染后咳嗽、呼吸道感染和感染后咳嗽、呼吸道感染和感染后咳嗽、CVACVA、上气道咳、上气道咳、上气道咳、上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、胃食嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、胃食嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、胃食嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等管反流等管反流等管反流等学龄期学龄期学龄期学龄期(6 6周岁周岁周岁周岁青春期青春期青春期青春期)CVACVA、上气道咳嗽综合
8、征、心因性咳嗽等、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南南南南(2013(2013(2013(2013年修订年修订年修订年修订)J.)J.)J.)J.中华儿科杂志中华儿
9、科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志,2014,52,2014,52,2014,52,2014,52（3 3 3 3）:184-188.:184-188.:184-188.:184-188.n n患先天性畸形包括支气管、肺、心、胸患先天性畸形包括支气管、肺、心、胸发育畸形或原发性纤毛运动功能障碍或发育畸形或原发性纤毛运动功能障碍或免疫缺陷病、增殖体肥大、呼吸道异物免疫缺陷病、增殖体肥大、呼吸道异物等情况时也有慢性咳嗽的症状等情况时也有慢性咳嗽的症状中国儿童慢性咳嗽诊断顺序性变化20072007年儿童慢性咳嗽诊年儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）断与治疗指南（试行）n n参考：参考：ACCPACCP循
10、证指南循证指南 中国成人咳嗽指南中国成人咳嗽指南 中国儿童咳嗽临床中国儿童咳嗽临床n n建议：诊断性治疗选择顺建议：诊断性治疗选择顺序序20122012年中国儿童慢性咳嗽年中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究病因构成比多中心研究n n研究对象：中国儿童研究对象：中国儿童n n建议：诊断性治疗选择顺建议：诊断性治疗选择顺序序UACSCVAGERCCVACVAUACSUACSPICPIC(一一)咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（cough variant cough variant asthma,CVAasthma,CVA）n n是是是是引引引引起起起起我我我我国国国国儿儿儿儿童童童童尤尤尤尤其其其其
11、是是是是学学学学龄龄龄龄前前前前和和和和学学学学龄龄龄龄期期期期儿儿儿儿童童童童慢慢慢慢性咳嗽的最常见原因性咳嗽的最常见原因性咳嗽的最常见原因性咳嗽的最常见原因 n n 临床特征和诊断线索临床特征和诊断线索:(1)(1)(1)(1)持持持持续续续续咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽4444周周周周,通通通通常常常常为为为为干干干干咳咳咳咳,常常常常在在在在夜夜夜夜间间间间和和和和（或或或或）清清清清晨晨晨晨发发发发作作作作,运运运运动动动动、遇遇遇遇冷冷冷冷空空空空气气气气后后后后咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽加加加加重重重重,临临临临床床床床上上上上无感染征象或经较长时间抗菌药物治疗无效无感染征象或经较长时间抗菌药物治疗无
12、效无感染征象或经较长时间抗菌药物治疗无效无感染征象或经较长时间抗菌药物治疗无效;(2)(2)(2)(2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；(3)(3)(3)(3)肺肺肺肺通通通通气气气气功功功功能能能能正正正正常常常常，支支支支气气气气管管管管激激激激发发发发试试试试验验验验提提提提示示示示气气气气道道道道高反应性高反应性高反应性高反应性;(4)(4)(4)(4)有有有有过过过过敏敏敏敏性性性性疾疾疾疾病病病病史史史史，以以以以及及及及过过过过敏敏敏敏性性性性疾疾疾疾病
13、病病病阳阳阳阳性性性性家家家家族族族族史，过敏原检测阳性可辅助诊断史，过敏原检测阳性可辅助诊断史，过敏原检测阳性可辅助诊断史，过敏原检测阳性可辅助诊断;（5 5 5 5）除外其他引起疾病引起的慢性咳嗽）除外其他引起疾病引起的慢性咳嗽）除外其他引起疾病引起的慢性咳嗽）除外其他引起疾病引起的慢性咳嗽 (二二)上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome(upper airway cough syndrome，UACS)UACS)n n是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性
14、咳嗽是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽第第第第2 2 2 2位主要原因位主要原因位主要原因位主要原因n n各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或或或或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽性咳嗽性咳嗽性咳嗽n n2006200620062006年前，年前，年前，年前，UACSUACSUACSUACS的诊断名称是鼻后滴漏的诊断名称是鼻后
15、滴漏的诊断名称是鼻后滴漏的诊断名称是鼻后滴漏(流流流流)综合综合综合综合征征征征(postnasal drainage syndrome(postnasal drainage syndrome(postnasal drainage syndrome(postnasal drainage syndrome，PNDsPNDsPNDsPNDs)UACS的临床特征和诊断线索的临床特征和诊断线索 (1)(1)(1)(1)持续咳嗽持续咳嗽持续咳嗽持续咳嗽4444周周周周,伴有白色泡沫痰伴有白色泡沫痰伴有白色泡沫痰伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰或黄绿色脓痰或黄绿色脓痰
16、或黄绿色脓痰(鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎),),),),咳嗽以晨起或体位变化时咳嗽以晨起或体位变化时咳嗽以晨起或体位变化时咳嗽以晨起或体位变化时为甚为甚为甚为甚,伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状咽等症状咽等症状咽等症状;(2)(2)(2)(2)咽后壁滤泡明显增生咽后壁滤泡明显增生咽后壁滤泡明显增生咽后壁滤泡明显增生,有时可见鹅卵石样改变有时可见鹅卵石样改变有时可见鹅卵石样改变有时可见鹅卵石样改变,或见黏液样或脓性分泌物附着；或见黏液样或脓性分泌物附着；或见黏液样或脓性分
17、泌物附着；或见黏液样或脓性分泌物附着；(3)(3)(3)(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效,化脓性鼻化脓性鼻化脓性鼻化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2 2 2 24 4 4 4周周周周;(4)(4)(4)(4)鼻咽喉镜检查或头颈
18、部侧位片、鼻窦鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x x x x线片或线片或线片或线片或CTCTCTCT片可有助于诊断片可有助于诊断片可有助于诊断片可有助于诊断 (三三)(呼吸道呼吸道)感染后咳嗽感染后咳嗽(postinfection cough,PIC)n n引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者也是
19、儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者n n临床特征和诊断线索：临床特征和诊断线索：(1)(1)(1)(1)近期有明确的呼吸道感染病史近期有明确的呼吸道感染病史近期有明确的呼吸道感染病史近期有明确的呼吸道感染病史;(2)(2)(2)(2)咳嗽持续咳嗽持续咳嗽持续咳嗽持续4444周周周周,呈刺激性干咳或伴有少许白色呈刺激性干咳或伴有少许白色呈刺激性干咳或伴有少许白色呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰黏痰黏痰黏痰(3)(3)(3)(3)胸部胸部胸部胸部x x x x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增线片检查无异常或仅显示双肺纹理增线片检查无异常或仅显示双肺纹理增线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多多多多;(4
20、)(4)(4)(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应应应应;(5)(5)(5)(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8 8 8 8周周周周,应考虑其他诊断应考虑其他诊断应考虑其他诊断应考虑其他诊断;(6)(6)(6)(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽(四四)胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽(gastroe
21、sophageal reflux cough，GERC)n n国内报告占儿童慢性咳嗽的国内报告占儿童慢性咳嗽的国内报告占儿童慢性咳嗽的国内报告占儿童慢性咳嗽的4.74.74.74.7.“构成比构成比构成比构成比研究研究研究研究”报告中报告中报告中报告中GERCGERCGERCGERC仅占仅占仅占仅占0.620.620.620.62,但在完成但在完成但在完成但在完成24242424小小小小时食管下端时食管下端时食管下端时食管下端pHpHpHpH值监测的病例中值监测的病例中值监测的病例中值监测的病例中,其占其占其占其占30.7730.7730.7730.77n n24242424小时食管下端小时食
22、管下端小时食管下端小时食管下端pHpHpHpH监测是诊断监测是诊断监测是诊断监测是诊断GERCGERCGERCGERC的金标准的金标准的金标准的金标准n nGERCGERCGERCGERC的临床特征与诊断线索的临床特征与诊断线索的临床特征与诊断线索的临床特征与诊断线索:(1):(1):(1):(1)阵发性咳嗽阵发性咳嗽阵发性咳嗽阵发性咳嗽最好发的时相在夜间最好发的时相在夜间最好发的时相在夜间最好发的时相在夜间;(2);(2);(2);(2)咳嗽也可在进食后咳嗽也可在进食后咳嗽也可在进食后咳嗽也可在进食后加剧加剧加剧加剧;(3)24;(3)24;(3)24;(3)24小时食管下端小时食管下端小时
23、食管下端小时食管下端pHpHpHpH监测呈阳性监测呈阳性监测呈阳性监测呈阳性;(4);(4);(4);(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽 (五五)心因性咳嗽心因性咳嗽(psychogenic cough)n nACPPACPPACPPACPP建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症动症动症动症,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得并且经过行为
24、干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断到改善时才能诊断到改善时才能诊断到改善时才能诊断,常见于学龄期和青春期的儿常见于学龄期和青春期的儿常见于学龄期和青春期的儿常见于学龄期和青春期的儿童童童童 n n临床特征与诊断线索临床特征与诊断线索:(1)(1)(1)(1)年长儿多见年长儿多见年长儿多见年长儿多见;(2);(2);(2);(2)日间日间日间日间咳嗽为主咳嗽为主咳嗽为主咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失,可呈雁鸣样高调的咳嗽可呈雁鸣样高调的咳嗽可呈雁鸣样高调的咳嗽可呈雁鸣样高调的咳嗽;(
25、3);(3);(3);(3)常伴有焦虑症状常伴有焦虑症状常伴有焦虑症状常伴有焦虑症状,但但但但不伴有器质性疾病不伴有器质性疾病不伴有器质性疾病不伴有器质性疾病;(4);(4);(4);(4)除外其他原因引起的慢除外其他原因引起的慢除外其他原因引起的慢除外其他原因引起的慢性咳嗽。性咳嗽。性咳嗽。性咳嗽。(六六)其他原因引起的慢性咳嗽其他原因引起的慢性咳嗽(1)(1)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 (non-asthma (non-asthma eosionphiliceosionphilic bronchitis,bronchitis,NAEB)NAEB)n n1989
26、198919891989年年年年年年年年GibsonGibsonGibsonGibson首先报道首先报道首先报道首先报道NAEB,NAEB,NAEB,NAEB,在成人慢性咳在成人慢性咳在成人慢性咳在成人慢性咳嗽病因中占嗽病因中占嗽病因中占嗽病因中占13.5%13.5%13.5%13.5%n n“构成比研究构成比研究构成比研究构成比研究”报告中报告中报告中报告中NAEBNAEBNAEBNAEB仅占仅占仅占仅占0.57%,0.57%,0.57%,0.57%,n n或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细或许与国内儿科开展诱导
27、痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关胞计数尚不普及有关胞计数尚不普及有关胞计数尚不普及有关NAEBNAEB的临床特征与诊断线索的临床特征与诊断线索:n n刺激性咳嗽持续刺激性咳嗽持续刺激性咳嗽持续刺激性咳嗽持续4444周；周；周；周；胸部胸部胸部胸部X X X X线片正常；线片正常；线片正常；线片正常；肺通气功能正常肺通气功能正常肺通气功能正常肺通气功能正常,且无气道高反应性；且无气道高反应性；且无气道高反应性；且无气道高反应性；痰液中痰液中痰液中痰液中嗜酸粒细胞相对百分数嗜酸粒细胞相对百分数嗜酸粒细胞相对百分数嗜酸粒细胞相对百分数3%3%3%3%；支气管舒张剂治支气管舒张剂治支气管舒张剂治支气
28、管舒张剂治疗无效疗无效疗无效疗无效,口服或吸入糖皮质激素治疗有效；口服或吸入糖皮质激素治疗有效；口服或吸入糖皮质激素治疗有效；口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除除除除外其他原因引起的慢性咳嗽外其他原因引起的慢性咳嗽外其他原因引起的慢性咳嗽外其他原因引起的慢性咳嗽 (2)(2)过敏性过敏性过敏性过敏性(变应性变应性变应性变应性)咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽（atopic coughatopic cough，ACAC）n n具有特应性体质具有特应性体质具有特应性体质具有特应性体质,抗组胺药物、糖皮质激素抗组胺药物、糖皮质激素抗组胺药物、糖皮质激素抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效治疗有效治疗有效治疗有效,但其又非支
29、气管哮喘、但其又非支气管哮喘、但其又非支气管哮喘、但其又非支气管哮喘、C C C CA A A A或或或或NAEBNAEBNAEBNAEB等等等等n nACAC临床特征与诊断线索临床特征与诊断线索:咳嗽持续咳嗽持续咳嗽持续咳嗽持续4444周周周周,呈刺激性干咳；呈刺激性干咳；呈刺激性干咳；呈刺激性干咳；肺通气功能正常肺通气功能正常肺通气功能正常肺通气功能正常,支气管支气管支气管支气管激发试验阴性；激发试验阴性；激发试验阴性；激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；咳嗽感受器敏感性增高；咳嗽感受器敏感性增高；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史有其他过敏性疾病病史有其他过敏性疾病病史有其他过敏
30、性疾病病史,变应原皮试阳性变应原皮试阳性变应原皮试阳性变应原皮试阳性,血清总血清总血清总血清总IgEIgEIgEIgE和和和和(或或或或)特异性特异性特异性特异性IgEIgEIgEIgE升高；升高；升高；升高；除外除外除外除外其他原因引起的慢性咳嗽其他原因引起的慢性咳嗽其他原因引起的慢性咳嗽其他原因引起的慢性咳嗽 (3)(3)药物诱发性咳嗽药物诱发性咳嗽药物诱发性咳嗽药物诱发性咳嗽n n儿童不常见儿童不常见儿童不常见儿童不常见n n血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺素受体肾上腺素受体肾上腺素受体肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物
31、可诱发慢性咳嗽阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽n n通常表现为持续性干咳通常表现为持续性干咳通常表现为持续性干咳通常表现为持续性干咳,夜间或卧位时加重夜间或卧位时加重夜间或卧位时加重夜间或卧位时加重,停药停药停药停药3 3 3 37d7d7d7d咳嗽明显减轻乃至消失咳嗽明显减轻乃至消失咳嗽明显减轻乃至消失咳嗽明显减轻乃至消失 (4)(4)耳源性咳嗽耳源性咳嗽耳源性咳嗽耳源性咳嗽n n人群中人群中人群中人群中2%2%4%4%具有迷走神经耳支具有迷走神经耳支具有迷走神经耳支具有迷走神经耳支(arnoldarnold神经神经神经神
32、经),),当中耳发生病变时当中耳发生病变时当中耳发生病变时当中耳发生病变时,迷走神经受到刺激迷走神经受到刺激迷走神经受到刺激迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽会引起慢性咳嗽会引起慢性咳嗽会引起慢性咳嗽n n耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因（5 5）迁延性细菌性支气管炎）迁延性细菌性支气管炎(persistent(persistent b&cterialb&cterial bronchitis,PBBbronchitis,PBB)n n临床特点和诊断线索：临床特点和诊断线索：主要见
33、于婴幼儿，绝大多数在主要见于婴幼儿，绝大多数在主要见于婴幼儿，绝大多数在主要见于婴幼儿，绝大多数在6 6岁以下儿童；岁以下儿童；岁以下儿童；岁以下儿童；咳嗽持续咳嗽持续咳嗽持续咳嗽持续4 4周，呈湿性咳嗽（有脓痰）；周，呈湿性咳嗽（有脓痰）；周，呈湿性咳嗽（有脓痰）；周，呈湿性咳嗽（有脓痰）；HRCTHRCT可见支气管壁增厚或支气管扩张；可见支气管壁增厚或支气管扩张；可见支气管壁增厚或支气管扩张；可见支气管壁增厚或支气管扩张；BALFBALF中见中性粒细胞增高和（或）细菌培养阳性；中见中性粒细胞增高和（或）细菌培养阳性；中见中性粒细胞增高和（或）细菌培养阳性；中见中性粒细胞增高和（或）细菌培养
34、阳性；抗菌药物应用抗菌药物应用抗菌药物应用抗菌药物应用2 2周以上咳嗽明显减轻；周以上咳嗽明显减轻；周以上咳嗽明显减轻；周以上咳嗽明显减轻；除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。（七）多病因的慢性咳嗽（七）多病因的慢性咳嗽387例多病因慢性咳嗽的例数和构成例多病因慢性咳嗽的例数和构成比比四四 儿童慢性咳嗽的诊断儿童慢性咳嗽的诊断n n对于儿童慢性咳嗽的诊断及思考要遵照从简单对于儿童慢性咳嗽的诊断及思考要遵照从简单对于儿童慢性咳嗽的诊断及思考要遵照从简单对于儿童慢性咳嗽的诊断及思考要遵照从简单到复杂，从常见病到少见病的基本
35、原则到复杂，从常见病到少见病的基本原则到复杂，从常见病到少见病的基本原则到复杂，从常见病到少见病的基本原则 n n2013201320132013儿童慢咳指南再次提出了儿童慢性咳儿童慢咳指南再次提出了儿童慢性咳儿童慢咳指南再次提出了儿童慢性咳儿童慢咳指南再次提出了儿童慢性咳嗽诊断治疗流程图，强调治疗后随访和再评估嗽诊断治疗流程图，强调治疗后随访和再评估嗽诊断治疗流程图，强调治疗后随访和再评估嗽诊断治疗流程图，强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察（的重要性，即：观察（的重要性，即：观察（的重要性，即：观察（watchwatchwatchwatch）、等待）、等待）、等待）、等待（waitwa
36、itwaitwait）和随访（）和随访（）和随访（）和随访（reviewreviewreviewreview）的临床治疗过程）的临床治疗过程）的临床治疗过程）的临床治疗过程 儿童咳嗽的诊疗流程儿童咳嗽的诊疗流程 辅助检查辅助检查 n n放射学检查放射学检查放射学检查放射学检查 n n肺功能肺功能肺功能肺功能n n支气管镜支气管镜支气管镜支气管镜(纤维支气管镜、硬质气管镜等纤维支气管镜、硬质气管镜等纤维支气管镜、硬质气管镜等纤维支气管镜、硬质气管镜等)n n诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检
37、查和病原微生物分离培养病原微生物分离培养病原微生物分离培养病原微生物分离培养n n其他：其他：其他：其他：PPDPPD皮试、血清总皮试、血清总皮试、血清总皮试、血清总IgEIgE和特异性和特异性和特异性和特异性IgEIgE测定，皮肤点刺试验测定，皮肤点刺试验测定，皮肤点刺试验测定，皮肤点刺试验(SPT)(SPT)，2424小时食道小时食道小时食道小时食道pHpH值监测、呼出气值监测、呼出气值监测、呼出气值监测、呼出气NONO测定、咳嗽感受器测定、咳嗽感受器测定、咳嗽感受器测定、咳嗽感受器敏感性检测等敏感性检测等敏感性检测等敏感性检测等n n慢性咳嗽患儿应常规作胸部慢性咳嗽患儿应常规作胸部慢性咳
38、嗽患儿应常规作胸部慢性咳嗽患儿应常规作胸部X X X X线检查，如胸部线检查，如胸部线检查，如胸部线检查，如胸部X X X X线片仍不能确定诊断，可以进行胸部线片仍不能确定诊断，可以进行胸部线片仍不能确定诊断，可以进行胸部线片仍不能确定诊断，可以进行胸部CTCTCTCT检查检查检查检查以明确诊断以明确诊断以明确诊断以明确诊断 n n胸部高分辨率胸部高分辨率胸部高分辨率胸部高分辨率CTCTCTCT可评估小气道的完整性及诊可评估小气道的完整性及诊可评估小气道的完整性及诊可评估小气道的完整性及诊断支气管扩张、肺间质性疾病等断支气管扩张、肺间质性疾病等断支气管扩张、肺间质性疾病等断支气管扩张、肺间质性
39、疾病等 n n鼻窦部鼻窦部鼻窦部鼻窦部CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI不宜作为常规检查，特别是在不宜作为常规检查，特别是在不宜作为常规检查，特别是在不宜作为常规检查，特别是在1 1 1 1岁以下的小儿岁以下的小儿岁以下的小儿岁以下的小儿 n n肺功能是肺功能是肺功能是肺功能是5 5 5 5岁以上儿童的常规检查，可根据肺功岁以上儿童的常规检查，可根据肺功岁以上儿童的常规检查，可根据肺功岁以上儿童的常规检查，可根据肺功能结果判断是否需要进行支气管舒张试验或支能结果判断是否需要进行支气管舒张试验或支能结果判断是否需要进行支气管舒张试验或支能结果判断是否需要进行支气管舒张试验或支气管激发试验
40、气管激发试验气管激发试验气管激发试验 n n支气管镜（纤维支气管镜、电子支气管镜等）支气管镜（纤维支气管镜、电子支气管镜等）支气管镜（纤维支气管镜、电子支气管镜等）支气管镜（纤维支气管镜、电子支气管镜等）可发现异物、气道发育异常及进行病原微生物可发现异物、气道发育异常及进行病原微生物可发现异物、气道发育异常及进行病原微生物可发现异物、气道发育异常及进行病原微生物检查检查检查检查 五五 儿童慢性咳嗽治疗原儿童慢性咳嗽治疗原则则n n儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行
41、治疗因进行治疗因进行治疗因进行治疗n n病因不明者病因不明者病因不明者病因不明者,按按按按CVACVACVACVA、UACSUACSUACSUACS和和和和PICPICPICPIC顺序进行诊断顺序进行诊断顺序进行诊断顺序进行诊断性治疗性治疗性治疗性治疗;如果治疗后咳嗽症状没有缓解如果治疗后咳嗽症状没有缓解如果治疗后咳嗽症状没有缓解如果治疗后咳嗽症状没有缓解,应重新应重新应重新应重新评估评估评估评估n n患儿父母的期望应该得到关注与重视患儿父母的期望应该得到关注与重视患儿父母的期望应该得到关注与重视患儿父母的期望应该得到关注与重视n n对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、对慢性咳嗽患儿要注
42、意去除或避免接触过敏原、对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素处理原则 重新制定治疗方重新制定治疗方重新制定治疗方重新制定治疗方案案案案进一步检进一步检进一步检进一步检查查查查对症对症对症对症+抗抗抗抗炎炎炎炎病史、体查病史、体查病史、体查病史、体查 和和和和X X X X线线线线明确病因明确病因 重新评估重新评估 经验性对症经验性对症 明确病因明确病因 强调观察、等待和随访儿童慢性咳嗽的治疗儿童慢性咳嗽的治疗CVA治疗n n可予
43、以可予以可予以可予以2 2 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、如丙卡特罗、特布他林、如丙卡特罗、特布他林、如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等沙丁胺醇等沙丁胺醇等沙丁胺醇等)作诊断性治疗作诊断性治疗作诊断性治疗作诊断性治疗1 1 1 12 2 2 2周周周周,也有使用透也有使用透也有使用透也有使用透皮吸收型皮吸收型皮吸收型皮吸收型2 2 2 2受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症状缓解者则有助诊断状缓解者则有助诊断状缓解者则有助诊断状缓解者则有助诊断 n n一但明确诊断一但明确诊
44、断一但明确诊断一但明确诊断CVACVACVACVA，则按哮喘长期规范治疗，选，则按哮喘长期规范治疗，选，则按哮喘长期规范治疗，选，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或可服白三烯拮抗剂或两者择吸入糖皮质激素或可服白三烯拮抗剂或两者择吸入糖皮质激素或可服白三烯拮抗剂或两者择吸入糖皮质激素或可服白三烯拮抗剂或两者联合治疗。联合治疗。联合治疗。联合治疗。临床可选用临床可选用临床可选用临床可选用BIS 0.51.0 mgBIS 0.51.0 mg次，次，次，次，每天每天每天每天2 2次，时间一般次，时间一般次，时间一般次，时间一般不少于不少于不少于不少于6868周周周周。UACS治疗n n根根根根
45、据据据据引引引引起起起起患患患患儿儿儿儿慢慢慢慢性性性性咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽上上上上气气气气道道道道不不不不同同同同疾疾疾疾病病病病，采采采采取取取取不不不不同的治疗方案：同的治疗方案：同的治疗方案：同的治疗方案：1.1.1.1.过过过过敏敏敏敏性性性性（变变变变应应应应性性性性）鼻鼻鼻鼻炎炎炎炎：予予予予以以以以抗抗抗抗组组组组织织织织胺胺胺胺药药药药物物物物、鼻鼻鼻鼻喷喷喷喷糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素治治治治疗疗疗疗，或或或或联联联联合合合合鼻鼻鼻鼻黏黏黏黏膜膜膜膜减减减减充充充充血血血血剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗 2.2.2.2.鼻鼻鼻鼻窦窦窦窦炎炎炎炎：予予予予以以以以抗抗抗抗
46、菌菌菌菌药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗,可可可可选选选选择择择择阿阿阿阿莫莫莫莫西西西西林林林林或或或或阿阿阿阿莫莫莫莫西西西西林林林林+克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸钾钾钾钾或或或或阿阿阿阿奇奇奇奇霉霉霉霉素素素素等等等等口口口口服服服服,疗疗疗疗程程程程至至至至少少少少2 2 2 2周周周周,辅辅辅辅以以以以鼻鼻鼻鼻腔腔腔腔灌灌灌灌洗洗洗洗,选选选选用用用用鼻鼻鼻鼻腔腔腔腔局局局局部部部部减减减减充充充充血血血血剂剂剂剂或祛痰药物治疗或祛痰药物治疗或祛痰药物治疗或祛痰药物治疗 n n3.3.3.3.增殖体肥大增殖体肥大增殖体肥大增殖体肥大:根据增殖体肥大程度根据增殖体肥大程度根据增殖体
47、肥大程度根据增殖体肥大程度,轻中度者轻中度者轻中度者轻中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂,治疗治疗治疗治疗1 1 1 13 3 3 3个月并观察等待个月并观察等待个月并观察等待个月并观察等待,无效可采取手术治疗无效可采取手术治疗无效可采取手术治疗无效可采取手术治疗 PIC治疗n nPICPICPICPIC通常具有自限性通常具有自限性通常具有自限性通常具有自限性,症状严重者可考虑使用口服症状严重者可考虑使用口服症状严重者可考虑使用口服症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖
48、皮质激素等治疗。白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。临临临临床可选用床可选用床可选用床可选用BISBIS，推荐剂量为，推荐剂量为，推荐剂量为，推荐剂量为0.51mg/0.51mg/次，频次次，频次次，频次次，频次依病情而定，依病情而定，依病情而定，依病情而定，疗程疗程疗程疗程2323周周周周。GERC治疗n n主张使用主张使用主张使用主张使用H2H2H2H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮年长儿也可以使用质子泵
49、抑制剂。改变体潘立酮年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体潘立酮年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体潘立酮年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾位取半卧位或俯卧前倾位取半卧位或俯卧前倾位取半卧位或俯卧前倾30303030度度度度,改变食物性状改变食物性状改变食物性状改变食物性状,少量少量少量少量多餐等对多餐等对多餐等对多餐等对GERCGERCGERCGERC有效有效有效有效NAEB治疗n n支气管舒张剂治疗无效支气管舒张剂治疗无效支气管舒张剂治疗无效支气管舒张剂治疗无效,吸入或口服糖皮质激素治吸入或口服糖皮质激素治吸入或口服糖皮质激素治吸入或口服糖皮质激素治疗有效疗有效疗有效疗
50、有效ACAC治疗治疗n n主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗药物诱发的咳嗽药物诱发的咳嗽n n最好的治疗方法是停最好的治疗方法是停最好的治疗方法是停最好的治疗方法是停药观察药观察药观察药观察 心因性咳嗽心因性咳嗽n n可给予心理治疗可给予心理治疗可给予心理治疗可给予心理治疗 PBBPBB治疗治疗n n予以抗菌药物可优先选择予以抗菌药物可优先选择予以抗菌药物可优先选择予以抗菌药物可优先选择7:17:17:17:1阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸钾或第钾或第钾或第
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