不宁腿严重程度评定量表.docx

1、不宁腿严重程度评定量表量表介绍1 .测评方式：由医师或有测试经验的人员施测。2 .量表功能：该量表用于评价过去一周内不宁腿综合征的严重程度。该量表由10个问题组成，包括症状和强度，及其造成的影响等方面内容，每一个问题分为5个等级，每个等级评分分别为0、1、2、3、4分，总分范围040分。根据得分划分为轻度（010分）、中度（1120分）、重度（2130分）、和极重度（3140分），得分越高提示症状越严重。3 .适用人群：有不宁腿综合征的患者。量表内容总体而言，您觉得您的手或腿的RLS症状严重程度0.无1 .轻度2 .中度3 .重度4 .非常重总体而言，您觉得RSL导致的运动困难程度如祚0.无1

2、 .轻度2 .中度3 .重度4 .非常重总体而言，运动对您的手或脚RSL症状缓解程度如何?0.1.无轻度2.3.4.中度重度非常重总体而言，RSL所导致的睡眠障碍的严重程度如何?0.1.无轻度2.3.4.中度重度非常重总体而言，RSL所导致的疲倦感和睡意严重程度如何?0.1.无轻度2.3.4.中度重度非常重总体而言，您的RSL整体严重程度如何?0.1.无轻度2.3.4.中度重度非常重总体而言，你感觉每次出现RSL症状持续多长时间?0.1.无偶尔（每周二1天）2.3.4.有时（每周2-3天）经常（每周4-5天）很经常（每周6-7天）总体而言，RSL患病时，您觉得平均一天的持续时间有多长?0.1.无轻度2.3.4.中度重度非常重总体而言，RSL对您履行日常事务能力的影响程度如何?0.无1 .轻度2 .中度3 .重度4 .非常重总体而言，RSL给您带来的情绪困扰严重程度如何?一0.无1 .轻度2 .中度3 .重度4 .非常重