1、医院死亡病例讨论制度（一）目的规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训I,不断提高医疗技术水平。（二）适用范围职能部门、临床医技科室。（三）定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。（四）基本要求1、死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。2、死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。3、死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。4、医院应当及
2、时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。(五)内容1、讨论时限(1)一般情况下，患者死亡1周内进行；若为尸检病例则在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。(2)凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页”是否同意尸检”栏内进行签字。2、参加人员(1)一般死亡病例，由本医疗组组长主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；(2)疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情
3、况请医务科派人参加。3、讨论内容讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训。4、讨论程序(1)经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。(2)主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。(3)其它医师发表对死亡病例的分析意见。(4)主持人对讨论意见进行总结。5、讨论内容简要记载于死亡病例讨论记录本中，详细内容经主治医师整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。(六)监管1、科主任或科医疗质控责任人负责死亡病例讨论制度落实情况的日常自查工作，死亡病例讨论记录本的记录是否规范，是
4、否准确记录于病程记录中。死亡病例报告率、及时率、讨论率均要求达100%。2、医务科每月对死亡病例讨论制度的执行情况进行质控，同时现场访谈2名医务人员对制度的知晓率(要求达100%)O医院突发公共卫生事件应急预案突发公共卫生事件，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其它严重影响公众健康的事件。为预防控制重大传染病的传播与流行，结合我院实际工作情况，制定*市*医院突发公共卫生事件应急处置预案,请遵照执行。一、总则突发公共事件应急工作，应当遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分工负责、反应及时、措施果断、加强管理。根据
5、突发公共卫生事件的范围、性质和危害程度，依照中华人民共和国传染病防治法及突发公共卫生事件应急条例等相关法律、法规完成医院应急各项工作。二、专家会诊实行首诊医师责任制，接诊中不放过一个疑似病例，发现同一地区（现住址或工作单位）发生多个同样病例，接诊医生立即向院行政主管部门报告，正常工作时间报院办（电话：*）、医务部（电话：*）、夜间及节假日报医院总值班人员（电话：*）。1、院内专家会诊正常工作时间内由医务部（夜间及节假日由总值班人员）通知专家组会诊，专家组参加会议的专家不得少于3名。2、请市级专家会诊院专家组会诊确定为疑似或确诊病人者，经分管院长及医务部批准后，传真给卫健委医政科及应急办，然后等
6、待卫健委组织的市级专家会诊意见。三、联系转院发现疑似病人或者确诊病例后，应立即将病人采取隔离措施。随后将疑似病人或确诊病人即刻送往指定医院隔离治疗，并做好诊室或者病区的消毒处理。医务部（夜间及节假日由总值班人员）负责联系由卫健委确定的转诊医院，及“120”等相关事宜。同时通知首诊医师做好病人转院准备，通知并协助感染办在市疾控中心的指导下做好终末消毒及接触人员的隔离观察工作。通知首诊医师在做好个人防护的同时将病人转往指定医院。四、疫情报告1、经医院专家组或卫健委专家组确诊后，首诊医生应立即填写传染病报告卡，并在10分钟之内上交社防科，社防科立即网上报告，然后将流行病学调查表及诊断证明（首诊医师填
7、写）迅速送往疾控中心，整个过程必须在1小时内完成。2、在突发应急处理工作中，首诊医生未依照本规定履行报告职责、对突发事件隐瞒、漏报或者谎报或者不配合调查、采样、技术分析和检验的，对有关责任人员依法给予行政处分、纪律处分。触犯国家法律的由公安机关依法予以处罚；构成犯罪的依法追究刑事责任。五、应急措施1、成立以院长为组长，有关院领导及院办、医务部、感染办、护理部、门诊部、药剂科、后勤办、保卫科等科室主任为成员的领导小组，全面负责我院的应急处理和疫情报告工作，制定本院的工作预案。院长是应急管理工作的第一负责人，各相关科室主任为该科落实防治的第一责任人，一旦发现疑似病人做到早发现、早报告、早隔离、早治
8、疗。2、门、急诊严格落实预检分诊制度，初步排除特定传染病后再到相应的科室就诊。门诊部主任及急诊科主任为本部门责任人。3、全员培训：当卫生行政部门宣布疫情后，根据卫生行政部门有关疫情防治工作的文件及诊疗规范，及时请有关专家讲解疾病流病学及防治知识，使每位医务人员对该病有充分的认识，掌握诊断标准及报疫程序，保证病人能够尽快明确诊断和治疗，做到不漏诊、不误诊。4、根据卫生行政部门公布的疫情防护要求，启用防护用品及药品应急储备，为医护人员配备必要的防护和消毒隔离设备，配备必要的药品，确保医务人员的身体健康。5、广泛开展健康教育，提高群众的防病意识和能力，采用多种形式，如简报、宣传栏等，广泛开展防治知识
9、的宣传和健康教育，提高自我防病意识和能力，引导教育群众（包括职工、患者及家属等）养成良好卫生习惯。6、做好病区、门诊及院内环境的消毒工作：做好病区的空气、地面和物体表面消毒。门诊诊室定时通风，定时进行消毒。对候诊大厅、电梯间、餐厅、洗衣房制定相应的消毒措施。六、在突发公共卫生事件按照卫生行政管理部门的相关规定对感染特定传染病的病人实行医疗救助，以最大限度降低事件影响为原则，开放绿色医疗通道。七、应急预案启动本预案在发生造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件时由医院院长宣布启动。处方点评制度一、成立处方点评领导小
10、组，领导小组负责人由分管副院长担任，小组办公室设在药剂科。二、建立由医院药学、临床医学、临床微生物学等学科专家组成的处方点评专家组，负责处方点评工作和提出改进意见。三、处方点评专家组每月按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照处方点评工作表对门急诊处方进行点评；病区（区）用药医嘱的点评以患者住院病历为依据，实施综合点评。四、特定药物或特定疾病治疗药物（如国家基本药物、抗精神病药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物、抗菌药物等）的使用情况每季度应进行专项处方点评。五、处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，将处方点评结果分为合理处方和不合理处方（不规范处方、用药不适宜处方及超常处方）。处方点评专家在处
11、方点评工作过程中发现不合理处方，并及时详细记录，并根据点评结果,对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题,进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，向处方点评领导小组报告。六、医院处方点评领导小组对处方点评专家组提交的点评结果进行审核，每月公布处方点评结果，通报不合理处方。根据处方点评专家组提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施。七、医院将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。八、对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照处方管理办法
12、的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。医院住院病人管理制度1、病人应自觉遵守医院规章制度，尊重医务人员，密切配合检查、治疗和护理。2、病人须按时作息。在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。特殊情况需外出者，应经管床医生同意后方可离开,但不得外宿。3、保持病区（病房）整洁和安静。注意个人卫生。4、病人不得擅自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅医疗文书及资料。5、不得私自到院外求医药购或邀请院外医师到医院为个人诊治。6、病人的饮食由医师根据病情决定，不得随意更改。7、病人可携带必
13、需生活用品，其他物品不得带入病房。贵重物品应妥善保管。8、爱护公物，节约水、电。9、不得违规使用电器及易燃易爆物品。10、病人之间团结友爱，互相关心，互相爱护，互相帮助。医院网络管理与维护人员职责一、根据医院规划，建设、管理、维护医院主干网络及优化配置网络拓扑。二、建设、管理、维护和优化配置路由器、网关、核心交换机、汇聚交换机、接入交换机等网络设备，确保医院内、外网安全、稳定、高效运行。三、优化配置医院网络管理系统，定期检查网络核心与汇聚层及接入层设备，即时排除网络故障。四、落实医院网安全保护技术措施，防范和及时消除网络病毒感染、黑客攻击、恶意下载、阻断网络等不安全因素。五、与软件及系统维护工作人员协作，建设、管理、维护和优化配置各种服务器系统平台（包括WWW、DNSvE-maiKOAv数据库、数字图书等），确保服务器安全、稳定、高效运行，负责配置加载各种网络应用系统，确保在医院网中加载的各种网络应用系统能够正常、畅通、高效、安全运行。六、做好IP地址规划与用户开户工作。七、按时完成上级领导交办的其他工作任务。
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