支气管动脉栓塞治疗咯血专家共识.docx

1、支气管动脉栓塞治疗咯血专家共识摘要支气管动脉栓塞(BAE)在咯血的救治过程中发挥着至关重要的作用，其疗效与安全性已被证实。虽然BAE广泛地用于咯血患者的救治，但目前BAE技术鲜有标准化的操作流程，不同医疗机构及操作者之间存在较大差异。为进一步提高我国BAE操作水平，促进BAE治疗咯血的规范化，中国医师协会介入医师分会组织国内相关领域专家,基于现有文献证据并结合我国临床实践，围绕患者筛选、术前准备、术中操作、术后管理、疗效评估与随访，经过多轮讨论，共同制订支气管动脉栓塞治疗咯血专家共识。咯血是指喉以下的呼吸道出血，并经口腔排出的一种症状。多种疾病均可导致咯血的发生，如支气管扩张、肺肿瘤、肺结核、

2、肺曲霉菌病以及肺血管畸形等；也有一部分患者的病因不明，为隐源性咯血1123O由于临床上难以精确定量咯血，且患者病死率与咯血的频率关系更为密切，而不是咯血量，因此，越来越多的文献支持将其分为大咯血和非大咯血，而不是“轻、中、重”度咯血，并且大咯血被定义为“咯血使患者处于窒息或失血的高风险中”，反之，则为非大咯血闻5o大咯血的病死率可达30%；最近的一项纳入2467例大咯血患者的荟萃分析证实，86.7%的研究采用了支气管动脉栓塞(bronchialarteryembolization,BAE)治疗，并且使病死率降至3.6%。因此，快速有效地实施BAE治疗是改善患者预后的关键，尤其是危及患者生命的大

3、咯血。BAE已经广泛地用于临床，责任血管包含支气管动脉（bronchialarteries,BAs）和非支气管性体动脉（non-bronchialsystemicarteries,NBSAs）o因此，广义的BAE就是栓塞肺内的病理性体循环动脉的过程，其在咯血的救治过程中发挥着至关重要的作用oBAE亦称为经导管动脉栓塞术、体动脉栓塞术和体-肺侧支栓塞术等，鉴于BAE名称使用的普及性、广泛性及认知度，下文我们使用BAE统一概述。虽然BAE广泛地用于咯血患者的救治，但目前仍鲜有标准化的操作流程，不同医疗机构及操作者之间存在较大差异。为进一步提高我国BAE操作水平，促进咯血介入治疗的规范化，中国医师协

4、会介入医师分会组织国内相关领域专家，基于现有文献证据并结合我国临床实践，经过多轮讨论，共同制订支气管动脉栓塞治疗咯血专家共识（以下简称本共识）。本共识聚焦体循环栓塞治疗咯血，未涉及经肺动脉、肺静脉治疗咯血，以及与主动脉弓、胸主动脉及其主要分支损伤引起的纵隔血肿相关的咯血，特此说明。本共识由中国医师协会介入医师分会发起，并在国际实践指南注册与透明化平台注册，注册号：PREPARE-2024CN981）。一、方法学（一）专家组成员专家组团队成员包括来自介入科、放射科、呼吸与危重症医学科等学科的医学专家。项目组所有人员均申报了相关利益冲突，在无利益冲突的前提下参与推荐意见的生成。（二）证据的收集检索

5、PUbMed、EmbaseCochraneLibrary中国知网、万方数据库，外文数据库的检索方法为：（hemoptysisANDbronchialarteryANDembolization）,中文数据库与外文数据库检索方法类似，发表截止时间为2024年8月。纳入标准为：（1）论著、系统评价、荟萃分析；（2）BAE应用于咯血的临床研究。排除标准为：（1）病例报告；（2）会议纪要；（3）非中/英文文献。（三）证据的质量评价采用证据质量分级和推荐强度系统（GradingofRecommendations,Assessment,Development,Evaluations；GRADE）,将证据质量

6、分为：高（八）、中（B）、低或极低（C）；将推荐强度分为：强推荐或弱推荐（表1）：8-9O对于部分临床常见且亟需解决的问题，在现有临床研究证据不足的情况下，则采用德尔菲法获得专家对推荐条目的共识度，继而确定推荐意见。本共识共有十处推荐强度的评价，均为“强推荐”，“强推荐”比例为100%。表1证据质量和推荐强度分级标准分级描述证据质量分级高（八）非常确信真实的效应值接近效应估计中（B）对效应估计值有中等程度的信心（真实值有可能接近估计值,但仍存在二者大小不相同的可能性）低或极低（C）对效应估计值的确信程度有限（真实值可能与估计值大不相同）;或对效应估计值几乎没有信心（真实值很可能与估计值大不相同

7、推荐强度分级强明显利大于弊弱可能利大于弊（四）德尔菲法德尔菲法过程如下：（1）总结本共识需要提出的临床问题、推荐条目及其临床证据；（2）建立专家组及执笔人团队；（3）通过前期邮件调研联系，并进行第1轮专家研讨会，确定本共识的主题内容及存在的争议问题；（4）2024年7月7日召开第2轮专家研讨会,会上由执笔者详细阐述本共识的主题及内容，并介绍共识条目。最后，与会专家围绕共识主题与内容的重要性、共识框架与条目的合理性、方法学、循证医学证据等方面展开讨论，并提出意见和建议；（5）2024年9月3日召开第3轮专家研讨会，重新审视本共识内容的合理性、准确性及需要完善的地方，进一步形成共识；（6）202

8、4年10月7日召开第4轮（最终轮）专家研讨会,对共识内容进行重新审视，并确定最终内容。专家组所有成员通过邮件形式确认并同意本共识内容。二、患者的筛选（一）适应证BAE治疗咯血的适应证（证据等级：A级，推荐强度：强）A，M：（1）各种原因导致的大咯血；（2）反复发作或保守治疗效果不佳的非大咯血。（二）禁忌证绝对禁忌：责任血管发出供应心脏、脊髓或颅内的分支，且无法避开这些危险分支进行栓塞者o相对禁忌证：（1）含碘对比剂过敏史；（2）严重的器官功能障碍；（3）严重的出凝血功能障碍；（4）活动期甲状腺功能亢进；（5）妊娠；（6）其他疾病导致患者不能配合手术的情况。若出现危及生命的大咯血需抢救性BAE治

9、疗，可在对症治疗的基础上进行BAEo三、术前准备（一）术前评估对患者进行全面评估至关重要，包括咯血频率、咯血量、气道通畅情况、患者基础状况，同时需识别潜在的病因。另外，监测生命体征，如血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度，并评估再次咯血和窒息的风险。主要实验室检查应包括血常规、血生化、血气分析和凝血功能，其他实验室检查还包括感染性指标、肿瘤标志物，以及痰液的细胞学和微生物学检查口。此外，应准备相应的急救措施和物品，如体位引流、吸引器、气管插管、心肺复苏设备及抢救药品，以应对可能的窒息。了解患者过敏史和基础病史对于个体化手术方案的制定同样重要。C-）胸部影像学检查胸片：是临床上常用的肺部影像学检查方

10、法之一M,但敏感性低，在咯血诊治中的价值有限口99。CT平扫：尽管胸部CT平扫对判断咯血的病因、部位，以及肺泡积血的程度、范围等较胸片及支气管镜更具优势，但对BAE术前责任血管的识别作用有限：21o增强CT/CT血管成像（CTangiography,CTA）：不但可以显示形态异常的责任血管，还可以显示肺内病变（表2）22-26o因此，增强CT/CTA可作为BAE术前的标准检查2126-28o推荐从颈部扫描至腰2椎体水平029,imm层厚重建横断位图像（证据等级：B级，推荐强度：强）。在检测BA的起源上增强CT/CTA已取代了传统的主动脉造影加。止匕外，推荐术前进行CT增强双期扫描，其可以分别显

11、示肺动脉和体循环动脉，能更准确的评估责任血管（证据等级：B级，推荐强度：强）,也。表2增强CDCTA的异常征象N34斓责任病变征象责任血管征象支气管扩张血管增粗、扭曲、数量增多肿瘤体动脉肺动脉分流感染动脉瘤（假性/真性）小叶中心结节（包括树芽征）主动脉一支气管痿磨玻璃影血管畸形肺部实变主动脉瘤/夹层在亚急性期,肺内的间隔线增厚胸膜增厚（可能伴有贯穿血管）支气管结石对比剂外溢注:该表描述了常见的异常征象,但并不局限于此四、术中操作1 .基本要求：（1）常规设备：具备数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）设备的导管手术室；（2）对血压、心率、血氧饱和

12、度、呼吸频率进行实时监测，并具备窒息和休克的抢救能力；（3）医师资质：根据国家卫生健康委办公厅以国卫办医函2019828号印发的心血管疾病介入等4个介入类诊疗技术临床应用管理规范的通知,BAE在综合介入和心血管疾病介入属于三级手术范畴，应由具备以下资质的医师实施：执业范围为医学影像和放射治疗专业或可开展综合介入诊疗技术相适应的临床专业；经过综合介入诊疗技术相关系统培训并考核合格；有3年以上相关临床专业诊疗工作经验，且具有主治医师及以上职称。2 .入路的选择与责任血管的勾选：推荐常规选择经股动脉入路，当锁骨下动脉及其分支作为“责任血管”超选择性插管困难时，可选择同侧挠动脉或肱动脉等上肢血管入路(

13、证据等级：B级，推荐强度：强)E37-38o常规使用5F血管鞘，对于主动脉、骼动脉扭曲的患者，推荐使用长鞘以提高对导管的操控性加。责任血管主要包括：BAS和NBSAS(图1)。最常见的BAS起源为以下2种情况：（八）右侧支气管-肋间共干BAs(23.8%)或右侧BAS(4.8%)；(b)左侧(25.9%)或左右共干BAS(16.1%)的,其他类型的BAS起源较为少见9；临床上，NBSAS较为常见，咯血患者平均为(3.52.0)支。应根据责任血管解剖结构选择造影导管16,4*45,推荐但不限于：CobraRLGMikaessonYashiroTIG、HeadhunterKVERTJL4、SIM、

14、RH等。MikaessonRLGSIM等反弧导管更稳定，而Cobra等单弧导管对责任血管的损伤风险更低。图1常见的支气管动脉（BAs）、异位BAS及非支气管性体动脉（BAs是指经肺门进入肺内并沿支气管分布的动脉）IA为BAs及其起源变异：（八）右侧支气管-肋间共干BAS或右侧BAs；（b）左侧或左右共干BAs；（c）起源于下位胸主动脉；（d）起源于食管固有动脉；（e）起源于胃左动脉；（f）起源于胸廓内动脉；（g）起源于锁骨下动脉；（三）起源于椎动脉；（i）起源于颈动脉；（j）起源于主动脉弓凹；（k）起源于主动脉弓上壁；（1）起源于头臂干；（m）起源于甲状颈干；（n）起源于肋颈干；（0）起源于冠

15、状动脉；IB为非支气管性体动脉（NBSAS）：（八）肋间动脉；（b）食管固有动脉；（C）肝动脉；（d）膈下动脉；（e）胃左动脉；（f）胸廓内动脉；（g）甲状颈干；（三）肋颈干；（i）胸上动脉；（j）胸外侧动脉；（k）肩胛下动脉应基于术前增强CT/CTA的异常征象（表2）根据病灶位置，预估可能存在的责任血管，并对其进行选择性的勾选，这是BAE治疗的标准程序，已有术前增强CT/CTA的情况下不推荐术中进行主动脉造影来识别责任血管（证据等级：B级，推荐强度：强）26,4677。对增强CT/CTA提示的异常动脉及可能的异位BAs或可疑的NBSAs,均应对其进行造影进一步识别，明确是否为责任血管。对责任

16、血管进行选择性造影，在验证责任血管的同时，更重要的是确定：（1）是否有向重要器官（如脊髓等）供血的分支；（2）是否存在危险的交通（如冠状动脉、主动脉弓、锁骨下动脉等）；（3）是否存在关键血管的分流/屡（如心脏、肺静脉、肺动脉等）。3 .血管造影的异常表现：责任血管的造影通常有以下异常表现:（1）直接征象：对比剂外溢、假性动脉瘤；（2）间接征象：毛细血管增生、肺内组织异常染色、动脉主干增粗/扭曲、动脉瘤、体循环-肺循环分流/瘦等1414851O4 .超选择性插管：推荐采用同轴微导管技术进行超选择性插管并栓塞，应避免在动脉开口实施栓塞（证据等级：B级，推荐强度：强）51-53O推荐微导管超选择至责

17、任血管的中远段，在避开非目标血管分支的同时，避免微导管阻断责任血管的离心血流或损伤责任血管（证据等级：B级，推荐强度：强）口，53。对于肺肿瘤合并咯血或出血责任血管不明确者，或疑似存在重要器官分支（脊髓动脉）或危险交通吻合者，推荐使用锥形束CT（conebeamCT,CBCT）来指导操作，特别是在寻找责任血管和评估病灶异常染色的情况，CBCT能够提供更清晰的血管图像，有助于提高BAE的安全性和准确性（证据等级：B级，推荐强度：强）阳对。5 .栓塞材料的选择：栓塞材料分为：（1）颗粒型栓塞材料：如聚乙烯醇（polyvinylalcohol,PVA）颗粒、栓塞微球、明胶海绵颗粒等；（2）液体栓塞材

18、料：包括各类组织胶，如氟基丙烯酸丁酯（n-butylcyanoacrylate,NBCA）、Onyx胶等；（3）其他类型的栓塞材料：弹簧圈、血管塞等。推荐选择直径为150710m的PVA颗粒作为BAE的栓塞材料（证据等级：B级，推荐强度：强）“7WPVA颗粒具有不能被生物降解、形状不规则的特点，在责任血管中堆积减缓血流，并引起炎症和异物反应，导致血小板聚集和微血栓形成，从而达到阻塞责任血管的目的。直径为300900m的栓塞微球也可以使用621。若使用过小的（150m）颗粒时，可能会增加组织缺血和坏死，以及异位栓塞的风险对。明胶海绵是一种可生物降解的栓塞材料，因其可吸收性可能导致责任血管的再通，

19、不推荐单独使用，通常在责任血管末梢栓塞完成后使用以加强栓塞64o使用弹簧圈栓塞后，当疾病进展致血管再通或侧支循环形成造成咯血复发时，可能导致再次BAE困难，因此不推荐常规使用（证据等级：B级，推荐强度：强）Ge。但当存在肺动（静）脉、冠状动脉、主动脉等分流/屡等异常表现时，使用弹簧圈可降低异位栓塞的风险：67o弹簧圈也可用于责任血管动脉瘤及假性动脉瘤的栓塞。血管塞常用于异常体动脉供应正常下肺基底段及动脉瘤等原因引发的咯血。液体栓塞材料（各类组织胶）治疗咯血安全有效，特别是在难治性囊性纤维化伴大咯血及弹簧圈栓塞后咯血复发的患者中比颗粒栓塞剂更有优势W68也但组织胶需要有丰富经验的介入医师使用，若

20、操作不当，易发生粘管、异位栓塞、组织坏死等严重并发症。6 .栓塞及其注意事项：应对相关责任血管进行栓塞，整个栓塞过程必须在透视下进行。以不引起返流的速率脉冲式推注栓塞剂，在栓塞过程中血流会实时变化，随着远端血流减慢，推注速率也应随之减慢。在栓塞过程中，需警惕新出现侧支吻合血管，控制栓塞力度，避免异位栓塞。当栓塞升主动脉、主动脉弓、锁骨下动脉发出的责任血管时，应小心谨慎，避免返流。当肋间动脉参与病变时，微导管应越过肋间动脉背支血管（椎弓根平面），避免栓塞剂返流至脊髓动脉引起异位栓塞E7,7。兀o当前向血流滞缓（留）时可以停止栓塞，并缓慢冲洗导管内的栓塞剂。如果血流停止或返流，应避免在血管内冲洗微

21、导管，负压抽吸微导管内的栓塞剂，同时撤出微导管，在体外进行冲洗口口。五、术后管理（一）BAE相关的不良反应最常见的不良反应为栓塞后综合征t61072-73，包括胸痛、胸闷、发热、白细胞增多、吞咽异物感、呃逆等，发生率为L7%31%,大多轻微且在数日内自愈口】。由于不良反应缺乏特异性，治疗措施主要为对症处理、缓解患者不适。（二）BAE相关的并发症1 .轻微并发症：血管相关并发症，如血管痉挛、夹层或穿孔，发生率为0.3%13%,通常无症状，且为自限性，也是BAE技术失败的原因之一273,其他并发症有对比剂过敏、穿刺处血肿、穿刺部位假性动脉瘤等C72却。2 .严重并发症：BAE相关的严重并发症发生率

22、低于2%E10oBAE最严重的并发症之一是脊髓动脉栓塞，脊髓缺血引起的短暂性或永久性下肢轻瘫或截瘫，发生率为0.6%4.4%口口。误栓脊髓动脉的原因包括：（1）栓塞剂返流至近端血管，如主动脉或脊髓前动脉；（2）责任血管远端与脊髓前动脉交通。BAE术中超选择性插管、缓慢注射栓塞材料、全程透视监控可减少脊髓动脉栓塞风险；止匕外，术中使用CBCT可帮助识别脊髓动脉274面o短暂性缺血/卒中和皮质盲的发生率为0.6%2%,原因包括：锁骨下动脉内导管的操作、栓塞剂通过异常吻合导致的异位栓塞、使用离子型对比剂口。其他罕见并发症包括：支气管梗死、食管一支气管屡、心肌梗死、脑梗死等，均与异位栓塞或栓塞剂粒径太

23、小有关Ki，72-73。推荐术后短期内严密观察患者的生命体征及不良反应，尤其是肢体感觉和肌力改变，一旦出现并发症，尽早治疗，减轻并发症带来的损伤。六、BAE的疗效评估与随访（一）疗效评估L技术成功率：是指BAE术中成功插管并栓塞相关责任血管，技术成功率为81%100%m。技术失败的主要原因包括：患者自身因素，如不配合；血管解剖因素，如入路血管迂曲、责任血管痉挛或夹层、责任血管开口狭窄或责任血管成角较大等7602 .临床成功率：是指BAE术后24h内或30d内咯血症状完全缓解或咯血量明显减少，不需要进一步临床干预口6”。24h及30d临床成功率分别为82%100%和70%92%o3 .咯血复发：

24、是指BAE术后再次咯血，且需再次治疗（药物、介入干预）。初次BAE术后咯血复发率为9.8%575%76。早期复发：是指BAE术后1个月内再发咯血；晚期复发：是指BAE术后1个月以上再发咯血却。咯血复发的中位时间为6个月至1年口”72,早期复发通常与BAE栓塞不彻底或遗漏责任血管有关。晚期复发与责任血管再通或疾病进展致新生血管形成有关。咯血复发的预测因素见表31068临床因素影像学特征结核（活动性、复发、多用耐药）肺恶性肿瘤真菌感染合并间质性肺病糖尿病血流动力学不稳定空洞坏死曲霉菌球支气管-肺血管分流/痿非支气管性体动脉76-77表3支气管动脉栓塞术后咯血复发的预测因素患者咯血复发时可再次行BA

25、E治疗，此时应特别注意BA之外的其他潜在责任血管。止匕外，大多数慢性肺部疾病，因病灶内新生侧支血管形成，23年可因咯血复发需再次BAE治疗。随着BAE次数增多、更多侧支血管形成，异位栓塞的风险也随之增加：16o对于多次BAE治疗无效的咯血，建议行多学科讨论确定下一步治疗方案O七、所有咯血患者BAE术后均需随访。（1）随访时间：建议分别于BAE术后1、3、6和12个月进行随访，之后每年访视1次；同时，由于BAE仅处理了异常的责任血管，应根据肺内原发病变情况,制定详细的个性化的随访方案；（2）随访内容：应重点聚焦于咯血的恢复情况，同时也应关注肺内原发疾病；（3）随访手段：根据患者的基础疾病和症状，选择合适的影像学检查手段劭7切o七、患者的诊疗流程八、临床上，应根据患者的咯血严重程度，并结合病情评估情况,尤其是增强CT/CTA检查结果，制定合适的诊疗流程。根据目前已有的证据，结合专家经验，制定了咯血患者的诊治流程（图2）。图2咯血患者的诊治流程八、小结由于BAE在咯血的救治过程中发挥着至关重要的作用，且BAE操作技术具有一定的复杂性，希望本共识能够推动BAE在咯血救治过程中的规范化，在保证疗效的同时，降低并发症发生率。