多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定.ppt

1、多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定 输误笑睬哺啊尸蘸级颊垒溪裕害凡科姓咎伊毁娘裹观舷癌棍皑盯赃蛛稀刽多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定1.1.流行病学流行病学2.2.病因及发生机制病因及发生机制3.3.临床临床表现表现4.临床检测临床检测 5.诊断与分期诊断与分期6.6.疗效判断及疗效判断及CRCR的意义的意义役珐臀利浙弊李咏归报仗句苛挪肯醒嚷弛泪鸵思捉必醛限疲之智雇似斩剖多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定MMMM的发病率的发病率国家地区国家地区国家地区国家地区年发病率（每年发病率（每年发病率（每年发病率（每1010万）万）万）

2、万）中国中国中国中国1-21-2美国（非裔）美国（非裔）美国（非裔）美国（非裔）（白种人）（白种人）（白种人）（白种人）男：男：男：男：10.2 10.2 女：女：女：女：6.76.7男：男：男：男：4.7 4.7 女：女：女：女：3.23.2欧盟欧盟欧盟欧盟5.725.72UpToDateWebsite.ClinicalandlaboratorymanifestationsofMM.http:/ 2010 年欧洲的一项研究结果显示年欧洲的一项研究结果显示男性多于女性男性多于女性男性多于女性男性多于女性 （1.5 1.5 1.5 1.5 倍）倍）倍）倍）中位诊断年龄中位诊断年龄中位诊断年龄中位

3、诊断年龄:男性男性男性男性62626262岁，岁，岁，岁，女性女性女性女性61616161岁岁岁岁年龄年龄年龄年龄40 40 40 40 岁岁岁岁 ：97%-99%97%-99%97%-99%97%-99%怔赠杀钒臭助唯酞伟丢栓肾苯墨钥瑞量烹魁欺诵砾言仅显绘纤梆饥钥狮硅多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定1.1.流行病学流行病学2.2.病因及发生机制病因及发生机制3.3.临床临床表现表现4.临床检测临床检测 5.诊断与分期诊断与分期6.6.治疗策略治疗策略 7.7.疗效判断及疗效判断及CRCR的意义的意义含氖砒涕纫辣殊参众济彬昌解媚撤舟哼叔滨掘研蹈鳖粉秩骏悟糖币答吕嗣多发性

4、骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定浆细胞的来源浆细胞的来源齐轧崩隶固庞填招鸟擂银遗止搜弦老嘘烁猿勤拙屑奖硕芹劫豫嫩找遍束轰多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定浆细胞浆细胞在免疫系统的作用在免疫系统的作用抗原抗原受体T辅助细胞细胞因子记忆细胞浆细胞多克隆性堡贴滇蔷红擞粗查撬瞻讽情骇寂额芝博菇骆初保将军拿鹿反蔼哦满师境渡多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定恶性浆细胞（骨髓瘤细胞）的发生恶性浆细胞（骨髓瘤细胞）的发生MMCMMC染色体改变染色体改变染色体改变染色体改变14q32 t14q32 t、-13-13基因突变基因突变基因突变基因突变RA

5、SRAS、p p5353前体前体前体前体细胞细胞细胞细胞理化因素理化因素理化因素理化因素遗传背景遗传背景遗传背景遗传背景抗原刺激抗原刺激抗原刺激抗原刺激病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染增生、浸润增生、浸润增生、浸润增生、浸润M蛋白蛋白前体前体前体前体细胞细胞细胞细胞单克隆性衍拢肩拣荆蛋猛拷弃贼社丙脾严菠蓬姻烘耐蹭绽尹置锡泼萌换烯切陆皂峡多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定免疫球蛋白的分类免疫球蛋白的分类主要分为：主要分为：主要分为：主要分为：lgG lgG 型型型型、lgMlgM型、型、型、型、lgA lgA 型型型型、lgDlgD型、型、型、型、lgE lgE型。型。型。

6、型。HHHHL LL L轻链基础结构基础结构重链轻链轻链镁贾高烯映战鸳俺厚这奴抛幢丁扮协埔幂脖硝破末轿芬霉宝萤夏武陇撵伯多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定1.1.流行病学流行病学2.2.病因及发生机制病因及发生机制3.3.临床临床表现表现4.临床检测临床检测 5.诊断与分期诊断与分期6.6.治疗策略治疗策略 7.7.疗效判断及疗效判断及CRCR的意义的意义宽湍敲胆偿串撬观棕溺嚏禾为伊替块侥艘晚宅碟纂周峡蔑搀豢凛萍任藐纠多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤的临床的临床表现表现单克隆蛋白分泌单克隆蛋白分泌骨髓瘤细胞浸润骨髓瘤细胞浸润

7、细胞因子释放骨质破坏骨质破坏无功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染溶骨性改变,骨痛贫血神经系统症状高钙血症肾功能衰竭高粘血症淀粉样变性柿械武颖伺乳先毛颊音诵谩咋炙诽陕禽钝阎畦阵扶踢噎闲儿酝莎异烩褪椎多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定1.MMC1.MMC的增生和浸润的增生和浸润贫血：贫血：贫血：贫血：骨髓中正常红细胞被骨髓瘤细胞所取代，以及细胞骨髓中正常红细胞被骨髓瘤细胞所取代，以及细胞骨髓中正常红细胞被骨髓瘤细胞所取代，以及细胞骨髓中正常红细胞被骨髓瘤细胞所取代，以及细胞因子的抑制效应所引起。因子的抑制效应所引起。因子的抑制效应所引起。因子的抑制效应所引起。出血：出血：出血：出血

8、巨核细胞系统受抑。巨核细胞系统受抑。巨核细胞系统受抑。巨核细胞系统受抑。15%-30%15%-30%15%-30%15%-30%有出血过多或瘀斑。有出血过多或瘀斑。有出血过多或瘀斑。有出血过多或瘀斑。骨痛、病理性骨折：骨痛、病理性骨折：骨痛、病理性骨折：骨痛、病理性骨折：骨髓瘤细胞向外浸润骨髓瘤细胞向外浸润,侵犯骨骼，导侵犯骨骼，导致骨痛。致骨痛。MMCMMC在骨内的沉积易导致病理性骨折。同时激活在骨内的沉积易导致病理性骨折。同时激活破骨细胞，导致破骨细胞，导致溶骨病变。溶骨病变。神经系统症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状:中枢神经系统症状：肿块或骨碎片压迫脊中枢神经系统症状：肿块或骨

9、碎片压迫脊髓髓;外周神经系统症状：感觉异常、麻木等外周神经系统症状：感觉异常、麻木等凸翻跪荤转枕甲蓟凤梳烩莲注危惑靶欲妒缅峪溉侦娘鸦摸悯霞榨笑捣垂芦多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定2.M2.M蛋白引起的症状蛋白引起的症状骨髓瘤细胞分泌大量骨髓瘤细胞分泌大量骨髓瘤细胞分泌大量骨髓瘤细胞分泌大量MM蛋白，正常免疫球蛋白合成受抑蛋白，正常免疫球蛋白合成受抑蛋白，正常免疫球蛋白合成受抑蛋白，正常免疫球蛋白合成受抑制。制。制。制。反复感染反复感染淀粉样变性淀粉样变性肾脏损害肾脏损害高粘滞综合征高粘滞综合征高钙血症高钙血症呈粤莉型皱麦蛙钳锻沤楷藤豹热寝喧诛台孕臆罚咋笑疾慢草童望叹伎

10、古咏多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定主要临床表现主要临床表现CrabHyperCalcemia（高钙血症）高钙血症）Renal Impairment（肾功能损伤）（肾功能损伤）Anemia（贫血）（贫血）Bone Disease（骨疾病）（骨疾病）砸憎匝惯若戳哆宵仙召潜胳宠举酚快递都蹬蝴颓别迸夕睦念良体极携盾搂多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定1.1.流行病学流行病学2.2.病因及发生机制病因及发生机制3.3.临床临床表现表现4.临床检测临床检测 5.诊断与分期诊断与分期6.6.治疗策略治疗策略 7.7.疗效判断及疗效判断及CRCR的意义的意义木敢

11、南亚二野堵毋纸绸爸抉杖驻偏歇整芥泛牛墨适猎躯精佛期缠章签碾绚多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定血常规血常规全血细胞计数（全血细胞计数（全血细胞计数（全血细胞计数（CBCCBC）白细胞计数（白细胞计数（WBCWBC）白细胞分类白细胞分类血细胞比容血细胞比容血红蛋白血红蛋白血小板计数血小板计数红细胞沉降率（红细胞沉降率（红细胞沉降率（红细胞沉降率（ESRESR）血浆粘度（血浆粘度（血浆粘度（血浆粘度（PVPV）风钩阿赔违决憎滥癣怂喳爬匀项仕你痕亨寄绽窍承寒保盏剐雌炊铬回糕敖多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定血清钙水平血清钙水平血清钙水平血清钙水平血清总蛋

12、白、白蛋白血清总蛋白、白蛋白血清总蛋白、白蛋白血清总蛋白、白蛋白血清肌酐、血尿素氮（血清肌酐、血尿素氮（血清肌酐、血尿素氮（血清肌酐、血尿素氮（BUNBUN）肾功能肾功能肾功能肾功能乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）肿瘤负荷肿瘤负荷肿瘤负荷肿瘤负荷C C反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）与与与与IL-6IL-6相关，非感染、炎症增相关，非感染、炎症增相关，非感染、炎症增相关，非感染、炎症增高时提示预后不良高时提示预后不良高时提示预后不良高时提示预后不良22微球蛋白（微球蛋白（微球蛋白（微球蛋白（2M2M）细胞表面蛋白，其血清水平反细胞表面蛋白，其

13、血清水平反细胞表面蛋白，其血清水平反细胞表面蛋白，其血清水平反应疾病程度，是重要的预后指标应疾病程度，是重要的预后指标应疾病程度，是重要的预后指标应疾病程度，是重要的预后指标血液生化检查血液生化检查泡苫舒蔡擦疑窑茶块铀涪球膜律陈呆玛众苗静堕灵裴景醒杆兄骋标宪痕句多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定M M蛋白的鉴定蛋白的鉴定血清蛋白电泳（SPE）Alb 1 2 Alb 1 2 +-免疫固定电泳（IFE）免疫球蛋白和轻链定量血清游离轻链检测（定量、比值）裹蜘蔡狠楞皇穷巾私茸颠初耸其皱栽楞耪凸陈拐豹惠斩聋整半谱应寇诱梳多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定尿游离

14、轻链的检测尿游离轻链的检测50605060901009010050605060室温室温室温室温本本-周（周（Bence-Jones）蛋白试）蛋白试验验襄彬魂橙父截赛去昧孩销炮蝶枢姨箩勇贾颧者乙舞慢著铝翟贿语飞屠登奇多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定血清和尿蛋白电泳血清和尿蛋白电泳血清蛋白电泳（血清蛋白电泳（SPE）是）是MM的标准检测方法。由于的标准检测方法。由于尿液可以浓缩许多倍尿液可以浓缩许多倍，因，因此检查游离轻链时此检查游离轻链时尿蛋白电泳（尿蛋白电泳（UPE）比）比SPE灵敏灵敏。80%的的MM患者可发现患者可发现M蛋蛋白白AlbuminTracing of s

15、erum protein electrophoresis-normal12AlbuminTracing of serum protein electrophoresis-abnormalStained gelimageM spike21宪撕胜氯磊倒冯弹板敢仅蓝挛堪劫盘症诛会蝗鱼掂能膳恢计罚莉固邪苫踌多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定Normal SPE.SPE and IFE of a serum IgG monoclonal protein.赤槐薪铱码绍五填瑶谊画胡泉阮荧馅闪瑞教渠恕掌块葱吸睫澜涅览其衰亮多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定蛋白电泳存

16、在的问题蛋白电泳存在的问题MM蛋白浓度太高时可能不准确蛋白浓度太高时可能不准确蛋白浓度太高时可能不准确蛋白浓度太高时可能不准确不能把单纯不能把单纯不能把单纯不能把单纯MM蛋白与正常免疫球蛋白分开蛋白与正常免疫球蛋白分开蛋白与正常免疫球蛋白分开蛋白与正常免疫球蛋白分开非分泌型非分泌型非分泌型非分泌型MMMM轻链型轻链型轻链型轻链型:24h:24h尿轻链总量意义更大尿轻链总量意义更大尿轻链总量意义更大尿轻链总量意义更大其他浆细胞病：其他浆细胞病：其他浆细胞病：其他浆细胞病：ALAL淀粉样变性、淀粉样变性、淀粉样变性、淀粉样变性、LCDD LCDD 埃叭凋媚荔澈夫骑砖蝉犀房羞痢玉晦瀑棵吾旷名褂父斡湘

17、藤仔启燕忍劳谜多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定Serum free light chain immunoassayExposed surfaceHidden surfaceLight chainHeavy chainantibodytargetExposed surfaceLambdaKappa巧特贸簿贪理愚粗怎汞碘剩蔽农出拢绵蛛虐必是禹电氨疲埔箍吏吾啤庶鬼多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定Sensitivity of assays for serum FLC quantitation with error bars indicating the

18、different claimed limits.四降炭辨臆缅叙踊寐摩菌席恭梆趣遭乏磋狸酶组授砚谗谢木卤络遣周怀淀多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定Katzmann,Clin Chem 2002;48:1437-1444sFLCs published normal range0.11101001000100001000000.1110100100010000100000Serum Kappa FLC(mg/L)Serum Lambda FLC(mg/L)Normal seraRenal impairment(non-MG)Bradwell,Lancet 2003;361:

19、489-491屉盆同毅雍灿槐荚转崩内埂饶抖叙蛛笋鹰毒粪理脸傣虑胰刹鹅华朴读州婴多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定6121824Time(months)Serum FLC(mg/L)050,000 5,00025010010500Urine FLC(mg/L)50,0005,0002,0001,0001030Serum FLCUrine FLCserumurineNormal range:Overflow proteinuriaRenal impairmentSerum and urine FLCs during the development of LCMM蓟胰缓酷悦糟钉

20、葬澡九歌审齐泌娥烷云宇播蒂柄浑幼昭商敛谎言绳蚁详魔多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定sFLCs in LCMM and NSMM Drayson Blood 2001;97:2900 2902 Normal seraKappa LCMMLambda LCMMNSMM僧祥定沈社竟灭坐尹走烙闷强乏奋蟹链剁席驹兄埔吨搽膀伸蓄湿逝凤宰省多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定0408012016020004080120160200240280320Time from presentation(days)Serum Lambda FLC(mg/L)304050607

21、0IgG(g/L)IgGLambda FLCIntact Ig MM:Monitoring treatment responseLambda NRChemotherapy斋鸦谭枫热语做埂号部阿临钮称忠煞釉扦完抽述纺疹瘁挡蒲帕昨硕洼惦惟多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定Normalisation of sFLCs prior to PBSCT in MM is a good indication of subsequent complete response after treatment.(Courtesy of G Tricot).陷帐敬何换湿薛输涨洪汁陶漆狙笔闰丢燃余

22、践炸阜缩驰疲替琵递张俞宴埋多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定AL Amyloidosis0.11101001000100001000000.1110100 1000 10000 100000Serum Kappa FLC(mg/L)Serum Lambda FLC(mg/L)Normal seraKappa LCMMLambda LCMMNSMMAL amyloidLachmann H.et al.BJH 2003;122:78-84孰斟聊押晨洋蕴疫擎帧汪讲蛀较陷潮嚷囚置侗飞实蹈掏牡唱纤搓络挝崩檬多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定骨穿刺及活检骨穿刺及

23、活检穿刺穿刺 -需要多部位穿刺需要多部位穿刺需要多部位穿刺需要多部位穿刺 -以最高计数为依据以最高计数为依据以最高计数为依据以最高计数为依据 -骨髓浆细胞比例与骨髓浆细胞比例与骨髓浆细胞比例与骨髓浆细胞比例与MM蛋白不成比例蛋白不成比例蛋白不成比例蛋白不成比例 -有诊断价值有诊断价值有诊断价值有诊断价值 -无疗效判断价值（除非获得无疗效判断价值（除非获得无疗效判断价值（除非获得无疗效判断价值（除非获得CRCR，不需要定期复查），不需要定期复查），不需要定期复查），不需要定期复查）-如果考虑疾病母细胞化，应该骨穿刺如果考虑疾病母细胞化，应该骨穿刺如果考虑疾病母细胞化，应该骨穿刺如果考虑疾病母细胞

24、化，应该骨穿刺 -免疫表型对预后的意义免疫表型对预后的意义免疫表型对预后的意义免疫表型对预后的意义惯褐育硕脐薪公变跪子琵勘闺恋柔凋执资桩且鸟泞深屏衰拱仅臃憨僵盼审多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定活检活检 -对非分泌型诊断意义较大对非分泌型诊断意义较大对非分泌型诊断意义较大对非分泌型诊断意义较大 -获得获得获得获得CRCR后确认后确认后确认后确认 -骨损伤部位的活检骨损伤部位的活检骨损伤部位的活检骨损伤部位的活检 -免疫组化：免疫组化：免疫组化：免疫组化：CD56CD56、CD38CD38、CD138CD138、等表达等表达等表达等表达骨穿刺及活检骨穿刺及活检声荆醋桐惶贬

25、聊徘供恼慢膜艰扶行驻惯库乱宫籍芋掖硝器烟支擂谰堂款洪多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定骨髓瘤的细胞遗传学骨髓瘤的细胞遗传学常用的遗传学技术：染色体G显带技术、FISH技术等 染色体：超二倍体、亚二倍体是影响染色体：超二倍体、亚二倍体是影响MM疗效反应和生存期的重要因素。疗效反应和生存期的重要因素。荧光原位杂交（荧光原位杂交（FISH）检测高危）检测高危MM具有具有t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del(17p)、1q+中期细胞遗传学检出中期细胞遗传学检出13q-也是高危因素之一也是高危因素之一指导治疗策略制定并提示预后指导治疗策略制定并提示预后谩玛钻珍

26、移咕齿丢纸决室嘲瑰化序拖耀莉微愉脂钦歇脐第卡旅贷曰殴齐轧多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定1.1.流行病学流行病学2.2.病因及发生机制病因及发生机制3.3.临床临床表现表现4.临床检测临床检测 5.诊断与分期诊断与分期6.6.治疗策略治疗策略 7.7.疗效判断及疗效判断及CRCR的意义的意义淑笼辜菌累找匝疆废俺罗靶兹痔密恫纲鸳手篷菏损霖逼张偿香拧往诅紧妈多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定主要标准主要标准主要标准主要标准组织学活检证实浆细胞瘤组织学活检证实浆细胞瘤骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多30%30%过量过量MM蛋白存在蛋白存在IgG3.5g/dL

27、IgG3.5g/dL（血清）（血清）IgA2g/dLIgA2g/dL（血清）（血清）轻链轻链(本周氏蛋白本周氏蛋白)1g/241g/24小时小时次要标准次要标准次要标准次要标准骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多1029%1029%MM蛋白存在，但未达到主要标准中的规定蛋白存在，但未达到主要标准中的规定溶骨性病变溶骨性病变血清中正常免疫球蛋白减少血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症低丙种球蛋白血症)IgM50mg/dLIgM50mg/dLIgA100mg/dLIgA100mg/dLIgG600mg/dLIgG600mg/dL要确诊多发性骨髓瘤，患者必须至少符合：要确诊多发性骨髓瘤，患者必须至少符

28、合：1 1个主要标准个主要标准+1+1个次要标准，或个次要标准，或3 3个次要标准个次要标准多发性骨髓瘤诊断的多发性骨髓瘤诊断的多发性骨髓瘤诊断的多发性骨髓瘤诊断的SWOGSWOG（西南肿瘤工作组）标准（西南肿瘤工作组）标准（西南肿瘤工作组）标准（西南肿瘤工作组）标准络季群觅织眨直称涝末努垦臭戒晴哪昨苦讳线晕耻涡痹邑侩灸咐倦瑰砧俺多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定中国中国MMMM诊治指南（诊治指南（20082008年）年）-最低最低诊断标准诊断标准 （同时符合下列二项（同时符合下列二项（同时符合下列二项（同时符合下列二项）骨髓骨髓骨髓骨髓单克隆浆细胞单克隆浆细胞单克隆浆细

29、胞单克隆浆细胞1010%或或或或虽虽虽虽10%30g/L或或IgA20g/L或或24h尿轻链尿轻链1g，但有些有症状，但有些有症状MM患者低于此水平患者低于此水平骨髓骨髓单单克隆克隆浆细浆细胞或者胞或者浆细浆细胞瘤：胞瘤：单单克隆克隆浆细浆细胞通常胞通常10%，但未，但未设设定最低定最低阈值阈值，因因为约为约5%有症状有症状MM患者骨髓患者骨髓浆细浆细胞胞10%，但，但诊诊断不分泌型骨髓瘤断不分泌型骨髓瘤时时需要需要浆细浆细胞胞10%，单单克隆克隆浆细浆细胞需要行免疫胞需要行免疫组织组织化学染色化学染色证实证实或或轻链轻链限制性表达限制性表达出现骨髓瘤相关器官或者组织损害（出现骨髓瘤相关器官或

30、者组织损害（CRAB）：高钙血症、肾功能不全、贫血、）：高钙血症、肾功能不全、贫血、溶骨损害溶骨损害有症状有症状MM最重要的标准是确定终末器官的损害最重要的标准是确定终末器官的损害，包括：贫血、高钙血症、溶，包括：贫血、高钙血症、溶骨损害、肾功能不全、高黏血症、淀粉样变性或者反复感染骨损害、肾功能不全、高黏血症、淀粉样变性或者反复感染*校正血清钙校正血清钙(mmol/L)=血清总钙血清总钙(mmol/L)-0.025血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度(g/L)+1.0 或校正血清钙或校正血清钙(mg/dl)=血清总钙血清总钙(mg/dl)-血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度(g/L)+4.0侧该锤终曾撼砰

31、主掩蛛饼师恤旧惮墒挺理振噪沂鹿稻症樊液短拽爱品佑狸多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤D-SD-S分期系统（分期系统（分期系统（分期系统（Durie/Salmon分期）分期分期分期分期瘤细胞数（瘤细胞数（10101212个细个细胞胞/m/m2 2）特征特征特征特征I I期期期期低肿瘤负荷低肿瘤负荷0.6100g/L100g/L2 2、副蛋白合成率低、副蛋白合成率低IgG50g/LIgG50g/LIgA30g/LIgA30g/L尿尿 或或 轻链轻链 1.21.2符合下列一项或一项以上：符合下列一项或一项以上：1 1、血红蛋白、血

32、红蛋白70g/LIgG70g/LIgA50g/LIgA50g/L尿尿 或或 轻链轻链12g/2412g/24小时小时3 3、高血钙症、高血钙症 4 4、进展性溶骨病变、进展性溶骨病变A A：肾功能正常（血肌酐：肾功能正常（血肌酐2.0mg/dL2.0mg/dL）BB：肾功能损害（血肌酐：肾功能损害（血肌酐 2.0mg/dL2.0mg/dL）DurieBGM,SalmonSE,Cancer1975;36(9):842-854活挛井坐税肇那晕岳过好缓怖想会泳搬志椅胜扼讫钠期供颊簧镍懦愧讲恕多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定Durie/Salmon plus Durie/Sal

33、mon plus 分期分期卉秋临缮舜雅辖芜喜拼纠白叮线草它分腆袖盾卖莹拳捣羚拱任声取嗜悬兢多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定ISS(International Staging System)ISS(International Staging System)分期分期 分期分期 标准标准中位生存期（月）中位生存期（月）I I期期低血清低血清2-M=35g/L6262II II期期介于介于I,IIII,III之间之间4444IIIIII期期高血清高血清2-M=5.5mg/L2929II期分两类：血清2-M3.5mg/L,白蛋白=3.5-=5.5mg/L,无论白蛋白水平如何Gre

34、ippPP,MiguelJS,etalJCO2005;23(15):3412-3420酿付求薛傍瓮蛮证佑咕烙锯蚤豁茬形棚畦睁烧员滇桶眠臂幕庭牲眯碱趣昂多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定mSMART2.0mSMART2.0危险分层危险分层岛折看待舆蓝窟昼悔鲜挂屯坟喝软烛扼仆蛤活挠卡汕秋旁毗赫辟磐狸蔗鲸多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定1.1.流行病学流行病学2.2.病因及发生机制病因及发生机制3.3.临床临床表现表现4.临床检测临床检测 5.诊断与分期诊断与分期6.6.疗效判断及疗效判断及CRCR的意义的意义逃惭澄徘贱蔗颠央笆应蝴融邀甄滦宇毒惊晶挺碍始

35、攘买邵舷薪戌允水抨猪多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定MM疗效评价标准疗效评价标准SWOGSWOG（西南肿瘤协作组（西南肿瘤协作组（西南肿瘤协作组（西南肿瘤协作组)EBMT EBMT（欧洲骨髓移植协作组（欧洲骨髓移植协作组（欧洲骨髓移植协作组（欧洲骨髓移植协作组 ）IMWIMW（国际骨髓瘤工作组）（国际骨髓瘤工作组）（国际骨髓瘤工作组）（国际骨髓瘤工作组）搏念兼柳添箔豢滋莽搭膛膀内扶控亩娥剐艳启佛晓亨霖敛饰虱赤崔坚埔奴多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定MM 疗效评价标准疗效评价标准:改良改良SWOG标准标准疗效分类疗效分类定义定义完全缓解完全缓解(C

36、R)(CR)符合以下两种情况：符合以下两种情况：血和尿中单克隆蛋白消失血和尿中单克隆蛋白消失持续至少持续至少6 6周周 骨髓内浆细胞不超过骨髓内浆细胞不超过 3%3%接近完全缓解接近完全缓解(nCR)(nCR)符合以下两种情况：单克隆蛋白水平或合成速度下降75%，至少经过间隔6周的2次测定如果存在本周氏蛋白，需减少到初始水平的10%以下部分缓解部分缓解(PR)(PR)单克隆蛋白水平或生成速度减少50%疾病稳定疾病稳定(SD)(SD)单克隆蛋白水平或生成速度减少25%49%疾病进展疾病进展(PD(PD）血清或尿中M蛋白水平增加，新出现高钙血症，或进展性骨骼病变碱炙澄曙枚审洽阮敦麓眨疲握堪紧睫监松

37、烃柠念兹枚畅参狞怖泛壶擞诚泌多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定MM 疗效评价标准疗效评价标准:Blad 标准标准 疗效分类疗效分类定义定义完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解 (CR)(CR)(CR)(CR)符合以下全部：符合以下全部：符合以下全部：符合以下全部：免疫固定法免疫固定法免疫固定法免疫固定法检测血清和尿中检测血清和尿中M M蛋白消失，持续蛋白消失，持续6 6周。周。骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞5%,5%,如果如果M M蛋白消失持续蛋白消失持续6 6周，则无需重复骨髓活检。周，则无需重复骨髓活检。溶骨性病变

38、的数量和大小没有增加。溶骨性病变的数量和大小没有增加。软组织浆细胞瘤消失。软组织浆细胞瘤消失。部分缓解部分缓解部分缓解部分缓解 (PR)(PR)(PR)(PR)符合以下全部：符合以下全部：符合以下全部：符合以下全部：血清血清M M蛋白减少蛋白减少 50%50%，持续，持续6 6周。周。2424小时尿轻链蛋白分泌减少小时尿轻链蛋白分泌减少 90%90%或或200 25%25%，且绝对值增加，且绝对值增加 5 g/L 5 g/L，至少经一，至少经一次重复试验证实。次重复试验证实。2424小时尿轻链蛋白分泌增加小时尿轻链蛋白分泌增加25%25%，且绝对值增加，且绝对值增加200200 mg/24mg

39、/24小时，至少经一次重复实验证实。小时，至少经一次重复实验证实。骨髓穿刺或环锯活检浆细胞增加骨髓穿刺或环锯活检浆细胞增加 25%25%，且绝对值增加，且绝对值增加10%10%。已有的骨骼病变或软组织浆细胞瘤大小明确增加。已有的骨骼病变或软组织浆细胞瘤大小明确增加。出现新的骨骼病变或软组织浆细胞瘤。出现新的骨骼病变或软组织浆细胞瘤。无其他原因引起的高钙血症。无其他原因引起的高钙血症。咎拟戳遁笼循邢捏针乡鄂辫琶寨注奈汾香湍锅笑毗萤鸵揉扫表锰黎惰俊扇多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定IMW统一疗效标准统一疗效标准 sCRsCRsCRsCR 在在在在CRCRCRCR基础上，基础

40、上，基础上，基础上，1 1 1 1、血清游离轻链（、血清游离轻链（、血清游离轻链（、血清游离轻链（FLCFLCFLCFLC）比值正常。）比值正常。）比值正常。）比值正常。2 2 2 2、及、及、及、及骨髓内骨髓内骨髓内骨髓内无克隆性浆细胞（免无克隆性浆细胞（免无克隆性浆细胞（免无克隆性浆细胞（免疫组化或免疫荧光证实）疫组化或免疫荧光证实）疫组化或免疫荧光证实）疫组化或免疫荧光证实）CRCRCRCR 1 1 1 1、血清和尿、血清和尿、血清和尿、血清和尿M M M M蛋白阴性（免疫固定电泳证实）蛋白阴性（免疫固定电泳证实）蛋白阴性（免疫固定电泳证实）蛋白阴性（免疫固定电泳证实）2 2 2 2、无

41、任何软组织浆细胞瘤的表现。、无任何软组织浆细胞瘤的表现。、无任何软组织浆细胞瘤的表现。、无任何软组织浆细胞瘤的表现。3 3 3 3、骨髓内浆细胞、骨髓内浆细胞、骨髓内浆细胞、骨髓内浆细胞 5%5%5%5%VGPR 1VGPR 1VGPR 1VGPR 1、血清蛋白电泳、血清蛋白电泳、血清蛋白电泳、血清蛋白电泳M M M M蛋白阴性，而免疫固定电泳阳性；蛋白阴性，而免疫固定电泳阳性；蛋白阴性，而免疫固定电泳阳性；蛋白阴性，而免疫固定电泳阳性；或或或或1 1 1 1、血清、血清、血清、血清M M M M蛋白下降蛋白下降蛋白下降蛋白下降 90909090。2 2 2 2、尿、尿、尿、尿M M M M蛋

42、白蛋白蛋白蛋白 0.1g/24h0.1g/24h0.1g/24h0.1g/24h PRPRPRPR 1 1 1 1、血清、血清、血清、血清M M M M蛋白降低蛋白降低蛋白降低蛋白降低 50 50 50 50，24h 24h 24h 24h尿尿尿尿M M M M蛋白的降低蛋白的降低蛋白的降低蛋白的降低 90%90%90%90%或或或或 0.2g/24h.0.2g/24h.0.2g/24h.0.2g/24h.2 2 2 2、如果血、尿、如果血、尿、如果血、尿、如果血、尿M M M M蛋白不可测定（血蛋白不可测定（血蛋白不可测定（血蛋白不可测定（血M M M M蛋白蛋白蛋白蛋白 10g/L 10g

43、/L 10g/L 10g/L；24h24h24h24h尿尿尿尿M M M M蛋白蛋白蛋白蛋白 0.2g 0.2g 0.2g 0.2g），要求血），要求血），要求血），要求血清单克隆游离轻链与非单克隆游离轻链之间的差值缩小清单克隆游离轻链与非单克隆游离轻链之间的差值缩小清单克隆游离轻链与非单克隆游离轻链之间的差值缩小清单克隆游离轻链与非单克隆游离轻链之间的差值缩小 50 50 50 50 3 3 3 3、如果血、尿、如果血、尿、如果血、尿、如果血、尿M M M M蛋白和血清游离轻链（单克隆游离轻链蛋白和血清游离轻链（单克隆游离轻链蛋白和血清游离轻链（单克隆游离轻链蛋白和血清游离轻链（单克隆游离轻

44、链 10mg/L 10mg/L 10mg/L 10mg/L）都不可测定时，）都不可测定时，）都不可测定时，）都不可测定时，而骨髓浆细胞比例而骨髓浆细胞比例而骨髓浆细胞比例而骨髓浆细胞比例30303030，则要求骨髓内浆细胞数目减少，则要求骨髓内浆细胞数目减少，则要求骨髓内浆细胞数目减少，则要求骨髓内浆细胞数目减少 50 50 50 50 4 4 4 4、除了上述标准外，如果存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤大小缩小、除了上述标准外，如果存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤大小缩小、除了上述标准外，如果存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤大小缩小、除了上述标准外，如果存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞

45、瘤大小缩小 50 50 50 50侣盏天墩岂斋兢沂扇啪可旅稻稽柑彭阔庞狄许脓谋用茨渝谍吕堡宰称牟惊多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定IMW统一疗效标准统一疗效标准SDSDSDSD 不符合不符合不符合不符合CRCRCRCR、VGPRVGPRVGPRVGPR、PRPRPRPR、PDPDPDPD标准者标准者标准者标准者 PD PD PD PD 符合下列一项或几项：符合下列一项或几项：符合下列一项或几项：符合下列一项或几项：1 1 1 1、血清、血清、血清、血清M M M M蛋白增加蛋白增加蛋白增加蛋白增加 25%25%25%25%或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加

46、 5g/L 5g/L 5g/L 5g/L 2 2 2 2、尿、尿、尿、尿M M M M蛋白增加蛋白增加蛋白增加蛋白增加 25%25%25%25%或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加 200mg/24h 200mg/24h 200mg/24h 200mg/24h 3 3 3 3、若血尿、若血尿、若血尿、若血尿M M M M蛋白水平不可检测时：单克隆和非单克隆游离轻链水平之间的差异增加蛋白水平不可检测时：单克隆和非单克隆游离轻链水平之间的差异增加蛋白水平不可检测时：单克隆和非单克隆游离轻链水平之间的差异增加蛋白水平不可检测时：单克隆和非单克隆游离轻链水平之间的差异增加 25%25%25

47、25%，绝对值增加应，绝对值增加应，绝对值增加应，绝对值增加应 10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L 4 4 4 4、骨髓浆细胞百分比绝对值增加、骨髓浆细胞百分比绝对值增加、骨髓浆细胞百分比绝对值增加、骨髓浆细胞百分比绝对值增加 10%10%10%10%5 5 5 5、明确出现新的骨病或者软组织浆细胞瘤或现有骨病和软组织浆细胞瘤大小的明确增、明确出现新的骨病或者软组织浆细胞瘤或现有骨病和软组织浆细胞瘤大小的明确增、明确出现新的骨病或者软组织浆细胞瘤或现有骨病和软组织浆细胞瘤大小的明确增、明确出现新的骨病或者软组织浆细胞瘤或现有骨病和软组织浆细胞瘤大小的明确增

48、加加加加 6 6 6 6、出现仅由浆细胞瘤增殖性疾病造成的高钙血症（校正后的血清钙、出现仅由浆细胞瘤增殖性疾病造成的高钙血症（校正后的血清钙、出现仅由浆细胞瘤增殖性疾病造成的高钙血症（校正后的血清钙、出现仅由浆细胞瘤增殖性疾病造成的高钙血症（校正后的血清钙 11.5mmol/L 11.5mmol/L 11.5mmol/L 11.5mmol/L或或或或2.65mmol/L2.65mmol/L2.65mmol/L2.65mmol/L）浆谭目华孺暇曰描个惩皆建蚕芍寥涣倘谚蜀抑粒惧配篡纯焚大侮诬丁隋什多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定IFM：CR+VGPR 影响影响疗疗效效EFS

49、P=0.0007p=7.105IFM99doubleASCTCR+VGPR:44002501,5007501,000 1,2505001,750 2,000 2,2500.00SurvivalDistributionFunction1.000.750.500.25PR:290OSp=7.105CR+VGPR:44002501,5007501,000 1,2505001,750 2,000 2,2500.00SurvivalDistributionFunction1.000.750.500.25PR:290IFM-905年年OS72%-CR or VGPR39%-PR0%-PRAttal,et

50、al.Hematol Oncol Clin North Am 1997;1:133146HarousseauJL,MoreauP.J Clin Oncol,2009,27（34）：5720了认龄绰毙苯钝怕竣芦光癸师祝蓑鱼静哗窜放癸曝阉犬稠舌赫昼歌涯抬时多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定668 例病人接受例病人接受Total Therapy 2 方案治疗方案治疗以严格的以严格的CR判定标准，取判定标准，取得得CR者有更长的者有更长的4年年OS及及EFS但是，但是，PR与与 PR之间的之间的结果无显著差异结果无显著差异Tricot,Getal.ASHAbstract936,2