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1、第 1 页 共 5 页 交通事故死亡赔偿协议书 范本 第 2 页 共 5 页 甲 方：_ (受害人父亲)身份证号码： _ (受害人母亲)身份证号码：_ (受害人儿子)身份证号码：_ 法定代理人： 身份证号码：_ (受害人妻子)身份证号码：_ 乙 方：_ (驾驶人父亲)身份证号码：_ (驾驶人妻子)身份证号码：_ _年_ 月_ 日_ 时_分许，_驾驶车牌 号为_的车行驶至_时发生交通事故，致_死亡。 一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬 费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事 第 3 页 共 5 页 故家属误工费、交通费、住宿费等)共计_万元(小写：元) 整。
2、 二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权 利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。 若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方 负责。 三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均 同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方 式解决(如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等)。通过诉 讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额 与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。 相关办案费用由乙方承担。 四、乙方于 2014 年 1 月 17 日已向甲方_支付。 赔偿金_元，乙方应在本协议生效之日起 日内向甲方支付赔
3、 偿金 元，剩余款项_元于 _日内全部付清。未付款项 采取转帐方式转入银行_帐号。赔偿金支付后由甲方自行进 行内部分配，如产生分配纠纷与乙方一概无关。 第 4 页 共 5 页 五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门 追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向 司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。 六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿 本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付， 由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。 七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利， 若因此造成乙方损失由甲方赔偿；甲方保证其提供的资料真实 有效，若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误， 乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除；若本协议被 确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，从新协 商或由有权机关处理。 八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支 付违约金_元。 九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。 十、本协议一式四份，自两方签字后生效，甲、乙双方各执一 第 5 页 共 5 页 份，交警部门留存一份，保险公司一份，具有同等法律效力。 甲方：(签章)_ 乙方：(签章)_ 见证人：(签章)_ _年_月_日