异位妊娠新进展.ppt

1、异位妊娠新进展异位妊娠新进展v甘肃省中医院甘肃省中医院 妇科妇科间质部间质部壶腹部壶腹部壶腹部壶腹部伞部伞部伞部伞部峡部峡部峡部峡部子宫腔子宫腔子宫腔子宫腔输卵管输卵管输卵管输卵管卵巢卵巢卵巢卵巢阴道阴道阴道阴道宫颈宫颈宫颈宫颈子宫内膜子宫内膜子宫内膜子宫内膜 精子通过阴道、子宫进入精子通过阴道、子宫进入输卵管输卵管。在这里遇到。在这里遇到卵细胞。精子与卵细胞相结合形成受精卵。受精卵卵细胞。精子与卵细胞相结合形成受精卵。受精卵进行细胞分裂并植入进行细胞分裂并植入子宫内膜子宫内膜，继续发育，继续发育。受精部位受精部位子宫内膜子宫内膜胚胎发育胚胎发育输输卵卵管管 受精卵在受精卵在子宫体腔子宫体腔以

2、外着床发育称为以外着床发育称为异异位妊娠位妊娠，习称，习称宫外孕宫外孕。两者的含义稍有不同。两者的含义稍有不同。中医无此病名，但有类似症状的描述。中医无此病名，但有类似症状的描述。其其其其发发生部位有生部位有生部位有生部位有输输卵管、卵巢、腹腔、卵管、卵巢、腹腔、卵管、卵巢、腹腔、卵管、卵巢、腹腔、阔韧带阔韧带、子、子、子、子宫宫颈颈以及残角子以及残角子以及残角子以及残角子宫宫等，但最常等，但最常等，但最常等，但最常见见部位部位部位部位为为输输卵管卵管卵管卵管，占，占，占，占95%95%95%95%以上。以上。以上。以上。定义定义异位妊娠异位妊娠=宫外孕宫颈妊娠子宫角宫外孕宫颈妊娠子宫角+残角

3、妊娠残角妊娠 l l发发生生生生率率率率近近近近年年年年有有有有上上上上升升升升趋趋势势。它它它它是是是是妇妇科科科科最最最最常常常常见见的的的的急急急急腹腹腹腹症症症症，也是早孕期孕也是早孕期孕也是早孕期孕也是早孕期孕妇妇死亡的主要原因之一。死亡的主要原因之一。死亡的主要原因之一。死亡的主要原因之一。l l由由由由于于于于异异异异位位位位妊妊妊妊娠娠娠娠症症症症状状状状体体体体征征征征变变化化化化多多多多端端端端，故故故故有有有有“异异异异位位位位妊妊妊妊娠娠娠娠最容易最容易最容易最容易诊诊断、异位妊娠最不容易断、异位妊娠最不容易断、异位妊娠最不容易断、异位妊娠最不容易诊诊断断断断”之之之之

4、说说。AMPULLARY PREGNANCYAMPULLARY PREGNANCY实实宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不 畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚虚先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾 气虚，不能把孕卵及时运送至子宫气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。病机本质：病机本质：少腹血瘀实证少腹血瘀实证中医病因病中医病因病机机1 1 气虚血瘀气虚血瘀2 2 气滞血瘀气滞血瘀本病的实质是少腹血瘀实证。本病的实质是少腹血瘀实证。v未破损期和已破损期的包块型属癥证；未破损期和已破损期的包块型属癥证；v已破损期（休

5、克型已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血不稳定型）属少腹蓄血 证证 阴阳离决（厥证、脱证）。阴阳离决（厥证、脱证）。血瘀血瘀既是因又是果既是因又是果输输 卵卵 管管 妊妊 娠娠输卵管妊娠输卵管妊娠v输输卵卵管管妊妊娠娠以以壶壶腹腹部部最最常常见见(55%(55%60%)60%)，其其次次是是峡峡部部(20%(20%25%)25%)和和伞部伞部(17%)(17%)，间质部少见，间质部少见(2%(2%4%)4%)。病因学病因学v慢慢性性输输卵卵管管炎炎：包包括括粘粘膜膜炎炎和和输输卵卵管管周周围围炎炎（淋淋球球菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体感感染染导导致致输输卵卵管管炎炎诱诱发发异异位位妊妊娠

6、应引起临床重视）；娠应引起临床重视）；v盆盆腔腔手手术术史史，尤尤其其是是输输卵卵管管手手术术史史：包包括括输输卵卵管管电电凝凝术术、术术、绝绝育育术术等等，其其它它盆盆腔腔手手术术如如卵卵巢巢肿肿瘤瘤手手术、剖宫产术也可以增加异位妊娠的危险性；术、剖宫产术也可以增加异位妊娠的危险性；v不不良良妊妊娠娠史史：尤尤其其是是有有过过异异位位妊妊娠娠史史，再再次次发发生生异异位妊娠的机率明显增加；位妊娠的机率明显增加；输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v胚胚胎胎本本身身的的缺缺陷陷：异异位位妊妊娠娠中中有有许许多多胚胚胎胎畸畸形形、染染色色体体畸形；畸形；v输输卵卵管管发发育育不不良良或或先先

7、天天性性畸畸形形或或功功能能异异常常：屈屈曲曲、细细薄薄、肌纤维发育差、内膜纤毛缺乏、先天性憩室等；肌纤维发育差、内膜纤毛缺乏、先天性憩室等；v受精卵游走：受精卵游走：进入对侧输卵管。进入对侧输卵管。v 内游走：内游走：经宫腔；腔；v 外游走：外游走：经腹腔。腹腔。v辅助生育技术；辅助生育技术；v其它其它：如内分泌精神因素、吸烟等，肿瘤压迫等。如内分泌精神因素、吸烟等，肿瘤压迫等。病因学病因学输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠的变化输卵管妊娠的变化v输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠的变化与结局：v1 1输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产v2 2输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂v3 3继

8、发性腹腔妊娠。继发性腹腔妊娠。v4 4输卵管妊娠流产或破裂后形成血肿输卵管妊娠流产或破裂后形成血肿病理v输卵管妊娠流卵管妊娠流产：分分为完全流完全流产和不完全流和不完全流产；v输卵管妊娠破裂：卵管妊娠破裂：尤其是狭窄部和尤其是狭窄部和间质部妊娠易部妊娠易发生破裂；生破裂；v子子宫后血后血肿；由由输卵管妊娠流卵管妊娠流产和和输卵管妊娠破裂卵管妊娠破裂导致致v继发性腹腔妊娠；性腹腔妊娠；v间质部部妊妊娠娠：多多为输卵卵管管妊妊娠娠破破裂裂，少少数数可可破破裂裂入入子子宫腔腔以以宫内流内流产而而结束；束；v陈旧旧性性宫外外孕孕：流流产或或破破裂裂后后，出出血血停停止止，病病情情稳定定，胚胚胎死亡或吸

9、收，血胎死亡或吸收，血肿机化机化变硬并与周硬并与周围组织粘粘连。转 归输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v停停经经：典典型型病病例例有有6 68 8周周的的停停经经史史，注注意意阴道不规则流血与末次月经的区别；阴道不规则流血与末次月经的区别；v宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。临床表现临床表现输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v停经停经：典型病例有：典型病例有6 68 8周的停经史，注意阴道不规则流血与末次月经的区别；周的停经史，注意阴道不规则流血与末次月经的区别；v腹腹痛痛：常常常常是是就就诊诊的的主主要要症症状状，常常先先于于阴阴道道流流血血症

10、症状状，可可表表现现为为一一侧侧突突发发性性撕撕裂裂样样疼疼痛痛，也也可可表表现现为为下下腹腹部部隐隐痛痛或或酸酸胀胀痛痛，也也可可表表现现为为全全腹腹痛痛，甚甚至至伴伴有肩胛部放射性疼痛、肛门坠痛等；有肩胛部放射性疼痛、肛门坠痛等；v阴阴道道不不规规则则流流血血：胚胚胎胎死死亡亡后后常常有有阴阴道道不不规规则则流流血血，量量少少于于月月经经量量，可可伴伴有有脱模管型或脱模碎片排除；脱模管型或脱模碎片排除；v晕厥或休克晕厥或休克；v急腹症表现急腹症表现：压痛、反跳痛，移动性浊音，腹穿或后穹窿穿刺阳性：压痛、反跳痛，移动性浊音，腹穿或后穹窿穿刺阳性 临床表现临床表现输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠

11、输卵管妊娠 妇科检查妇科检查v宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。v未未破破裂裂的的妊妊娠娠块块：宫宫旁旁，2 23cm3cm大大小小，实实性性或或囊性，轻压痛，无规则，活动差；囊性，轻压痛，无规则，活动差；v破破裂裂或或流流产产后后形形成成的的血血凝凝块块：宫宫旁旁，2 23cm3cm大大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差与异位有关的表现与异位有关的表现输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v可可表表现现为为胃胃区区疼疼痛痛，上上腹腹疼疼痛痛，恶恶心心呕呕吐吐，腹腹泻泻直直肠肠刺刺激激症症状状，腰腰痛痛，排排尿尿不不

12、畅畅等等。是是误误诊诊的的重要原因重要原因其其 他他 表表 现现输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠1.1.病史病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。不孕史。2.2.临床表现临床表现：未破损前可无明显症状。：未破损前可无明显症状。破损者多有停经、下腹痛、不规则破损者多有停经、下腹痛、不规则 阴道流血三大症状（甚至晕厥）。阴道流血三大症状（甚至晕厥）。3.3.检查检查：全身：全身/下腹。下腹。妇检：未破损前妇检：未破损前/已破损后。已破损后。辅查：血尿辅查：血尿HCGHCG、血分析、血分析、B B超、诊刮超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。病理

13、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。诊断要点诊断要点v异异位位妊妊娠娠如如发发生生流流产产或或破破裂裂则则诊诊断断容容易易，但但对对未未发发生生流流产产或或破破裂裂者者，或或者者症症状状体体征征不不典典型者，则诊断较为难。型者，则诊断较为难。输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v正正常常妊妊娠娠时时，倍倍增增时时间间为为1.71.7天天，孕孕1010周周达达高高峰峰，妊妊娠娠中晚期仅为高峰的中晚期仅为高峰的10%10%；vhCGhCG特异性强，尿妊娠试验假阳性或假阴性率高。特异性强，尿妊娠试验假阳性或假阴性率高。v血血hCGhCG水平明显偏低，倍增时间为水平明显偏低，倍增时间为3 38 8天；

14、天；v血血hCGhCG上上升升不不正正常常，动动态态观观察察变变化化对对异异位位妊妊娠娠诊诊断断有价值。有价值。hCGhCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。阴性者仍不能完全排除异位妊娠。hCG测定临床意义测定临床意义输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v对对异异位位妊妊娠娠的的诊诊断断有有较较大大价价值值，尤尤其其是是阴阴道道超超声声其其准准确确率率高高达达94%94%左左右右，凡凡血血hCGhCG阳阳性性，超超声声检检查查宫宫内内妊妊娠娠证证据据不不足足者者，均需用各种方法寻找异位妊娠的证据。均需用各种方法寻找异位妊娠的证据。超声诊断超声诊断输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v宫内未

15、见胚囊，只见增厚的子宫内膜；宫内未见胚囊，只见增厚的子宫内膜；v宫宫旁旁见见边边界界不不清清回回声声不不均均的的混混合合性性包包块块（血血凝凝块）；块）；v盆腔可能有积液；盆腔可能有积液；v20%20%左左右右病病例例在在宫宫旁旁可可见见妊妊娠娠囊囊暗暗区区，甚甚至至可可见胎芽及胎心搏动。见胎芽及胎心搏动。异位妊娠典型声像特点异位妊娠典型声像特点输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠vhCGhCG（），子子宫宫空空虚虚，附附件件肿肿块块或或和和盆腔游离液体，盆腔游离液体，9595为异位妊娠；为异位妊娠；vhCGhCG（），子子宫宫空空虚虚，附附件件无无肿肿块块或或盆盆腔无游离液体腔无游离液体

16、63%63%为异位妊娠；为异位妊娠；vhCGhCG达达600060006500mIUml6500mIUml时时，未未见见宫宫内内妊妊娠囊者，异位妊娠可能性大。娠囊者，异位妊娠可能性大。结合结合hCG更有助于诊断更有助于诊断输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v正正常常妊妊娠娠33333535天天可可见见宫宫内内妊妊娠娠囊囊，经经阴阴道道则则30303333天可见；天可见；v10%10%20%20%异异位位妊妊娠娠患患者者有有假假妊妊娠娠囊囊表表现现：位位于于宫宫腔腔正正中中，形形态态似似宫宫腔腔，环环周周边边回回声声低低，无无绒绒毛毛光光环环（双双环环征征），透透声声欠欠佳佳，不不随随孕孕

17、周周增增大大，甚至缩小消失，彩色血流检查无血流征；甚至缩小消失，彩色血流检查无血流征；v宫宫内内妊妊娠娠流流产产后后，宫宫腔腔可可无无妊妊娠娠囊囊血血，hCGhCG偏偏低低且渐降。且渐降。其它注意事项其它注意事项输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v不凝血；不凝血；v存在有假阴性或假阳性存在有假阴性或假阳性。后穹隆穿刺后穹隆穿刺输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v只只适适用用于于阴阴道道流流血血多多或或血血hCGhCG阳阳性性、B B超超未未发发现现宫宫旁旁肿肿块块、而而阴阴道道流流血血时时间间较较长长，不不能能排排除流产者；除流产者；v诊诊刮刮见见蜕蜕膜膜无无绒绒毛毛或或内内膜膜呈

18、呈A AS S反反应应，应应怀怀疑疑异位妊娠的可能。异位妊娠的可能。诊诊 刮刮输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v异位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公认；异位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公认；v研研究究发发现现在在妊妊娠娠5 51010周周内内血血清清孕孕酮酮值值与与孕孕龄龄不不相相关关，其其值值是是相相对对稳稳定定的的，较较hCGhCG需需连连续续动动态态观观测测更更有有临床意义；临床意义；v学学者者认认为为hCGhCG浓浓度度可可测测出出时时，血血清清孕孕酮酮P47.7nmol/L P47.7nmol/L(15ng/ml)(15ng/ml)，不论孕龄大小，均提示异位妊娠；，不论孕龄大小

19、均提示异位妊娠；v学学者者推推荐荐以以56nmol/L56nmol/L作作为为血血清清孕孕酮酮诊诊断断异异位位妊妊娠娠的的临临界值。界值。血清孕酮测定血清孕酮测定输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v可可明明确确异异位位妊妊娠娠部部位位、大大小小、范围以及处理。范围以及处理。腹腔镜腹腔镜输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠图 示1 1、宫内妊娠流产、宫内妊娠流产2 2、黄体破裂、黄体破裂3 3、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转4 4、急性阑尾炎等。、急性阑尾炎等。鉴别诊断鉴别诊断临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂多有

20、停经史或不多有停经史或不孕史，阴道不规孕史，阴道不规则出血，突发一则出血，突发一侧少腹撕裂样疼侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或痛，甚至晕厥或休克休克下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱胀，后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，子宫稍大、软，宫旁可触及痛宫旁可触及痛性包块性包块HCG阳性，阳性，血血Hb下降，下降，WBC正常正常或稍高，或稍高，B超超卵囊卵囊扭转扭转有囊肿病史，体有囊肿病史，体位改变时痛剧，位改变时痛剧，甚至休克，伴恶甚至休克，伴恶心呕吐，体温升心呕吐，体温升高。高。腹部可扪及腹部

21、可扪及包块，压痛，包块，压痛，腹肌紧张腹肌紧张宫颈举痛，卵宫颈举痛，卵巢肿块边界清巢肿块边界清晰，蒂部压痛，晰，蒂部压痛，紧张紧张B超，血分超，血分析析孕痈孕痈妊娠期转移性右妊娠期转移性右下腹疼痛，发热下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐恶寒恶心呕吐麦氏点压痛，麦氏点压痛，反跳痛反跳痛右侧附件可右侧附件可压痛压痛血分析血分析B超超临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查黄体黄体破裂破裂发生在发生在特定时特定时期期，一侧突发，一侧突发腹痛，可有休腹痛，可有休克。克。压痛，反跳痛；压痛，反跳痛；腹胀，移动性腹胀，移动性浊音浊音(出血多出血多时时)后穹窿饱胀，子后穹窿饱胀，子宫常大，一

22、侧附宫常大，一侧附件压痛，无块件压痛，无块Hb，后穹，后穹窿穿刺，窿穿刺，HCG（）（）宫内宫内流产流产停经史；腹痛腰酸，停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴正中下腹为主；阴道流血或多或少。道流血或多或少。一般无特殊。一般无特殊。子宫增大与孕月子宫增大与孕月相符宫颈口可有相符宫颈口可有组织物嵌顿组织物嵌顿B超超HCG（）（）v病病史史了了解解不不够够：尤尤其其是是首首诊诊于于内内外外科科者者，忽忽视视了了解解月月经经史史等等；误误将将阴阴道道不不规则流血认为是月经来潮；规则流血认为是月经来潮；v没有动态观察病情变化、没有动态观察病情变化、hCGhCG变化、超声检查变化；变化、超声检查变化；v人工

23、流产时，吸出物检查不仔细，甚至不检查吸出物；人工流产时，吸出物检查不仔细，甚至不检查吸出物；v药物流产前没有确切的证据证实为宫内妊娠；药物流产前没有确切的证据证实为宫内妊娠；v对对曾曾有有结结扎扎史史及及使使用用IUDIUD者者重重视视不不够够，将将腹腹痛痛、阴阴道道流流血血归归咎咎于于月月经经不不调调、附件炎、宫体炎；附件炎、宫体炎；v对对否否认认有有性性生生活活史史者者，忽忽视视异异位位妊妊娠娠的的可可能能，尤尤其其是是有有家家人人陪陪伴伴时时，未未婚婚者往往否认性生活史；者往往否认性生活史；v对老年妇女忽视异为妊娠的可能。对老年妇女忽视异为妊娠的可能。v可可表表现现为为胃胃区区疼疼痛痛，

24、上上腹腹疼疼痛痛，恶恶心心呕呕吐吐，腹腹泻泻直直肠肠刺刺激激症症状状，腰腰痛痛，排排尿不畅等。尿不畅等。异位妊娠的误诊异位妊娠的误诊输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠异位妊娠最容易诊断异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断异位妊娠最不易诊断 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。不典型者易误诊。！异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活活血化瘀血化瘀为主。为主。辨证治疗的重点是动态观察治疗。辨证治疗的重点是动态观察治疗。中医辨证论治中医辨证论治 主要证候：主要证候：可有停经史及早孕反应，或可有停经史及早孕反应，或有

25、一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。弦滑。治法：治法：活血化瘀、消癥杀胚。活血化瘀、消癥杀胚。方药：方药：宫外孕宫外孕号方号方+蜈蚣、全蝎、紫草蜈蚣、全蝎、紫草 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 三棱三棱 莪术莪术未破损期未破损期 （指输卵管妊娠流产或破裂者）（指输卵管妊娠流产或破裂者）1.休克型：休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理）量出血，有休克征象。（参

26、急症处理）主要症候：主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。有腹部及妇科检查体佂。治法：治法：益气固脱，活血祛瘀。益气固脱，活血祛瘀。方药：方药：生脉散合宫外孕生脉散合宫外孕I I号方。号方。人参人参 麦冬麦冬 五味子五味子 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 已破损期已破损期急症处理急症处理对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及

27、备血；监护生命体征，快速输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。术前准备及手术治疗。酌情予酌情予生脉针、丽参针或参附针。生脉针、丽参针或参附针。中西医结合治疗中西医结合治疗！2.2.不稳定型不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能情不够稳定，有再次发生内出血可能。（随时做好手术准备随时做好手术准备）主要证候：主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常不清的包块，或头晕疲乏，血压平

28、稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。或淡，苔薄白，脉细缓。治治 法：法：活血化瘀，佐以益气。活血化瘀，佐以益气。方方 药：药：宫外孕宫外孕I I号方号方+党参、黄芪。党参、黄芪。3.3.包块型：包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。腔内血液已形成血肿包块。主要证候：主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。脉细涩。治治 法：法：活血祛瘀消癥。活血祛瘀消癥。方方 药：药：宫外孕宫外孕号方。号方

29、腑实兼证的治疗：腑实兼证的治疗：实热证：实热证：清热泻下，小承气汤类。清热泻下，小承气汤类。寒实证：寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。温胃散寒，九种心痛丸。寒热夹杂：寒热夹杂：攻补兼施。攻补兼施。1.1.非手术治疗：期待疗法和药物治疗非手术治疗：期待疗法和药物治疗非手术治疗成功的关键非手术治疗成功的关键:1.1.及早诊断；为非手术治疗提供了条件。及早诊断；为非手术治疗提供了条件。2.2.确切地杀死胚胎。可参考确切地杀死胚胎。可参考HCGHCG、B B超等动超等动 态观察疗效。态观察疗效。以发展的眼光看，非手术治疗将成为异位妊娠的首选治疗方法。以发展的眼光看，非手术治疗将成为异位妊娠的首选治疗方法

30、2.2.手术治疗：目前仍为主要的治疗方法手术治疗：目前仍为主要的治疗方法。治治 疗疗输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v不不予予特特殊殊处处理理，仅仅严严密密观观察察，以以等待其自然痊愈。等待其自然痊愈。期待疗法期待疗法输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v病情稳定，无明显症状；病情稳定，无明显症状；vB B超超检检查查盆盆腔腔包包块块直直径径3cm3cm，无无胎胎心心活动，直肠凹积液活动，直肠凹积液100ml100ml者；者；vhCGhCG200U/L200U/L，且逐日下降者。，且逐日下降者。v观察期间发现内出血的征象，或观察期间发现内出血的征象，或hCGhCG水平持续不降，应

31、该其他疗法。水平持续不降，应该其他疗法。期待疗法的适应症期待疗法的适应症输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v 较较期期待待疗疗法法减减轻轻了了盆盆腔腔的的粘粘连连，提提高高了了今今后后的的生生育育率率，更更较较手手术术治治疗疗避避免免了了手手术术及及术术后后的的并并发发症症，尤尤其其适适合合年年轻轻要要求求生生育育的的妇妇女女，常常用用药药物物为为氨氨甲甲喋喋呤呤（MTXMTX）和和米米非非司司酮。酮。药物治疗药物治疗输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v患者一般情况良好，无明显内出血，无明显腹痛；患者一般情况良好，无明显内出血，无明显腹痛；v附件肿块直径附件肿块直径4cm4cm；v

32、血血hCGhCG的水平的水平5000mU/ml5000mU/ml，具有上升趋势者；，具有上升趋势者；v肝功能、血常规、凝血机制正常；肝功能、血常规、凝血机制正常；v持续性异位妊娠以及保守性手术后残留滋养细胞者。持续性异位妊娠以及保守性手术后残留滋养细胞者。药物治疗适应症药物治疗适应症输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v明显腹痛（是破裂或流产的征象或先兆）；明显腹痛（是破裂或流产的征象或先兆）；vB B超检查附件肿块有胎儿存活者；超检查附件肿块有胎儿存活者；v血血hCGhCG5000mU/ml5000mU/ml者为相对禁忌症。者为相对禁忌症。药物治疗禁忌症药物治疗禁忌症输卵管妊娠输卵管妊娠

33、输卵管妊娠输卵管妊娠v口口服服：MTX MTX 0.4mg/kg.d0.4mg/kg.d5 5天天（一一疗疗程程），仅仅适适用用于于保保守性手术后的持续性异位妊娠；守性手术后的持续性异位妊娠；v肌肌注注：MTX MTX 0.4mg/kg.d0.4mg/kg.d5 5天天（一一疗疗程程），一一周周开开始始第第二疗程；二疗程；vMTXMTXCFCF方方 案案（CFCF：四四 氢氢 叶叶 酸酸 钙钙）：MTX MTX 1mg/kg.d1mg/kg.d（1.3.5.7.1.3.5.7.日日）CF CF 0.1mg/kg.d0.1mg/kg.d解解 毒毒（2.4.6.82.4.6.8日）；日）；vMTX

34、MTX单次肌注：单次肌注：MTX 50mg/m2MTX 50mg/m2；v腹腹腔腔镜镜下下局局部部注注射射MTX10MTX1025 25 mg mg +生生理理盐盐水水2 24ml4ml；宫腔镜下输卵管插管注射。宫腔镜下输卵管插管注射。用药方法用药方法输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v米米非非司司酮酮终终止止早早孕孕的的机机理理：与与孕孕激激素素受受体体结结合合，阻阻断断孕孕酮的作用；酮的作用；v对对停停经经天天数数少少、体体内内孕孕激激素素水水平平相相对对较较低低者者，米米非非司司酮酮抗抗早早孕孕效效果果更更好好；胚胚囊囊较较大大，药药物物不不能能使使绒绒毛毛完完全全死死亡亡，可可能

35、能致致异异位位妊妊娠娠不不全全流流产产、出出血血甚甚至至输输卵卵管管破破裂裂，故故以以早期异位妊娠为宜（早期异位妊娠为宜（4545天）；天）；v方方法法：米米非非司司酮酮 100mg 100mg 2 2次次/日日 总总剂剂量量600mg 600mg 隔隔3 34 4天查血天查血hCGhCG及孕酮；或及孕酮；或 150mg P.O.qdx5150mg P.O.qdx5150mg P.O.qdx5150mg P.O.qdx5v成成 功功 率率 77.8%77.8%90%90%，孕孕 酮酮 降降 至至 正正 常常 所所 需需 的的 时时 间间 为为15.715.74.294.29天，天，hCGhCG

36、降至正常为降至正常为27.127.16.786.78天天。米非司酮在异位妊娠中的应用米非司酮在异位妊娠中的应用输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v方方法法：第第一一天天 米米非非司司酮酮 300mg 300mg 一一次次顿顿服服，同同时时氨氨甲甲喋喋呤呤 20mg 20mg 氨氨甲甲喋喋呤呤连连续续用药用药5 5天；天；v联联合合治治疗疗疗疗效效：较较单单一一用用药药显显著著提提高高了了成成功功率率，第第一一周周血血hCGhCG下下降降速速度度和和幅幅度度明明显大于单一用药者。显大于单一用药者。氨甲喋呤与米非司酮联合治疗异氨甲喋呤与米非司酮联合治疗异位妊娠位妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管

37、妊娠输卵管妊娠v临床征象：注意有无活跃内出血、腹痛等；临床征象：注意有无活跃内出血、腹痛等；vhCGhCG水水平平：隔隔日日测测hCGhCG如如15%15%则则改改为为1 1次次/周周，直直至至正正常（常（25mU/ml25mU/ml）为止；）为止；v血清孕酮测定：不定期测孕酮直至正常（血清孕酮测定：不定期测孕酮直至正常（5nmol/L5nmol/L）为止。）为止。v超声检查，尤其是腹痛较重者；异位妊娠非手术治疗的超声检查，尤其是腹痛较重者；异位妊娠非手术治疗的v治愈标准：治愈标准：v治治疗疗输输卵卵管管妊妊娠娠总总成成功功率率为为92%92%，研研究究发发现现，全全身身用用药药较较局局部部用

38、用药药成成功功率率略略高高，临临床床上上约约有有30%30%40%40%的的输输卵卵管管妊妊娠娠患患者者可可用药物治疗。用药物治疗。药物治疗的监测药物治疗的监测输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v侧侧重重药药物物治治疗疗是是异异位位妊妊娠娠的的发发展展趋趋势势，但但仍仍不不能能忽忽视视手手术术治治疗疗，且且手手术术治治疗疗仍仍然然是是临床尤其是基层医院的主要治疗方法。临床尤其是基层医院的主要治疗方法。v手手术术方方式式取取决决于于：有有无无生生育育要要求求、患患者者输输卵卵管管的的情情况况、对对侧侧输输卵卵管管情情况况、术术者者技技术术水平水平 手术治疗手术治疗输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管

39、妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠手术治疗的指征：输卵管妊娠手术治疗的指征：1.1.停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；胎继续存活者；2.2.休克严重，内出血量多或继续出血，经抢休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者；救而不易控制者；3.3.妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。药无效。手术治疗手术治疗v手术路径：手术路径：1.1.剖腹探查术剖腹探查术 2.2.腹腔镜探查术腹腔镜探查术v手术方式：手术方式：1.1.输卵管切除术输卵管切除术 2.2.保守性手术保守性手术手术治疗手术治疗v1.1.根根治治

40、性性手手术术输输卵卵管管切切除除术术：适适应应于于已已有有子子女女、对对侧侧输输卵卵管管正正常常、妊妊娠娠输输卵卵管管广广泛泛损损害害者者，以以间间质质部部妊妊娠娠及及严严重重内内出出血血休休克克者者尤尤为适宜。为适宜。v2.2.保保守守性性手手术术：适适应应于于早早期期未未破破裂裂或或破破裂裂口口直直径径3cm3cm，术术后后输输卵卵管管可保留可保留5cm5cm及要求保留生育功能者。及要求保留生育功能者。v 挤挤压压术术：适适用用于于伞伞部部及及壶壶腹腹部部远远侧侧端端妊妊娠娠，但但术术后后再再次次异异位位妊妊娠、持续性性异位妊娠率高，故不主张采用；娠、持续性性异位妊娠率高，故不主张采用；v

41、 造口术（开窗术）及切开缝合术造口术（开窗术）及切开缝合术：适用于壶腹部妊娠；：适用于壶腹部妊娠；v 切切除除后后吻吻合合术术：适适用用于于峡峡部部或或壶壶腹腹部部近近侧侧端端妊妊娠娠，保保证证吻吻合合后后长度长度5cm5cm。v3.3.腹腹腔腔镜镜手手术术：手手术术方方式式基基本本同同直直视视下下手手术术，但但损损伤伤相相对对较较轻轻，恢恢复较快，设备及技术条件也要求苛刻。复较快，设备及技术条件也要求苛刻。方方 法法输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v破破裂裂时时间间较较迟迟，可可达达16161818周者；周者；v出血量较大，常危及生命；出血量较大，常危及生命；v尤尤其其是是早早期期不

42、不易易与与宫宫内内妊妊娠娠鉴别；鉴别；v手手术术切切除除局局部部为为唯唯一一治治疗疗方方式；式；间质部妊娠间质部妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠v早期有无痛性出血；早期有无痛性出血；v出血时间发生较早，孕出血时间发生较早，孕5 5周；周；v出血凶猛；出血凶猛；v全子宫切除术、宫颈妊娠流产术、药物治疗；全子宫切除术、宫颈妊娠流产术、药物治疗；v宫宫颈颈妊妊娠娠流流产产术术需需常常规规止止血血措措施施：宫宫颈颈填填塞塞，宫宫颈颈环环形形结结扎扎，宫宫颈颈切切除除或或部部分分切切除除，髂髂内内动动脉脉结结扎等。扎等。宫颈妊娠宫颈妊娠v症状以剧烈腹痛，大出血休克为主；症状以剧烈腹痛，大出血

43、休克为主；v术前诊断几乎没有可能；术前诊断几乎没有可能；v治治疗疗以以手手术术治治疗疗为为主主，尽尽量量行行部部分分卵卵巢巢切切除除。卵巢妊娠卵巢妊娠v残残角角子子宫宫为为先先天天发发育育畸畸形形，常常不不与与另另一一侧侧发育正常子宫相通；发育正常子宫相通；v通通过过游游走走方方式式受受精精；临临床床表表现现及及处处理理与与间间质部妊娠相似。质部妊娠相似。残角子宫妊娠残角子宫妊娠v手术切除为主要治疗方式。手术切除为主要治疗方式。阔韧带妊娠阔韧带妊娠v常为继发性。常为继发性。腹腔妊娠妊娠腹腔妊娠妊娠v可可能能是是双双卵卵双双胎胎或或先先后后两两次次受精；受精；v辅辅助助生生育育技技术术的的开开展

44、展，宫宫内内外外同同时时妊妊娠娠发发生生率率有有增增高高趋趋势。势。宫内外同时妊娠宫内外同时妊娠v概概念念：异异位位妊妊娠娠尤尤其其是是输输卵卵管管妊妊娠娠经经保保守守手手术术治治疗疗后后hCGhCG滴滴度度不不下下降降或或反反而而上上升升的的一一种种状状态态，其其特特点点是是术术后后输输卵卵管管内内留留有有存存活活的的滋滋养养细细胞胞，hCGhCG仍仍保保持持一一定定的的水水平平，阴阴道道有有不不规规则则流流血血，可可伴伴腹腹痛痛甚甚至至内内出出血血征征象象。常需药物或手术治疗。常需药物或手术治疗。v诊诊断断：保保守守手手术术后后1212天天，血血清清hCGhCG仅仅下下降降至至原原来来的的

45、的的10%10%以内，则诊断可以成立。以内，则诊断可以成立。v治疗：根据治疗：根据hCGhCG选用化疗、手术和期待疗法。选用化疗、手术和期待疗法。持续性异位妊娠持续性异位妊娠v早期诊断治疗异位妊娠；早期诊断治疗异位妊娠；v彻彻底底清清理理着着床床部部位位滋滋养养细细胞胞（着着床床部部位位往往往往在在输输卵管近侧端）；卵管近侧端）；v局部应用局部应用MTX 5mgMTX 5mg管腔及肌层注射；管腔及肌层注射；v尽量避免挤压法；尽量避免挤压法；v术后预防性化疗，尤其是术后预防性化疗，尤其是hCGhCG异常者。异常者。持续性异位妊娠持续性异位妊娠v预防及调摄预防及调摄 1.1.治疗盆腔炎；治疗盆腔炎

46、2.2.减少宫腔操作；减少宫腔操作；3.3.对有盆腔炎、不孕、对有盆腔炎、不孕、IUDIUD或曾患或曾患过异位妊娠者，一旦停经密切注意；过异位妊娠者，一旦停经密切注意；4.4.异位妊娠术后积极抗炎。异位妊娠术后积极抗炎。治疗研究进展1.1.保守治疗与手术指征的把握；保守治疗与手术指征的把握；中医或中西医结合药物治疗对保存输中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管、保留生育功能有非常积极的作用。卵管、保留生育功能有非常积极的作用。（以孕周、腹痛程度、以孕周、腹痛程度、HCGHCG值、腹腔内出血量、包值、腹腔内出血量、包块大小等块大小等5 5个病情影响因子计算积分，得出有价个病情影响因子计算积分，得

47、出有价值的结论。值的结论。）2.2.腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面。娠的新局面。一患者，女性，一患者，女性，2525岁，已婚，停经岁，已婚，停经6 6周，阴道少量流血周，阴道少量流血1010天，色褐，今晨腹痛天，色褐，今晨腹痛剧烈伴肛坠，恶心，血压剧烈伴肛坠，恶心，血压8/5kPa8/5kPa，下腹压，下腹压痛反跳痛，移动性浊音（痛反跳痛，移动性浊音（+），宫颈举痛。），宫颈举痛。提问：提问：1 1、最可能的诊断是什么？、最可能的诊断是什么？2 2、需要哪些辅助检查？、需要哪些辅助检查？3 3、如何处理？、如何处理？病病 例例 分分 析析v诊诊 断：宫外孕（破裂）断：宫外孕（破裂）v 休克（失血性）休克（失血性）v辅助检查：后穹窿穿刺辅助检查：后穹窿穿刺v HCGHCG测定测定 v B B超检查超检查v处处 理：抗休克理：抗休克输血、输液等输血、输液等v 剖腹探查剖腹探查答题要点答题要点