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1、病历,张XX，男性，48岁。 主诉：言语不利1天、右侧肢体无力2小时入院。 现病史：患者于入院前1天无明显诱因出现言语不利、构音不准，呈持续性发作，当时未引起家人重视，未治疗。2小时前晨起时发现右侧肢体无力，表现为右上肢上抬困难，右手持物力量差，自行站立行走向一侧偏斜，呈持续性发作，无头痛、头晕及流涎，无耳鸣、耳聋及复视。伴有精神不振、反应迟钝，对外界事物漠不关心，无昏迷、抽搐及二便失禁。,病历,既往史：既往患“高血压病”10余年，未规律治疗；6年前发现“糖尿病”，间断注射胰岛素治疗，血糖控制可；2年前出现周身无力，当时查头颈CTA发现“右侧大脑中动脉闭塞、左侧大脑中动脉中度狭窄”，长期口服“
2、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀”，近10余天自行停药。,2年前CTA,2年前头颅MRI 多发缺血灶,病历,本次入院查体：神志清，精神差，言语不利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。心肺（-）。四肢肌张力正常。右侧肢体肌力级。右侧指鼻试验、跟膝腱试验差。 NIHSS评分：4分,ABCD2量表,48岁，0分,180/100，1分,单肢，2分,1天，2分,有，1分,总评分，6分,本次入院头颅CT 左基底节腔隙性脑梗塞,血常规,PT、APTT,生化全项,心电图,诊断,1.脑梗死 2.2型糖尿病 3.高血压病级 极高危,治疗,阿托伐他汀20毫克 QD 拜阿司匹林肠溶片100毫克 QD 依达拉奉30毫克 BID 疏血
3、通3支QD 门冬胰岛素皮下注射,病情演变,第二天晨起时患者出现精神差，嗜睡，言语含糊不清，右上肢不能上抬，右手不能持物，右下肢不能屈伸。 查体：神志清，精神差，运动性失语，被动体位，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，心肺（一）。四肢肌张力正常。右侧肢体肌力0级。右侧指鼻试验、跟膝腱试验不能完成。深浅感觉正常存在。病理征未引出。 NIHSS评分：20分,诊断,大面积脑梗塞？,头颅MRI(DWI),头MRA,2年前,治疗,波利维300毫克 ST 丁苯酞100毫升 BID,病情演变,7天后患者精神较前明显好转，可做简单发音，右上肢无力同前，右下肢可平移。 查体：神志清，精神差，言语不利，被动体位，左侧鼻唇沟
4、稍变浅，伸舌右偏，心肺（一）。四肢肌张力正常。右上肢肌力级，右下肢肌力级。右侧指鼻试验、跟膝腱试验不能完成。深浅感觉正常存在。病理征未引出。 目前空腹血糖控制在7.0mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L。 NIHSS评分：*分,2013年缺血性卒专家共识关于丁苯酞的叙述,丁苯酞能够改善卒中后局部循环、缩小梗死面积、减轻脑组织损伤，最终达到最大程度地恢复神经功能的目的，其中可能通过解除微血管痉挛、改善血管内皮及线粒体功能、保护血脑屏障等环节，而起到改善微循环的作用。,小结,丁苯酞是失去溶栓机会病人的最优选项之一。 丁苯酞对大血管斑块、狭窄甚至闭塞，具有协同缩小斑块、畅通血管、改善一级脑循环作用。 丁苯酞具有消除脑水肿，缩小梗塞面积，增加侧枝循环，改善病情预后等作用。 丁苯酞“重构脑循环、保护线粒体”作用机制值得肯定。 卒中指南推荐的特异性治疗中，关于其他改善脑血循环的药物-丁苯酞，值得进一步探讨其临床应用价值。,思考,1.早期急诊介入治疗会不会更好？ 2.接下来二级预防方案？ 3.需不需要进一步DSA检查？,谢谢,